病历质量评价标准2013年第一.doc

关于执行病历质量评价标准（2013年第一版）的通知专家顾问委员会、大内科、大外科及各临床科室：根据卫生行政部门对病历书写的要求，结合我院实际情况，决定从2013年1月1日开始，在终末和环节病历质量控制中执行病历质量评价标准（2013年第一版），同时按照医院办公会议精神，执行病历书写奖罚实施细则试行办法，请各临床科室及相关评判专家认真执行。同时要求在今后的病历终末和环节质量控制评价中，同时提供评阅病历的最终分值。病历质量评判标准将根据我院信息化的进程，结合实际情况进行修订。特此通知 医务科 质管办 质控科 2012年12月30日病历质量评价标准（2013年第一版）一、使用说明（一）本标准适用于我院的终末病历和环节病历质量评价。（二）终末病历评价总分100分。 表1 病历分级标准级别分值病历评级90甲80897079乙6169丙60科室甲级病历要求90，不能出现丙级病历。（三）环节病历总分100分，评分与等级划分等同终末病历。（四）直接按照轻、中、重的缺陷分值扣分，该病历的实际得分为100分减去扣除分数。即累计扣分在大于40分后，就是级病历。（五）每一处书写项目达到缺陷规定的，扣分采取累加的计分办法。（六）对病历中严重不符合规范，而本细则未能涉及的，可说明理由直接参照卫生部病历书写规范和2012年湖南省病历质量控制补充规定，按照轻、中、重的缺陷分值扣分。参考扣分权重为轻缺1分，中缺10分，重缺40分。（七）病历书写的处罚见相关病历（病案）质量管理和奖惩制度。二、评分标准缺陷分度分值（每项）轻1中10重40病历（病案）缺陷的分度标准：1、重度后果者是指：直接导致患者重要组织器官损伤；器官功能障碍；甚至直接导致患者残废、死亡的。2、中度后果者是指：影响及时诊断或治疗；延长疗程者；导致患者器官功能的可愈性损伤，增加患者痛苦的不良后果；遗漏、缺失重要医疗活动记录，存在潜在的医疗安全或医疗纠纷隐患者。3、轻度后果者是指：但不影响疗效和预后；虽增加患者轻微痛苦，但不遗留不良后果者。病历（病案）缺陷的责任人：为病历检查时当时所在科室的主管医师。即：环节检查为病历在架科室的临床主管医师；出院病历为出院所在科室的主管医师；对于病历问题的认定为检查当时谁主管谁负责，不倒置追究，但是未能解决的问题，可以继续予以顺延追究。病程记录的描述和分析是对病情的客观记录，是对于医疗处理主观分析，为临床诊断和治疗提供的有力依据，不单单是对病人的医疗安全的保证，更加是对自身医疗行为的一种安全保障；在病程记录中如果缺乏详尽的描述和分析，检查者可以根据相关规定作出缺陷判定。三、分度判定标准：（一）重度缺陷1、病史、体格检查、病程记录错误或遗漏重要记述，直接导致误诊或误治；或延误抢救造成重度后果者。2、主管医师对住院或留观患者未及时观察及记录病情演变、治疗的详细情况，导致重度后果者。3、上级医师查房或会诊提出的指导性诊疗意见，在24小时内无医嘱执行，又无不执行理由的记录，造成重度后果者。4、主诉与现病史不符。5、病案中缺本规范规定的重要医疗活动记录资料，或未能在病历书写规范中明确规定的时限内完成各类医疗活动记录；影响诊疗造成重度后果者。要求：（1）未在规定时间内完成入院病历（一般病人24小时内完成，病危病人6小时内完成）；（2）未在规定时间内完成首次病程记录（一般病人8小时完成，危重病人2小时内完成），评判为重度缺陷；（3）术后病人未在24小时内完成手术记录，或交由无我院处方权的医生书写或签名（手术记录必须由手术主刀医生亲自书写，特殊情况下可由第一助手书写，但在终末病历必须有手术者审查签名）；（4）病人手术结束后6小时内没有完成麻醉记录；（5）死亡病历缺抢救记录、缺死亡记录单、缺死亡讨论记录（死亡讨论必须在一周内进行）；（6）在环节质量控制中，书写电子病历，但是没有提交的，按照没有书写完成评判为重度缺陷；（7）接收记录按照首次病程记录要求在8小时内完成；（8）接班记录按照入院记录24小时内完成。