恶性肿瘤的急症诊断及处理.ppt

1、恶性肿瘤的急症诊断及处理,姜 藻,肿瘤急症是指癌瘤患者在疾病发生。发展的过程或治疗中，出现的一切危象或危及生命的合并症。 包括恶性肿瘤引起的，如上腔静脉综合征，脊髓压迫症，恶性体腔积液, 急性呼吸窘迫症等,可作癌症的首次症状出现，或者潜隐发生，往往容易误诊， 可突然导致死亡，故有时比癌症本身更需积极治疗。,一. 急性呼吸窘迫综合症,1.诱发因素 肺部感染 肺癌 肺转移癌 大量胸腔积液 一侧毁损肺 肺部未发现病灶,体内其它部位的恶性肿瘤,.,2.临床表现 不明原因的胸闷,气短. 两侧肺或单侧肺出现罗音,甚至无肺部体征. 血压，脉搏出现异常或不明显 血气分析呈Po2，Pco2一项或二项下降，早期位

2、I型呼吸衰竭的改变，后期呈II型呼吸衰竭的改变。 血纤溶亢进的指标部分或全部阳性。,3治疗： 吸氧，迅速改善缺氧。 皮质激素。 生命体正的监测。 DIC可能者注意输血浆，补充凝血因子。 有效抗生素控制感染。 普通病房治疗后短期内病情加重者宜转ICU病房，呼吸机辅助呼吸。,大量胸腔积液者，尽量抽出积液，有助缓解症状。 适度使用强心剂，利尿剂,4.预后 （1）早期者经积极抢救，可缓解病情。 （2）反复出现者预后不良。 5 .经验 癌症患者出现不明原因的胸闷，为早期症状，应立即查血气分析，判断病情。 否则，发现不及时，抢救无力，易发生突然死亡，,二、上腔静脉综合征,1.概述 上腔静脉综合征具有典型的

3、临床表现，呈急性或亚急性肿瘤危象。 上腔静脉因其解剖位置和生理构造的特点，很容易受到压迫、牵拉和阻塞。上纵隔的原发性或转移性肿瘤、上腔静脉内、外的炎症病变等都可以造成不同程度的SVCS 。 由原发病变和上腔静脉阻塞两种原因造成。,2.诊断,SVCS具有典型的临床症状和体征，再根据X线等影象学检查， 诊断一般不困难 。 侧枝静脉、浅表静脉扩张，面部淤血，结膜水肿，进而可出现各种神经系统症状。 影像学诊断 ：X线胸片，CT ，MRI 肺部病变或肺门淋巴结病变约占50；2050可伴有胸腔积液；上纵隔显示有肿块。 上腔静脉造影：对SVCS的诊断，了解腔静脉有无血栓塞、血栓、受压等都有一定用处。,(4)

4、细胞学或病理学诊断： 痰细胞学检查或浅表淋巴结活检 。 纵隔的经胸腔针吸活检 。 胸腔积液患者抽胸水进行检查。 支气管镜检刷洗及活检；食管镜检；纵隔镜 开胸探查术。 小细胞肺癌 和恶性淋巴瘤：骨髓活检 。,（5）鉴别诊断 肺门淋巴结核。 胸内甲状腺肿。 慢性纵隔炎，,三、 治疗,综合治疗的原则是根据SVCS的病因，合理地、有计划地应用现存治疗手段，不仅要改善SVCS的症状，而且力图治愈原发肿瘤。 以全身和局部治疗相结合，首先采用化疗和（或）放射治疗，使肿瘤缩小，以缓解阻塞症状。,（一）、内 科治 疗,1一般措施 （1）卧床、头抬高、吸氧，减少心输出量和 静脉压力。 （2）限制水钠入量，利尿。补

5、液宜从下肢静脉进行。 （3）大剂量皮质类固醇 。 （4）使用止痛与镇静剂 。 （5）有血栓形成时，可加用溶解纤维蛋白的药物，,2化疗 一般状况改善后根据病人的原用药史,选择较为敏感的药物小剂量给药，结合内科治疗，可使病情逐步改善。 病情定稳定后，可按原发肿瘤选定进一步化疗方案。放疗与化疗联合应用效果较好 .,3放疗,放疗仍是主要的治疗方法。 主要按肿瘤类型的病变程度来决定放射总量。 放疗作为姑息疗法则总量应小。,4手术治疗,只有应用放疗或和化疗未获满意效果之后方考虑。 上腔静脉阻塞部位的移植分流术，难度比较大，并发症（出血）和死亡率较高，故宜审慎从事。,三、脊髓压迫症,脊椎或椎管内占位病变引起

6、脊髓、脊神经根及供应血管的压迫，造成脊髓功能障碍的临床综合征。 恶性肿瘤引起的脊髓压迫病程较短、发展快，是内科急症 。 应当采取有效并有力的急救措施，以便达到逆转已存在的神经损害并保护脊髓功能。,2.诊断与鉴别诊断,疼痛,无力 ,麻木或感觉异常 ; 大小便失禁，提示预后不良 感觉障碍，反射改变,运动障碍,肢体瘫痪。 1）应判断脊髓压迫的性质。 2）判断髓内或髓外受压 ，除外伤、急性感染。有肿瘤病史。 常见原因。肺、乳腺、前列腺癌、多发性骨髓瘤和淋巴瘤是最易发硬膜外转移。,3综合治疗计划,原则上是以病因治疗为主的综合治疗， 合理地肿瘤和脊柱的稳定性以及缓解疼痛。 应用现有治疗方法，力图恢复和保持

