病历质量考核办法

峨山县中医医院病历质量考核办法峨山县中医医院病历质量考核办法 为了切实贯彻医疗机构病历管理规定，提高病历书写 质量，防范医疗纠纷，特制定本考核办法。 一、考核范围：门诊病历、住院病历的终末质量考核及环 节质量考核。 二、考核办法： 2.1 考核机构与组织 全院住院病历的终末质量考核工作由医务科负责，相关 分数计入科室月医疗质量考核分数。 科室住院病历的环节质量评价工作由科室医疗质量控 制小组及医务科负责，医务科每月考核科室质控工作开展情 况。每份病历归档前由科室质控小组进行自评，相关结果填 入住院病历书写质量评价表，随病历一并归档。 2.2 终末质量评价： 2.2.1 住院病历质量按百分制进行评价。 2.2.2 首先用单项否决法进行筛选：如存在一项判定为 “乙级”的单项缺陷，该病历为乙级病案，不再进行病历质量 评价。存在三项判定为“乙级”的单项缺陷，为丙级病案。 2.2.3 对筛选合格住院病历按照评分标准进行质量评分。 2.2.4 对每一书写项目内的单项扣分采取累加的计分法， 最高不超过本项目的标准分值。如：病案首页项目，标准分 值 5 分，该项目内扣分累计最高可达 5 分。 2.2.5 总分 100 分，等级划分：90 分为甲级病案；76 分90 分为乙级病案；75 分为丙级病案 2.3 环节质量评价：用于住院病历的环节质量评价时，除 去“病案首页”（5 分）和“出院记录”（5 分）两项，评价后换算 成 100 分再评病历等级，等级标准同终末病历。 2.4 存在以下缺陷之一的病历质量为乙级病案： 1、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误 2、入院记录未在 24 小时内完成或非执业医师书写 3、缺首程或未在入院 8 小时内完成 4、无上级医师首次查房记录或未在 48 小时内完成 5、针灸治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录 6、缺病重（病危）患者护理记录 7、病情较重或手术难度较大无术前讨论或手术者未参 加讨论 8、无手术记录或未在术后 24 小时内完成或无手术者签 字 9、无麻醉记录 10、缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规定 时间内完成。 11、缺患方签名的知情同意书 12、首页主要信息未填写 13、缺手术安全核查记录 14、缺手术清点记录 2.5 存在以下重大缺陷的病历质量属丙级病案： 1、缺病程记录、辅助检查任一整项造成病历不完整。 2、存在三项判定为“乙级”的单项缺陷 三、住院病历管理要求 3.1 住院处 病人办理入院手续时，住院处工作人员要按照云南省 病历书写基本规范规定完整准确填写患者基本信息：姓名、 性别、出生日期、年龄、婚姻状况、出生地、身份证号码（必填） 、联系电话、入院日期、入院科别。 3.2 医师主要职责 在规定时限内客观、真实、准确、及时、完整、规范的完 成病历。 四、奖惩办法 4.1、住院病历： 按云南省病历书写基本规范要求书写，完善各项填写 内容，住院病历在病人出院前必须经各科室质控小组人员质 控、整理，在病人出院后 7 天内准时归档（周六、日不顺延）， 住院死亡病历在病人死亡后 7 天内归档（应完成死亡病例讨 论并填写有关死亡资料）。若住院病历不按上述要求书写，病 案质量存在下列问题，对其责任人或科室实施如下处理: （一）住院病历在病人出院后 7 天内未归档，住院死亡病 历在病人死亡后 7 天内未归档，造成不良后果的或 1 月以上 仍未上交的病历每份给予责任医师罚款 50 元，每月结算 1 次。3 天内归档的甲级病历，每份奖励科室 1 元。借阅病历的 管理考核按以上办法管理。 （二）凡遗失住院病历或急诊留观病历、故意撕毁或隐藏 病历者，给予责任人每份罚款 500 元，除责令其科室和责任 人重写、整理及恢复该病历外，因此而造成医院的经济损失， 由责任人负责。 （三）对于一个考核周期内连续 2 次出现病历复制重大 错误（比如“左右”、 “男女”、 “病历中的病人病情变化”等），给予 医生 200 元罚款，科室主任扣 50 元。当事医师手写完整病历， 直至考核合格。 （四）住院病历的病案首页一旦经科主任签字并交到病 案室，该病历则被认定为通过科室质控。 （五）已通过科室质控的住院病历被院级病案质控小组 检查确定为丙级病案：（1）每份给予直接责任人 500 元罚款 处理，其责任人必须 48 小时内重写该病历，以达到甲级病案 为准；（2）对出现丙级病案科室的质控负责人员（科主任、护 士长、质控小组成员）每份每人罚款 50 元；（3）丙级病案直接 责任人手写 5 份完整病历，经考核合格后方可。 （4）科室一年 内出现 2 份丙级病历，在年终取消其“先进个人”评选资格。 （六）已经通过科室质控的病历被院级病案质控小组检 查确定为乙级病案：（1）每份给予责任人罚款 200 元处理，其 责任人必须在 48 小时内重写该病历，以达到甲级病案为准。 （2）考核周期内，科室累计出现乙级病案 2 份，取消科室当月 病历奖励资格。直接责任人手写 5 份完整病历，经考核合格 后方可。 （七）返修的病历 48 小时内未整理好并上交，将对责任 人处以 50 元/份罚款。 （八）运行病历中出现一份乙级病历扣当事医生 100 元。 出现一份丙级病历，扣当事医生 300 元。 （九）住院处的首页录入、病人登记出现重大错误造成不 良后果的，每出现一次扣住院处当事人 50 元。 4.2 门（急）诊病历 所有门（急）诊病人，都要严格书写门诊病历， “医保病历 本”只作医保病人的处方本使用，仍需购买门诊病历。门（急） 诊病历按云南省病历书写规范要求书写，完善各项填写内 容。门（急）诊病历质量存在下列问题，对其责任人或科室实 施如下处理： 对就诊患者不书写门（急）病历者每份罚款 100 元； 不合格门（急）病历(缺主诉、现病史、体检、诊断和处 理任何一项者)每份罚款 50 元； 当班医师不书写急诊留观病人的观察、抢救记录者 罚款 50 元； 出现下列情况之一，给予责任人或科室罚款 50 元处 理： 1、主要症状（或体征）、时间缺项者；（按项处理） 2、现病史重点不突出，不能反应疾病的主要症状； 3、漏填写疾病有关既往史等； 4、体检遗漏重要阳性体征或遗漏主要阴性体征； 5、三次门诊不能确诊者，未请上级医师诊治； 6、应有而无的会诊、抢救、特殊检查、特殊治疗、手术及 操作、转科或转院记录（按项处理）； 7、应有而无的特殊检查与治疗、门诊手术知情同意书； 8、无治疗意见； 9、缺抢救经过记录、死亡日期及时间、死亡诊断；（按项 处理） 10、传染病漏报； 11、缺经治医师签名； 出现下列情况之一，给予责任人或科室罚款 20 元处 理： 1、主诉描述有缺陷者； 2、未记录使用的药品名称（全名）、剂型、剂量、数量、