6、需患者同意方可实施的医疗活动缺“知情同意书”；或签署同意不符合规范规定资格者，导致重大医患者医疗纠纷的重度后果。要求：签署同意为患者本人或直系亲属、授权委托人；医师需要本院执业医师谈话、签名（打印病历必须手工签名）；谈话完成时间：一般病人24小时内完成，危重疑难病人2小时内完成；有创操作和可能对患者造成伤害的治疗均要求签暑各类知情同意书；没有签署相关告知文书的，无论对病人的损害如何，均为重度缺陷。7、首次病程记录不是本院执业医师书写者。8、电子病历，包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗活动记录，缺操作人专有身份标识、操作人员电子签名；缺修改时电子签名确认；缺保存历次修改痕迹和标记准确的修改时间以及修改人信息等违反电子病历基本规范，导致重度后果。9、介入诊疗全过程在病历中无详细记录（按手术规范书写）；缺介入并发症或死亡原因分析记录；术后评定介入治疗无效后，无后续诊疗内容记录，导致重度后果。10、故意损毁、篡改、伪造医疗活动资料（包括医疗活动的电子记录资料），造成病历资料不真实者。11、主要疾病诊断错误，直接导致重度后果者。要求：没有在入院记录对疾病诊断进行修订的，等同诊断错误，视后果评判缺陷程度。12、患者病情恶化，下级医师未及时报告，上级医师未及时指导，直接导致重度后果者。13、实施侵入性的诊断操作失误或违反操作规程检查；医技科室出现错报、错查、漏报，导致重度后果者。14、丢失或未送、迟送各种重要标本导致延误诊断，直接造成重度后果者。15、实施治疗（包括药物或非药物、侵入性及各种非侵入性治疗）措施错误，直接导致重度后果者。16、主要疾病及其严重并发症诊断清楚，但未及时制定或实施治疗方案，直接导致重度后果者。17、违反药物使用原则，无指征使用药物或使用假药、劣药治疗，造成重度后果者。18、违反毒、麻药品管理与使用法则，滥用毒、麻药品导致患者成瘾者。19、违反临床用血管理办法和输血技术规范；血液来源不合格，或自采血用于临床，导致重度后果者。20、手术对象或部位错误；手术方式错误；手术指征不明确；术前准备不足等直接导致重度后果者。21、麻醉不当（适应证、药物选择、药物剂量、麻醉方式与操作方法等），直接导致重度后果者。22、手术中违反操作规程，导致重度后果者。23、术后患者体内遗留器械、纱布等异物，导致重度后果者。24、致残手术、新开展的手术或新的麻醉方法，缺术前订论记录，或科主任审改签名，或缺主管领导批准，造成重度后果者。25、非疑难病例延误诊断，或病情恶化未及时发现而错过最佳手术时机，造成重度后果者。26、三类或四类手术的主刀者不具备湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范的相应职称，直接导致重度后果者。要求：类及类以上手术无科内集体讨论记录及术前讨论记录，类手术无术前讨论记录（含择期手术、急诊手术），评判为重度缺陷。介入治疗参照类手术，要求有术前讨论病程记录，术后病程记录（造影检查不按照类手术要求，但是病程记录要有造影前后的分析）。27、抢救危重患者处理原则错误，或使用药物、非药物救治措施错误，直接导致重度后果者。28、患者病情恶化，未及时发现以致错过抢救时机，导致重度后果者。29、重症监护室、手术室、急诊科及病室的常规监护、抢救设备未保持完好状态或使用不当，致贻误抢救时机，导致重度后果。30、器械、敷料等医疗物品消毒灭菌不合格，直接导致院内交叉感染，并导致重度后果者。