7、正常神经功能，控制局部症状。,4、内 科 治 疗,化疗主要用于 儿童肿瘤和成人某些对化疗敏感的肿瘤。 不适于手术或放疗不可能的患者，化疗也可作为开始治疗（新辅助化疗）。 作为手术和放疗后的辅助治疗，或者曾放疗和手术的复发者。,治疗方法的选择要根据病人的临床表现，组织学诊断，病程的发展速度及肿瘤类型来确定 一旦确诊，先给大剂量类固醇激素，以后紧急给予放疗。 多数病人应用放疗+化疗或手术是合理的. 一般地讲，化疗治疗脊髓压迫主要作为辅助治疗。但是，某些对化疗比较敏感的肿瘤有较好效果 .,癌症病人如出现背痛并伴有进行性肌无力，特别是下肢，常标志有脊髓受压可能，应首先提高警惕，进行全面的神经系统检查，

8、骨髓造影等影像学检查，明确诊断。 因为早期诊断和早期开始治疗非常重要。一般诊断后立即应用类固醇激素，进一步治疗包括手术、放疗和或化疗依肿瘤类型而定。 放疗合并类固醇激素治疗对大多数病人来说是标准治疗，以前没有组织学诊断的患者，为了诊断和治疗目的尽可能手术。,四、颅内压增高,1、概述 颅内高压症(ICP)，是一种综合征，多数是因颅内占位病变或脑组织肿胀引的临床表现以头痛、呕吐及视神经乳头水肿为主。 ICP增高严重者出现意识障碍，脑疝综合征及呼吸抑制。 故需要紧急处理。,2、诊断与鉴别诊断,精神状态改变，精神不振、昏睡、嗜睡和神志错乱等 . 进行性加剧的头痛、视力减退， 呕吐或癫痛样发作等ICP增

9、高症状 有肿瘤病史 脉搏变慢、血压升高常与颅内压增高同时存在 。,脉搏变慢、血压升高常与颅内压增高同时存在 。 视乳头水肿对诊断颅内压增高具有特殊重要意义。 压力渐增、静脉扩张和淤血可造成单侧或两侧视神经盘水肿，提示颅内压已经发展到危险水平，,意识减退、血压增高、心率缓慢、脉搏洪大、呼吸慢而深， 提示严重脑疝即将发生，则应立即采取治疗措施。,3、综合治疗计划,原则是首先去除病因 ，尽快地降低ICP。 类固醇激素治疗与颅内病变的放疗和手术治疗及化疗，同时或序贯进行 。 原则上紧急内科治疗基础上，恰当采用放疗、手术或和化疗的综合治疗。,4、内 科 治 疗,（1）一般措施 皮质类固醇是首选药物，以减

10、少肿瘤周围的水肿，改善一般状况与癫痛样发作频率，地塞米松通常开始剂量为15mg日，或更大剂量 20mg/日。 （2）严格限制液体输入量 。 （3）脱水剂 甘露醇，常用20溶液，按125ml次静脉注射或快速滴注1530分钟，根据病情需要可每6、8或 12 小时给药。 （4）可适度应用，非中枢神经抑制药、抗惊厥药 苯妥英钠等。,5化疗,（1）选用脂溶性、小分子药物，以使其能通过血脑屏障。 （2）最有效的化疗药物是BCNU，CCNU，MeCCNU，ACNU，甲基苯肼，VM26，（威猛）等 。,6放射治疗,可首选放疗： 凡颅内压增高是因弥漫性病变； 如果颅内压急剧升高，但脑瘤定位有困难，或患者情况不适

11、合手术，也应考虑作为紧急措施 ； 脑转移瘤，特别是对放疗和化疗敏感的原发瘤，如恶性淋巴瘤、小细胞肺癌患者。,7外科治疗,手术的目的是明确诊断、症状治疗，为放疗和化疗创造必要的条件。 脱水疗法不能迅速改观的患者，一般均需外科紧急减压，； 基本的急症手术，包括脑室穿刺引流；手术分流，开颅减压；切除肿瘤和减压。 孤立性病变，手术切除效果也较好 。,8对经过外科处理或内科治疗的颅内压增高患者、需要进行监护。神志状况、生命体征和瞳孔表现均系最重要的观察项目。继续用类固醇、抗惊厥药和脱水疗法，密切注意颅内压力情况。,五、 心包积液与心包压塞,1、概述 恶性心包积液与心包压塞发展迅速，特别是血性渗出者，往往

12、会危及患者的生命。 晚期恶性肿瘤合并转移到心包和心脏的为 0l27，； 肺癌（尤其腺癌）是最常见的原发肿瘤占364，心外膜受累为转移病变的755。 恶性肿瘤的心包积液是常见的急症之一。,2、诊断鉴别诊断,气急、端坐呼吸、咳嗽、胸痛、肺充血、肝大和下肢浮肿，急剧增加发生心包界增大，心音有减弱，并出现奇脉和颈静脉怒张； X线检查可发现烧瓶状心脏（积液250ml人所以； 有恶性肿瘤 病史 超声心脏检查有心包积液，穿刺术查见癌细胞，明确诊断。,3、综合治疗计划,原则：病因治疗为主，解除心包压塞，同时积极对症治疗与支持疗法。 治疗原发肿瘤。 心包穿刺抽液 心包内注入药物 液体增长迅速，也可考虑心包引流术。,4、内 科 治 疗,1一般措施 对症与支持疗法，绝对卧床，胸痛时给予镇静剂或止痛剂， 适当使用糖皮质激素与利尿剂，控制感染。 2、心包穿刺抽液 症