危及生命室性心律失常与心脏猝死

危及生命室性心律失常与心脏猝死的防治策略,株洲市中医院刘小林,我国人群心脏猝死(SCD)发生率不清楚，但猝死时有耳闻。美国SCD年发生约50万，在儿童、青年中发生率每年1.38.5/10万1。SCD的常见病因为冠心病，在180例SCD的心脏病检中冠心病占65%1。158例运动员猝死的病检，肥厚型心肌病占36%、冠心病占13%、尸检阴性者仅占3%2。可见SCD基本有病因可查，原发性心室颤动(VF)仅占8%。157例SCD有动态心电图2护显示死于室性心动过速（VT）/VF占62%，死于多形性VT或尖端扭转性VT（TdP）占13%3。,SCD防治策略中重点在冠心病的防治和危及生命室性心律失常的治疗,1 急性心肌梗死室性心律失常防治,T段抬高心肌梗死(简称心梗)VT/VF发生率10%，且85%发生于48 h内。非ST段抬高急性冠状动脉（简称冠脉）综合征VT/VF发生率2%。,心梗急性期产生室性心律失常机制,心梗损伤裂隙连接，影响心肌传导，构成折返基质，心肌缺血使内膜外膜下心肌缓慢整流性外向钾电流（Iks）下调，有似LQT1的电生理变化4，不耐受高交感活性刺激，高交感活性将诱发多形性VT。急性心梗中高交感活性还能诱导细胞外钾转移(进入细胞内)，造成细胞外低钾，抑制快速整流性外向钾电流（Ikr）活性，使中层心肌动作电位时程延长，复极离散加大，也是室性心律失常的易感因素,2 心梗后的室性心律失常防治,心梗数周数月后胶原沉着，疤痕形成，形成室性心律失常慢性基质，出现持续性VT(SVT)和非持续性VT(NSVT)。已有多起临床试验证明(CAMIAT、GESICA、MUSTT、MADIT)心梗后NSVT 1220个月随访SCD发生率 10%14 % ，如伴左室功能不全2年死亡率30%，因此发生于心梗后NSVT是非良性的,心梗后心律失常治疗策略：,它除心梗的基础药物治疗外应评估SCD危险分层射血分数(EF)<0.40、电生理检查(EPS)能诱发SVT或VF，应置入ICD，EPS即使不能诱发VT/VF，但心室晚电位和微伏级T波电交替阳性者也可置入ICD5。NSVT发生于非心梗者或心脏无结构异常者，不要求作常规治疗。心梗后或非缺血病因VT/VF的一级预防:EF0.30，NYHA心功能级，指南共识安置ICD为类推荐，A级证据6；EF 0.310.40，则根据不同病因，依NYHA心功能分级、室性心律失常病史和有创性电生理结果而定，NYHA 级心梗者安置ICD为a类推荐，B级证据，非缺血性者安置ICD为b类推荐，B级证据，NYHA 级者ICD用于一级预防，是否能获益，尚无资料1。,3 心力衰竭室性心律失常防治,心力衰竭(简称心衰)患者不论病因,SCD危险增加5倍，SCD是心衰常见的死亡形式 30%50%)，因此减少心衰患者致命性心律失常是降低心衰死亡的有效措施。,心力衰竭室性心律失常防治,SCD主要为VT/VF，但心衰者也有死于严重心动过缓和电机械分离，因此在治疗上有赖于最佳的抗心衰药物治疗，还需有心脏再同步化治疗(CRT)的辅助。单纯CRT不降低SCD的死亡率。心衰患者置入ICD的标准按缺血性和非缺血性心脏病SCD的一级或二级预防的指南，胺碘酮应用仅为b类推荐，C级证据，SCD-HeFT试验显示心衰患者NYHA心功能级，EF0.35，按经验应用胺碘酮未见生存率的改善，但有血液动力学障碍的VT或室上性心动过速，为了增加电转复的成功率或减少复发，推荐应用胺碘酮(类推荐、B级证据)。,4 遗传性室性心律失常防治,它们包括长QT综合征(LQTS)、短QT综合征(SQTS)、Brugada综合征(BrS)和儿茶酚胺依赖性多形性VT(CPVT)等，常引起危及生命的室性心律失常。,遗传性室性心律失常防治,LQT1为Iks异常，高交感活性诱发TdP发作，因此受体阻滞剂防治最有效，如受体阻滞剂不能减少晕厥发作，可加用左心交感神经切除，如切除后QT间期仍>500 ms，晕厥风险仍存在，仍有晕厥发作者，应接受ICD治疗。LQT2基本按LQT1的模式治疗。