31、已明确为单纯病毒感谢染者使用抗菌药物。32、类切口手术无高危因素、且无发生感染的临床依据使用抗菌药物。33、未按说明书规定剂量或给药方法使抗菌药物，产生药物中毒、脏器功能损害等严重不良反应。34、预防感染、治疗轻度或局部感染未首选非限制使用级抗菌药物（除免疫功能低下合并感染或培养病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感的情形）。35、使用特殊使用级抗菌药物未经专业技术会诊，或由不具备相应处方权的医师开具使用。36、非抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师越级使用抗菌药物；或抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师越级使用抗菌药物后未详细记录用药指征。37、无指征联合便用抗菌药物，或联合使用抗菌药物未详细记录用药指征。38、外科围手术期预防用药无特殊理由使用氟喹诺酮类药物。39、医院申报并经省级卫生行政部门确认实施临床路径管理的病种，符合入径标准而未实施入径管理。40、临床路径实施过程中未严格按照路径确定的诊疗流程和时限要求步骤执行和记录，又未进行说明。41、实施临床路径管理过程中，对病情变化须调整诊疗路径，因未及时发现或报告上级医师未给予时指导，造成调整不及时而影响诊疗。42、电子病历录入有不真实、不准确、不客观、不及时、不完整的，影响患者的诊断与治疗，造成严重后果或一定社会影响。43、电子病历录入记录文档有丢失，或不完整，影响对病情的判断、分析或可靠性，手术记录、重要会诊记录、重要检查记录在未经主刀或上级医师审查就提交保存，造成严重后果。44、电子病历记录内容中出现复制其他患者病历信息。45、甲类传染病没有在规定时间完成网络直报。46、临床死亡病历没有按照要求在规定时间完成网络直报（出院6天以内）。47、手术及非手术病人治疗用血（含自体回输）缺病程、麻醉及手术记录中的记录。（二）中度缺陷1、一般资料不全者，不准确者；入院2周以内的病人未在规定时间完成各项病程记录。要求：（1）入院记录资料不全是指入院记录规定一般资料中的姓名、出生地、性别、民族、年龄、职业、联系电话、电子邮件（根据实际情况，可以填写“无”）、入院时间、记录时间、病史陈述者、入院方式每缺一项等同一个轻缺；（2）生命体征监测中规定的血压、体温、呼吸、脉搏，每缺一项或者书写有明显不合逻辑的错误一项，等同一个中缺；（3）病程记录要求病危每天1次，病重2天1次，病情平稳3天1次，等同一个中缺；（4）没有提交的电子病历等同没有书写。2、同一患者的电子病历信息复制没有校对，出现逻辑性错误；拷贝病程记录：连续2个病程记录相同认定为拷贝病程记录，包括连续多次出现生命体征如心率、脉搏、呼吸、血压等完全一致，可认为有拷贝的可能。3、主管医师对住院或留观患者未及时观察及记录病情演变、治疗的详细情况，未导致严重后果者。4、上级医师查房或会诊提出的指导性诊疗意见，在24小时内无医嘱执行，又无不执行理由的记录，未导致严重后果者。5、病案中缺本规范规定的重要医疗活动记录资料，或未能在病历书写规范中明确规定的时限内完成各类医疗活动记录；影响诊疗但未导致严重后果者。6、需患者同意方可实施的医疗活动缺“知情同意书”；或签署同意不符合规范规定资格者，导致重大医患医疗纠纷，但是未导致严重后果者。要求：有以下情形者为中度缺陷，（1）签署相关知情同意文书，但是内容过于简单者；（2）签署的人不符合要求的患者本人或直系亲属、授权委托人情形之一者。