病历质量评价

病历质量评价Tag内容描述：<p>1、峨山县中医医院病历质量考核办法峨山县中医医院病历质量考核办法 为了切实贯彻医疗机构病历管理规定，提高病历书写 质量，防范医疗纠纷，特制定本考核办法。 一、考核范围：门诊病历、住院病历的终末质量考核及环 节质量考核。 二、考核办法： 2.1 考核机构与组织 全院住院病历的终末质量考核工作由医务科负责，相关 分数计入科室月医疗质量考核分数。 科室住院病历的环节质量评价工作由科室医疗质量控 制小组及医务科负责，医务科每月考核科室质控工作开展情 况。每份病历归档前由科室质控小组进行自评，相关结果填 入住院病历书写质量评。</p><p>2、住院病历质量评价标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分一、病案首页10准确填写首页各项，不能空项首页医疗信息未填写乙级传染病漏报乙级缺科主任或副主任医师以上人员签名3缺主治医师签名2缺住院医师签名2门（急）诊诊断未填写1门（急）诊诊断有缺陷0.5入院诊断未填写2入院诊断填写有缺陷0.5出院诊断未填写2出院诊断填写有缺陷（每项）0.5出院情况栏未填写或填写缺陷0.5/项院内感染栏未填写2手术操作名称栏未填写2手术操作名称填写有缺陷0.5/项有病理报告，病理诊断未填写1病理诊断填写有缺陷0.5药物过敏栏空白或填写错误2除单列项目。</p><p>3、关于执行病历质量评价标准（2013年第一版）的通知专家顾问委员会、大内科、大外科及各临床科室：根据卫生行政部门对病历书写的要求，结合我院实际情况，决定从2013年1月1日开始，在终末和环节病历质量控制中执行病历质量评价标准（2013年第一版），同时按照医院办公会议精神，执行病历书写奖罚实施细则试行办法，请各临床科室及相关评判专家认真执行。同时要求在今后的病历终末和环节质量控制评价中，同时提供评阅病历的最终分值。病历质量评判标准将根据我院信息化的进程，结合实际情况进行修订。特此通知医务科质管办质控科2012年12月30。</p><p>4、住院病历质量评分标准项目分值基本要求扣分标准扣分分值病案首页10分1、基本项目填写完整准确。2、门（急）诊诊断、出院诊断、医院感染名称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照。3、出院诊断确切、依据充分，主次排列有序。4、按照国际疾病分类标准进行正确分类。5、入院时情况、出院情况按要求填写。6、药物过敏、血型，HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、输血反应、输血品种逐项认真填写。7、麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写。8、诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限、按实。</p><p>5、病历全程质量监控评价与反馈制度病案质量是医疗质量监控的重要内容，是医院质量管理评价、创建等级医院的关键环节，为了提高医院病历书写质量和病案管理水平，为医院创建等级医院奠定坚实的基础。重视病案环节质量监控，严把病案终末质量控制关，实现病案全程质量监控，是全面提高病案质量的关键所在。为此，我院特制定病案质量管理的四级监控体系和评价反馈制度如下：一、 四级监控体系（一）一级监控：各临床科室成立由科主任、各医疗组组长、护士长、质控医师、质控护士组成的科室质控小组。职责：负责对本科运行病历和出院病历的全面。</p><p>6、2011年第一季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于4月6日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下：1、 存在的主要问题1、住院病历及病程记录未及时完成，四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。2、护理记录未及时完成和未签名现象。3、医嘱有漏处理、漏签名现象。4、治疗方案改变无病程记录。5、化验单粘贴不整齐。6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未填写完整。二、整改意见1、加强中医理论学习，提高辩证施治的能力。2、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的。</p><p>7、病历质量点评,医务科质控办 2014年6月,运行病历定期质控汇总,运行病历定期质控点评 骨科 70216李林鱼：入院4天无首次病程记录 70207赵旺兴：入院4天无入院记录、无首次病程记录 69893许润先：月经史与婚育史未分开书写，缺术前讨论 70146杜 瑞： 入院7天无入院记录、首次病程记录 70041刘俏峰：入院记录中医师未签名 70219陈方彦：入院4天无入院记录、无首次病程记录,普外科 70257霍喜平：入院2天无入院记录 70203段亮林：入院4天无入院记录及病程记录 69834张旭林：临时医嘱有涂改 70119许德昌：入院7天无首次病程记录,五官科 70174于文。</p><p>8、浙 江 省 中 医 住 院 病 历 质 量 检 查 评 分 标 表（2010版）科室： 主诊医师： 经治医师： 患者姓名： 住院号： 得分：项目分值内容扣分理由病历首页21）各项目填写完整、正确、规范。有一处不符要求扣0.5分。过敏史不准确扣1分。入 院 记 录一般项目1姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、发病季节、入院时间、记录时间、病史陈述者等准确、规范。姓名、年龄、性别、入院时间、发病节气中有一项不准确、不规范或缺，扣1分；其它项目扣0.5分/项。主 诉2简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断，原则上不能用诊断名称，病。</p><p>9、外科住院病例书写要点,昆明市延安医院 洪文龙,一.明确病例书写的重要性,病历是诊疗工作中形成的文字、图表、影像等资料的总和。住院病历是医务人员对通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断和鉴别诊断、治疗和护理等全部医疗活动收集的资料进行分析归纳、整理形成的临床工作的全面记录。 病历的质量是医院（科室/医疗组/医生）医疗技术水平的直接反映，不仅是重要的医疗文书，具有法律效力，而且是医学、教学、科研的重要依据。,一.明确病例书写的重要性,内容真实，书写及时 格式规范，项目完整 表达准确，用词恰当 字迹工整，签名清晰 。</p><p>10、亳州市人民医院归档病历评分标准 项 目 检 查 内 容 分值 扣 分 标 准 首页眉栏 1、 首页有项必填，楣栏没按规定填写 2、 缺各级医师签名或代签名 3、 缺传染病上报标记 4、 首页医疗信息未填写 4分 每空扣0.2分 缺。</p>