危及生命室性心律失常与心脏猝死

危及生命室性心律失常与心脏猝死的防治策略,株洲市中医院刘小林,我国人群心脏猝死(SCD)发生率不清楚，但猝死时有耳闻。美国SCD年发生约50万，在儿童、青年中发生率每年1.38.5/10万1。SCD的常见病因为冠心病，在180例SCD的心脏病检中冠心病占65%1。158例运动员猝死的病检，肥厚型心肌病占36%、冠心病占13%、尸检阴性者仅占3%2。可见SCD基本有病因可查，原发性心室颤动(VF)仅占8%。157例SCD有动态心电图2护显示死于室性心动过速（VT）/VF占62%，死于多形性VT或尖端扭转性VT（TdP）占13%3。,SCD防治策略中重点在冠心病的防治和危及生命室性心律失常的治疗,1 急性心肌梗死室性心律失常防治,T段抬高心肌梗死(简称心梗)VT/VF发生率10%，且85%发生于48 h内。非ST段抬高急性冠状动脉（简称冠脉）综合征VT/VF发生率2%。,心梗急性期产生室性心律失常机制,心梗损伤裂隙连接，影响心肌传导，构成折返基质，心肌缺血使内膜外膜下心肌缓慢整流性外向钾电流（Iks）下调，有似LQT1的电生理变化4，不耐受高交感活性刺激，高交感活性将诱发多形性VT。急性心梗中高交感活性还能诱导细胞外钾转移(进入细胞内)，造成细胞外低钾，抑制快速整流性外向钾电流（Ikr）活性，使中层心肌动作电位时程延长，复极离散加大，也是室性心律失常的易感因素,2 心梗后的室性心律失常防治,心梗数周数月后胶原沉着，疤痕形成，形成室性心律失常慢性基质，出现持续性VT(SVT)和非持续性VT(NSVT)。已有多起临床试验证明(CAMIAT、GESICA、MUSTT、MADIT)心梗后NSVT 1220个月随访SCD发生率 10%14 % ，如伴左室功能不全2年死亡率30%，因此发生于心梗后NSVT是非良性的,心梗后心律失常治疗策略：,它除心梗的基础药物治疗外应评估SCD危险分层射血分数(EF)500 ms，晕厥风险仍存在，仍有晕厥发作者，应接受ICD治疗。LQT2基本按LQT1的模式治疗。LQT3抗交感活性就不那么有效，受体阻滞剂减慢心率，反使QT间期延长，也许增加睡眠中晕厥发作的风险，LQT3为SCN5A基因突变，增加钠内流，延长QT间期，因此美西律、氟卡尼能缩短QT间期，减少TdP发作,遗传性室性心律失常防治,CPVT为心脏Ryanodine受体(RYR2)基因突变所致多形性VT，也有少数为CASQ2基因突变(Calsequestrin-2集钙蛋白-2)所致，异丙肾上腺素静脉滴注、体力活动、精神刺激能诱发CPVT，受体阻滞剂可减少发作，常需与ICD联合，胺碘酮不一定有效。,遗传性室性心律失常防治,rS是男性晚间猝死的一个重要原因，药物治疗尚无指南依据，奎尼丁提示能减少VF发作，也能减轻ST段抬高，似阻滞短暂外向钾电流所致，但不能纠正Brugada的基本电生理异常，因此SCD防治仍需置入ICD。但也是SQTS者QT间期300 ms， HERG基因突变，Ikr电流加强，造成非均质复极，而产生VT/VF或SCD。突变的Ikr通道失去对Ikr阻滞剂的敏感性，因此Ikr阻滞剂无治疗作用，a类药物尚能延长QT间期，可能还有一定的治疗作用，但SCD防治仍需ICD。,5 电风暴,不论病因，频发VT/VF，24 h内发作3次以上就界定为电风暴（Heart Rhythm，2007，4：1 395）。它可发生于ICD置入者，也可发生于未置入者需体外电击中止。电风暴成因有二个基本条件，一为发生心律失常基质，如心梗、通道疾病；二为交感活性升高。,电风暴,其实电风暴的机制很复杂，心梗无论是急性或陈旧性，都有发生折返激动基质，但不一定发生风暴，但在心梗基础上EF值降低(0.35)，则交感神经被激活，高交感活性促使心肌的除极电流、复极电流产生非均质性改变，由此VT/VF频发，构成风暴，因此电风暴的成因，不论基础疾病，基本都有高交感活性参与。,电风暴治疗规范：,因此控制电风暴都应使用受体阻滞剂。另外低血钾也是风暴成因的附加因素，电风暴中一定要检查电解质，并加以纠正。有抗心律失常药物促心律失常作用，使VT/VF难以中止。因此电风暴治疗规范：搞清心律失常基质，尽可能纠正病因；有无电解质紊乱，纠正低钾、低镁；使用受体阻滞剂(排除禁忌证)，抑制高交感活性；使用胺碘酮抗心律失常(排除LQT、低血钾)。,6 用于室性心律失常治疗的药物,受体阻滞剂：索他洛尔：胺碘酮：他汀类药物：血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂。,室性心律失常治疗的药物,受体阻滞剂：缺血性心脏病、慢性心衰、LQT1、尤其电风暴都需常规使用受体阻滞剂，减少VT/VF的复发，降低SCD；索他洛尔：在ESVEM试验中比较了7种常用的抗心律失常药物，仅索他洛尔能降低心梗患者VT/VF发生率，但索他洛尔延长QT间期，有较高的促心律失常作用，因此并不能提高生存率，很少用作远期防治药物。,室性心律失常治疗的药物,胺碘酮：几无促心律失常作用，负性肌力作用也最小，因此在VT/VF的远期防治上，常选胺碘酮，与安慰剂对比(AMIAT、EMIAT)胺碘酮能降低心梗心功能不全(EF0.40)者心律失常死亡率，因此在VT/VF、SCD的二级预防中不接受ICD者可用胺碘酮防治，但对总体死亡率不一定优于安慰剂(SCD-HeFT)；他汀类药物：MADIT-亚组分析安置ICD者接受他汀类药物治疗，VT/VF发生率降低，最近也发现ICD者接受强化阿伐他汀治疗(80 mg)，12个月随访，VT/VF复发危险性降低40%9，其获益来自降低冠脉事件、降低炎症,还是抗心律失常特性尚不清楚，在ICD指南中未推荐常规使用他汀类药物预防VT/VF,室性心律失常治疗的药物,血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂虽不是VT/VF的基本用药，但共识它们能改善心肌重构，有利于心梗、心肌肥厚、心衰的基础疾病治疗，从而有益于VT/VF的防治。,7 小结,危及生命的室性心律失常是构成SCD的主要原因，在防治策略上要根据产生心律失常的病因，采取不同的措施，其中以缺血性最常见，因此改善心肌供血极为重要。无论缺