7、电子病历，包括门（急诊）电子病历、住院电子病历及其他电子医疗活动记录，缺操作人专有身份标识、操作人员电子签名；缺修改时电子签名确认；缺保存历次修改痕迹和标记准确的修改时间以及修改人信息等违反电子病历基本规范，但是未导致严重后果者。8、介入诊疗全过程在病历中无说细记录（按手术规范书写）；缺介入并发症或死亡原因分析记录；术后评定介入治疗无效后，无后续诊疗内容记录，但是未导致严重后果者。9、主治医师在患者入院48小时内，未对入院记录中的病史、体征、诊断存在的遗漏、错误进行补充、修改并缺签名确认者；c、d型病历12小时内没有主治及主治以上医师查房者；告病重、病危或者停病重病危没有病程分析记录者。10、入院记录缺食物、药物过敏（名称）、输血史、传染病史者，个人史、月经史不详者；体格检查不全或未按顺序记录者。要求：（1）病历过敏史（名称）、输血史、传染病史、个人史、月经史每缺一项等同一个中缺。（2）体格检查必须要求有病历书写规范要求的神志和四肢情况，胸部（含肺部、心脏单独的视、触、叩、听）、腹部的视、触、叩、听，每欠缺一个部分，等同一个中缺。11、首次病志记录缺有说服力的诊断依据；主要疾病诊断依据不充分，导致诊断不确切者；c、d型病例缺有分析的鉴别诊断；诊疗计划内容缺检查项目名称及治疗具体的措施。12、入院6小时内即告病重、病危，病历分型未分为c、d型。13、病志记录未能真实反映病情演变；病情危重患者未能及时下病危、病重；缺新的补充诊断或者更正诊断，并且没有在病程记录中有所体现；对应入院的诊断或者病情演变缺所采取的诊疗措施及效果分析记录；病程记录缺重要医嘱的补充或更改理由记录；开具抢救医嘱，没有对应的抢救病程记录。要求：（1）每缺一项等同一个中缺；（2）重要的医嘱包括或停病重、病危，抗生素的更改，治疗原则的变化等均要求有病程记录；（3）在各自值班中，有医嘱处理没有对应病程记录的；（4）开具抢救医嘱，没有专门抢救记录的（抢救记录不能各查房记录一起写，病程记录中必须要有专门的抢救记录描述）。14、疑难病例讨论中未真实记录会诊医师对患者的诊疗分析及下一步诊疗指导性意见；主持者资格不符者。15、新患者入院48小时内缺主治医师查房记录；在新入院患者查房记录中缺对诊断分析、鉴别诊断和治疗计划的指导意见者；c、d型病例入院12小时内缺主治或主治以上医师查房记录。要求：（1）此处查房指入院3天以内的查房；（2）书写者不能书写自已替代上级医师查房，此类查房记录等同没有书写查房记录。16、住院或急诊留观患者的病程记录未能真实反映三级医师查房情况；上级医师查房缺诊断分析或指导性治疗意见者；上级医生查房记录完全雷同者。17、科室间非急诊会诊，会诊医师未能在48小时内完成者；申请会诊的医师在会诊后24小时内未执行会诊医嘱者（说明理由除外）；急诊会诊医师未能在申请单发出10分钟内到场，并未在会诊结束后即刻完成会诊记录。18、交接班记录、转科记录超过24小时完成或记录内容不符合规范要求。要求：病情稳定的患者病历7天内不需要写交接班记录，病情危重（以医嘱是否告危重为准）的仍需要写交接班记录。19、患者住院1个月缺病情阶段小结或小结内容不符合规范要求。20、缺临床操作记录，或有创操作记录未在操作完成后即刻书写完成；介入内置耗材病历中未贴标签，无植入医疗器具和耗材使用记录；或记录内容不符合规范要求。21、出院记录或死亡记录未在出院或死亡24小时内完成，或记录内容不规范。22、有化验或特殊检查的医嘱，但缺该化验或特殊检查结果回报者；辅助检查结果异常，未及时处理者；辅助检查与临床症状不符，又未及时复查确定者。23、住院患者死亡和住院24小时内死亡后7天内缺死亡讨论记录者；记录中缺死亡原因分析、最后诊断、经验教训者；死亡时间记录不一致者。24、入院记录（包括表格式入院记录）、在入院记录、24小时内入、出院或死亡记录内容不符合病历书写规范要求，或超24小时完成书写。