拇外翻

有关拇外翻两个知识点的介绍,2011年09月,主要内容,一、X线表现与测量二、Chevron-Gerbert手术三、病例分析,文献报道拇外翻发病率从2%50%不等；美国国家卫生中心（1990年）统计，拇外翻的发生率为5.1%；男女发生比率为1:915。 病因：穿鞋、遗传、足结构异常、其他（如创伤、全身性其他疾病、医源性）。,一、X线表现与测量,足的X线测量对于进一步了解拇外翻的病理及设计手术方案非常重要。手术前需常规拍摄双足负重位正位片，非负重位正侧位片。,正位观察和主要角度测量,观察：第1跖骨头颈部的宽度，以判断此处是否适合截骨及截骨后移位的量；第1 跖趾关节间隙；跖骨头有无囊性变；有无骨赘；骨质疏松程度。,拇外翻角（hallux abductus angle,HAA）第1跖骨中轴线与拇趾近节趾骨中轴线的夹角。正常为15°20°。,第1、2跖骨间（intermetatarsal angle,IMA）第1、2跖骨中轴线的夹角。正常为9°。比较负重位和非负重位时，此角度会有变化。,近端关节面固有角（proximal articular set angle,PASA或distal metatarsal articular angle,DMAA）第1跖骨远端关节面内、外两点引一连线，跖骨中轴线与上线有一交点，经此交点做关节面连线的垂线，该垂线与跖骨中轴线的夹角。正常人一般<7.5°，约3°8°。,远端关节面固有角（distal articular set angle,DASA）通过近端趾骨轴线与趾骨近端关节面连线交点引关节面连线的垂线，该垂线与近端趾骨轴线的夹角。正常人一般<7.5°，约1°7°。,跖、趾关节面相对关系：根据第1跖骨远端关节面连线和近节趾骨近端关节面连线的相对关系，分为三种情况，即两连线平行，为关节适合；两连线不平行，交点位于关节外，为关节不适合；两连线不平行，交点位于关节内，为关节半脱位。,侧位片的观察和主要角度测量,观察：跖骨头形态，有无抬高或降低；跖楔关节间隙。 第1跖骨倾斜角：第1跖骨中轴线与水平线的夹角。正常约为15°。,二、Chevron-Gerbert手术,Chevron截骨术式是由Austin医生在1981年首先报道，故又被称为Austin手术。手术方法：在第1跖骨头内侧作一水平位“V”形截骨，“V”行开口向近端，距跖骨头关节面约1cm，开口角度为60°，截骨后将远端跖骨头向外侧推移35mm,切除近侧多余骨质，可使用克氏针或螺钉固定截骨面。常常需要同时作内侧骨赘切除和拇收肌腱止点处切断等软组织松解术。,A 在跖骨头内侧水平向外作开口60°“V”形截骨B 将远端跖骨头向外侧推移35mmC 切除近侧多余骨质D 克氏针固定截骨面,Chevron截骨术适用于60岁以下、 IMA15°的患者，更多使用跖骨近端截骨。在选择该术式时，应测量跖骨头的宽度，一般认为，每向外移位1mm，可矫正1°的IMA，所以跖骨头过窄的患者，不宜选择此术式。和单纯行Chevron截骨术相比较， Chevron截骨结合外侧软组织松解术有更好的手术效果。,为了加强Chevron截骨手术矫正畸形的能力，人们对此术式进行了改良。其中包括Chevron-Gerbert手术。 方法：在截骨面的近端再做一个基底在内侧的楔形截骨，在跖骨头外移的同时向内侧倾斜跖骨关节面，以便纠正更大的PASA。该术式适用于PASA>15°20°的患者。,Chevron-Gerbert手术,该手术的并发症：1、跖趾关节外侧软组织松解不够，截骨外移不足；2、“V”形开口过大，则截骨面不稳定，开口过小，则截骨外移困难；3、截骨线太靠近关节面，造成远端骨折进入关节面；4、跖骨头外移时发生外旋，加大了PASA；5、截骨面不稳定；6、内侧关节囊缝合过紧，容易造成拇内翻和关节僵硬；7、对跖骨头血运影响，发生缺血性坏死。,优点：1、截骨在松质骨内完成，愈合较快；2、截骨面相对较稳定；3、可同时纠正三维畸形；4、跖骨缩短小。 缺点：1、没有真正纠正IMA，只是缩小了1、2跖骨头之间的距离，纠正畸形的能力有限；2、不适合严重骨质疏松患者，难以保证截骨面的稳定；3、可能引起跖骨头缺血坏死；4、需要一定的手术经验和设备。,三、病例分析,患者张某，女，64岁，双足拇趾疼痛、外翻畸形30余年。,双足拇趾外翻畸形，第2趾锤状畸形，第1跖骨头内侧皮肤红,可见胼胝体形成,趾端血运、感觉正常。,左 右IMA 17.5° 15.5°HAA 47.5° 42.5°PASA 15° 15°,手术方式： Chevron-Gerbert手术+外侧软组织松解术+骨赘切除术。,左右IMA 10°15°HAA15°27.5°PASA 7.5°5°,术后×线表现,附：美国足踝外科协会第1跖趾关节评分标准,谢谢！,