LQT3抗交感活性就不那么有效，受体阻滞剂减慢心率，反使QT间期延长，也许增加睡眠中晕厥发作的风险，LQT3为SCN5A基因突变，增加钠内流，延长QT间期，因此美西律、氟卡尼能缩短QT间期，减少TdP发作,遗传性室性心律失常防治,CPVT为心脏Ryanodine受体(RYR2)基因突变所致多形性VT，也有少数为CASQ2基因突变(Calsequestrin-2集钙蛋白-2)所致，异丙肾上腺素静脉滴注、体力活动、精神刺激能诱发CPVT，受体阻滞剂可减少发作，常需与ICD联合，胺碘酮不一定有效。,遗传性室性心律失常防治,rS是男性晚间猝死的一个重要原因，药物治疗尚无指南依据，奎尼丁提示能减少VF发作，也能减轻ST段抬高，似阻滞短暂外向钾电流所致，但不能纠正Brugada的基本电生理异常，因此SCD防治仍需置入ICD。但也是SQTS者QT间期<300 ms， HERG基因突变，Ikr电流加强，造成非均质复极，而产生VT/VF或SCD。突变的Ikr通道失去对Ikr阻滞剂的敏感性，因此Ikr阻滞剂无治疗作用，a类药物尚能延长QT间期，可能还有一定的治疗作用，但SCD防治仍需ICD。,5 电风暴,不论病因，频发VT/VF，24 h内发作3次以上就界定为电风暴（Heart Rhythm，2007，4：1 395）。它可发生于ICD置入者，也可发生于未置入者需体外电击中止。电风暴成因有二个基本条件，一为发生心律失常基质，如心梗、通道疾病；二为交感活性升高。,电风暴,其实电风暴的机制很复杂，心梗无论是急性或陈旧性，都有发生折返激动基质，但不一定发生风暴，但在心梗基础上EF值降低(<0.35)，则交感神经被激活，高交感活性促使心肌的除极电流、复极电流产生非均质性改变，由此VT/VF频发，构成风暴，因此电风暴的成因，不论基础疾病，基本都有高交感活性参与。,电风暴治疗规范：,因此控制电风暴都应使用受体阻滞剂。另外低血钾也是风暴成因的附加因素，电风暴中一定要检查电解质，并加以纠正。有抗心律失常药物促心律失常作用，使VT/VF难以中止。因此电风暴治疗规范：搞清心律失常基质，尽可能纠正病因；有无电解质紊乱，纠正低钾、低镁；使用受体阻滞剂(排除禁忌证)，抑制高交感活性；使用胺碘酮抗心律失常(排除LQT、低血钾)。,6 用于室性心律失常治疗的药物,受体阻滞剂：索他洛尔：胺碘酮：他汀类药物：血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂。,室性心律失常治疗的药物,受体阻滞剂：缺血性心脏病、慢性心衰、LQT1、尤其电风暴都需常规使用受体阻滞剂，减少VT/VF的复发，降低SCD；索他洛尔：在ESVEM试验中比较了7种常用的抗心律失常药物，仅索他洛尔能降低心梗患者VT/VF发生率，但索他洛尔延长QT间期，有较高的促心律失常作用，因此并不能提高生存率，很少用作远期防治药物。,室性心律失常治疗的药物,胺碘酮：几无促心律失常作用，负性肌力作用也最小，因此在VT/VF的远期防治上，常选胺碘酮，与安慰剂对比(AMIAT、EMIAT)胺碘酮能降低心梗心功能不全(EF<0.40)者心律失常死亡率，因此在VT/VF、SCD的二级预防中不接受ICD者可用胺碘酮防治，但对总体死亡率不一定优于安慰剂(SCD-HeFT)；他汀类药物：MADIT-亚组分析安置ICD者接受他汀类药物治疗，VT/VF发生率降低，最近也发现ICD者接受强化阿伐他汀治疗(80 mg)，12个月随访，VT/VF复发危险性降低40%9，其获益来自降低冠脉事件、降低炎症,还是抗心律失常特性尚不清楚，在ICD指南中未推荐常规使用他汀类药物预防VT/VF,室性心律失常治疗的药物,血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂虽不是VT/VF的基本用药，但共识它们能改善心肌重构，有利于心梗、心肌肥厚、心衰的基础疾病治疗，从而有益于VT/VF的防治。,7 小结,危及生命的室性心律失常是构成SCD的主要原因，在防治策略上要根据产生心律失常的病因，采取不同的措施，其中以缺血性最常见，因此改善心肌供血极为重要。无论缺血和非缺血高交感活性是危及生命室性心律失常的重要激发因素，因此在防治上受体阻滞剂为首选用药，其次才是胺碘酮。从远期防治效果看，药物治疗不及ICD，因此SCD高危者一级或二级预防首选ICD或ICD配合药物治疗。但心律失常从整体看，应采取综合措施，治疗基础疾病。,谢谢,