要求：环节检查根据电子签名提交时间。25、未来按本规范规定时限内完成手术安全核查或病程记录手术安全核查记录之一者。26、主诉与诊断不符者。27、不按操作规程旅行侵入性诊断操作，导致中度后果者；有创诊疗操作记录及介入治疗记录术后24小时未完成者。28、对各种辅助检查结果未结合临床病情进行分析，以协助诊断、指导治疗者；检查结果有异常而未及时处理者，或处理后未记录者（包括危急值的记录、处理；存在明显检查结果异常，病程记录未记录、分析、处理，造成遗漏次要诊断，导致影响治疗、中度后果者）；辅助检查结果与临床病情明显不符，又未及时复查确定者。29、住院患者缺血、尿常规的及时报告者（其中血尿常规需在入院48小时内完成）；输血前缺乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒螺旋体抗体、人类免疫缺陷病毒抗体四项之一的实验室检查者；辅助检查报告单未按规范中要求的时限发出者。要求：血、尿常规缺一项为等同一个中缺；输血前检查缺一项为一个中缺。30、遗漏主要合并症、并发症的诊断，影响治疗者。要求：达到我院病危规定标准的疾病（参照2006年医院制定的病重、病危标准），不论是否为原发疾病并发症，均要有相应的诊断，遗漏等同中缺。31、辅助科室出现错查、错报、漏报，影响诊断治疗者。32、有影像造影剂应用禁忌者使用造影剂，导致过敏性休克；或造影剂渗漏处理不当并造成中度后果者。33、治疗及抢救措施不当，造成中度后果者。34、主要疾病确诊后24小时内缺治疗方案；缺针对性的治疗处理医嘱，缺治疗终结时疗效分析的记录。35、违反抗菌药物临床应用指导原则，不合理使用或滥用抗菌药物，或围手术期预防性使用抗菌药物不合理。36、未及时发现或处理药物的严重不良反应，导致中度后果者。37、无用药指征，滥用药物，或有药物禁忌证，重复用药导致中度后果者。38、主要并发症、合并症未及时处理，导致中度后果者。39、处方不符合规范，药物剂量、用法错漏，调剂、发药人员未更正者。40、输血治疗情况：无输血指征者；缺输血前、中、后病志记录者；输血或血液制品治疗同意书签署不合要求者。41、非疑难病例延误诊断，或病情变化未及时发现而错过最佳手术时机，导致中度后果者。42、缺手术前医嘱；二类及二类以上手术缺术前讨论或无针对性内容；术前小结内容有缺漏；缺术者术前及术后24小时内查房记录。要求：术前病程有术前诊断、是否有手术指征、准备采用的手术方式以及术前的注意事项；术后病程要有术后的诊断，手术的效果及注意事项。43、缺麻醉医师术前及术后访视患者记录；麻醉全过程记录不规范；麻醉并发症、麻醉意外处理不当导致中度后果者。44、术前24小时内缺手术或麻醉的知情同意书及患者本人或法定代理人签名；术后缺手术记录；手术记录关键性内容记录述有错漏；缺手术者修改及签名；缺术后连续3天的病程记录。要求：其中手术记录按电子签名提交时间计算，未电子签名提交者视为未书写手术记录缺陷。45、未按规范规定时限内完成手术安全核查或病程记录手术安全核查记录之一者。46、气管插管或重要引流管未妥善固定而脱出或过早拔除，造成中度后果者。47、致残手术、新开展的手术或新的麻醉方法，缺术前讨论记录，或科主任审改签名，或缺主管领导批准，未造成严重后果者。48、三类或四类手术的主刀者不具备湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范的相应职称，未造成严重后果者。49、手术操作不当，直接导致组织损伤、异常出血、瘘管或窦道形成、切口破裂等，经处理未影响预后者。50、重症监护室、手术室、急诊科及病室的常规监护、抢救设备未保持完好状态或使用不当，致贻误抢救时机，导致中度后果。51、患者病情恶化，住院医师未即时报告上级医师，或上级医师未到现场指导抢救，无明确抢救或诊治指导者，导致中度后果者。52、抢救记录未按规定内容书写；抢救时未能及时书写抢救记录而抢救结束后6小时内未据实补抢救记录者；或病历首页的抢救次数多于病程记录抢救记录次数者视为抢救记录缺项；病程中记录中必须要求书写与抢救医嘱对应的抢救记录。53、危重患者救治时必要的辅助检查结果回报不及时或有错漏影响指导救治导致中度后果者。54、危重患者未按规定及时签发病危通知单者；病危、病重患者没有谈话通知单或者通知单缺患者亲属签名。要求：医嘱病危2小时内要签发病危通知单。55、实施诊断或治疗操作，发生一般性感染；遗漏院内感染诊断及其治疗，造成中度后果者。56、使用、调整、停用抗菌药物无记录或记录不及时（应于当天记录，主管医师或值班医师或开医嘱医师书写病程记录以说明原因）；专科治疗有明显调整，但是没有病程记录说明的（要求在更改24小时内记录）。57、治疗性应用抗菌药物前，可以留取而未及时留取可以获得的标本进行病原学检查和药敏试验。58、抗菌药物使用期间，根据药物发生效应周期，未显现明显疗效，应根据已有药敏试验结果调整治疗方案，而未对抗菌药物进行调整。59、介入诊断操作无感染高危因素预防使用抗菌药物。要求：要求有相应的病程记录，对于没有病程记录分析说明为何使用抗生素的，等同无感染高危因素预防使用抗菌药物。60、类切口手术患者预防使用抗菌药物时间超过24小时，或延长使用时间未详细记录用药理由；类切口手术患者预防使用抗菌药物时间未控制在手术操作前30分钟至2小时。61、未按国家药典或药物使用说明书所规定剂量、给药方法使用抗菌药物。62、实施路径管理的病例，无明确理由说明，而缺漏路径要求项目；入院的第一诊断与入径的疾病相同，没有在病程分析中说明不入径理由者。要求：要求有相应的病程记录分析，没有病程记录分析说明的，等同中缺。63、实施路径管理病例，因医院管理方面的原因（手术安排、辅助检查、会诊）等，导致非正当理由出径。要求：要求有相应的病程记录分析和退出咱径的申报单，没有病程记录分析说明的，等同中缺。65、实施路径管理病例因负变异退出路径管理，实施小组未对导致变异因素进行分析讨论。要求：要求有相应的病程记录分析，没有病程记录分析说明的，等同中缺。66、路径管理记录不及时，或填写不规范，或对路径管理中出现的变异情况无原因分析记录。要求：要求有相应的病程记录分析，没有病程记录分析说明的，等同中缺。67、病历内容有补充、修改时，没有保存修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。要求：我院的病历目前只符合打印病历，参照我院关于病历归档的相关要求。68、介入内置耗材标签、输血袋条形码未按规定记录。要求：每缺一张条码，等同一个中缺。69、各种知情同意书等涉及到需要患者或患者家属签署意见的文档资料没有按规定保存或记录；没有我院有执业资质的医师手工签名。70、在电子病历中，患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（电子计算机x射线断层扫描技术、磁共振、超声等医学影像信息，心电图、病理诊断图像）不能随时调阅，或调阅内容不完整。要求：在目前我院终末质量控制中，以上内容缺一项等同为一个中缺。71、达到其他科室我院制定的参考病危标准没有请相关专科会诊的。要求：达到我院病危规定标准的疾病，不论是否为原发疾病并发症，均要有相应的会诊，遗漏等同中缺。72、诊断“糖尿病”患者缺糖尿病饮食计算；缺糖尿病饮食医嘱。73、第一诊断变动未24小时内修正入院诊断；第一诊断变动没有明确的病程记录分析、描述。74、专科病历无专科记录。75、三级查房不全（指在一份病历中仅有两级医生查房）。76、上级医生日常查房记录要求：住院时间小于1月，病危病人2次一次；病重病人3天一次，病情变化随时查房；住院时间大于1月，病情稳定病人必须每周一次查房。要求：每缺一次算一个中缺。77、第一诊断不明确的病历，病历分型未分为c、d型。78、手术及非手术病人治疗用血（含自体回输）有病程、麻醉及手术记录中的记录，但是病程记录描述缺乏对治疗用血选择和处理的详细分析。（三）轻度缺陷1、病历首页填写缺项或错误者。要求：（1）封页各项栏目未填全（每缺一项算一个轻缺，包括付费方式）。（2）封页出院诊断主次排列颠倒、未齐全或病名不规范。（3）封页上损伤和中毒外部原因未填写具体（如车祸：应写撞车、翻加，烧伤：是酸、碱、汽油、鞭炮等）。（4）封页上抢救成功次数矛盾（病情平稳24小时以上算一次成功，每抢救一次必须要有抢救病程记录）。（5）封页工作单位及地址未写详细。（6）封页户口地址未写到村。（7）封页住院天数与病历中实际住院天数不相符合。（8）封页输血品种数量及有无输血反应填写不全。（9）封页各项栏目中无内容可填写的未以“”符号表示。（10）职业未填写具体的工作类别（如公务员、公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民等，不能笼统填写为工人）。2、入院记录中的一般情况：姓名、出生地、性别、民族、年龄、职业、婚姻、住址、联系电话、电子邮件（e-mail）入院时间、记录时间、病史陈述者、入院方式等内容记录没有填写或者不符合要求者（参照封面填写要求）。要求：每缺一次算一个轻缺。3、辅助检查结果回报单未按规定叠瓦式粘贴；或未在其顶端注明日期、项目、结果者。4、剂量单位不规范。5、医学术语使用不当者。6、出院缺粪常规检验，没有病程记录描述者。7、病案首页主次诊断排列不妥或疾病诊断名称不符合icd-10规范者。8、遗漏次要诊断，但不影响治疗者。9、一般治疗处理不当，但未影响疗效者。10、类切口感染，经处理无不良后果者。11、手术切口缝合层次对合欠佳，延误愈合者。12、器械使用不当，产生轻微影响者。13、一般抢救处理不当，对病情无明显影响者。14、漏院内感染诊断，但未造成不良后果者。15、使用抗菌药物治疗时，未及时对疗效和不良反应进行观察和记录。16、使用抗菌药物治疗时，未及时对微生物培养和药敏试验结果进行分析和记录。17、实施路径管理病例的记录表单项目填写有遗漏。18、实施路径管理病例资料归档不及时。19、系统提醒病历记录或诊疗行为存在疏漏，但医师没有及时修正、补充。要求：在环节检查中，可以参照电子病历系统提示。20、住院大于2周的病人缺规定时间内的病程记录（电子病历没有提交的等同没有书写病程记录）。要求：每缺一次算一个轻缺；查房记录和病程记录的缺陷扣分为累加计分。21、病重、病危的病人，或者住院小于1月病情平稳的病人，要求1周有上级医师查房一次；住院大于1月病情平稳的病人要求2周有上级医师查房一次；病情平稳的患者有病情变化和治疗的更改，要求书写对应的病程记录并加以分析；按照要求书写查房或者病程记录，但是缺实质性分析者。要求：每一项缺陷或者不符合要求算一个轻缺。22、相关电子签名处没有补充手工签名或者签名没有按照我院规定在指定位置的。要求：按照我院病历归档的相关要求，每缺一项或者未在规定位置签名算一个轻缺。23、达到其他科室我院制定的参考病重标准没有补充诊断；没有请相关专科会诊的。要求：达到我院病重规定标准的疾病，不论是否为原发疾病并发症，均要有相应的诊断，遗漏等同轻缺。24、病程记录中记录相关会诊记录时应及时书写会诊医师的姓名、职称、会诊意见；分析会诊意见以及拟下一步处理情况。要求：会诊后24小时之内完成。25、缺上级医师同意出院记录。要求：应明确上级医师同意出院记录是指上级医师对于该患者是否出院及出院后相关注意事项的指导意见，目的是管床医师是否做到了请示上级医师意见以及充分向患者告知病情义务，以避免不必要的纠纷隐患。26、示及时补充诊断及修正诊断。要求：有诊断依据或者相关科室会诊后24小时之内。27、病人入院诊断为非传染病，而又身患有传染病的病人住非传染病病房未开隔离医嘱（hbsag阳性未开血液体液隔离医嘱，合并开放性肺结核未开呼吸道隔离医嘱等）。28、治疗出现副作用未报告上级及书写相应的病程记录。29、住院中出现药物过敏情况，首页未填。（附：我院病重病危的标准和新采用的病历检查记录表格样式。）附一：病重病危的标准 怀化市第一人民医院 诊断病重、病危参考标准 （2006版）说明：此标准为2006年12月印发。为了进一步规范病危病重标准，经全院各临床科室反复讨论。各科室根据近年来各科的专业情况，对病危、病重的疾病范围进行了部分修改。最后由专家组集体讨论定稿。由于我院系综合性医院，专业分科较细，而各科的病种又非常繁多，在临床诊疗过程中病情千变万化，此次制定的病危病重标准不可能包罗万象，故此标准只能作为大家在临床诊疗工作中参考，不作为绝对依据。在实际工作中可根据病人的病情变化灵活掌握病危病重标准。在此次制定的病危病重标准中，凡是本专业缺项的，可参考其他专业的标准。如：内科病危标准中：“hb30g/l”、“dic”“败血症”定为病危标准，而其他专业中没有此项病危标准的，也可参照内科此项标准执行。 内科疾病病重、病危划分标准一、病重标准1、各种心脏病伴心力衰竭度者（心功能级）。2、上腔静脉阻塞综合征。3、频发、连发、多源室（房）性早搏、室上性心动过速，持续时间较长，但尚未引起严重血液动力改变者。4、心率缓慢40-50次/分，度房室传导阻滞，无阿斯二氏综合征者。5、急性冠脉综合征伴高危因素者。6、脑膜炎（结核性、化脓性或病毒性）。7、脑血栓形成。8、慢性肾功能衰竭。9、急性脊髓炎。10、慢性肺心病，慢性呼衰。11、急性脓胸。12、肝硬化顽固性腹水。13、肝脓疡。14、弥漫性腹膜炎。15、肝肾综合征。二、病危标准1、各种心脏病及心力衰竭度（心功能级）；急性肺水肿者。2、各种心脏病合并亚急性细菌性心内膜炎，新近有栓塞表现者。3、急性心肌梗塞或伴有并发症者。4、高血压急进型，高血压危象，高血压脑病者。5、变异型心绞痛，不稳定型心绞痛，心绞痛频繁发作者。6、慢性肺心病并发肺性脑病或上消化道出血者。7、各种病因所致严重心律失常并有血液动力学明显改变者。8、心率缓慢hr100ml/24h）者或急性咯血伴有窒息者。15、严重电解质紊乱、酸碱平衡失调者。（钾2.5mmol/l，钾6.5 mmol/l，钠120mmol/l，钠160mmol/l，氯80mmol/l，氯115 mmol/l，钙1.6mmol/l，钙3.5 mmol/l，酸碱度7.25，酸碱度7.55，二氧化碳分压20 mmhg，二氧化碳分压70 mmhg，碳酸氢根15 mmhg，碳酸氢根40 mmhg）16、慢性严重贫血者：hb小于或等于30克/l。17、血小板减少性紫癜伴颅内出血或消化道出血者；血小板10109/l。18、急性再生障碍性贫血伴明显出血，感染倾向者。19、急性上消化道出血500ml以上或伴休克者。20、脑溢血（急性期）。21、急性白血病伴明显出血感染倾向者。22、蛛网膜下腔出血（发病3周以内）。23、各种重度急性中毒（累及不念旧恶以上脏器功能障碍）。24、甲危先兆或甲甲亢危象。25、急性肾功能，慢性肾功能衰竭伴有心包炎者。26、糖尿病酮症或高渗综合征。27、各种昏迷（包括肝昏迷）。28、呼吸衰竭（急性呼衰）、ards。29、弥漫性血管内凝血。30、多发性神经炎（脑干型）。31、脑干脑炎（急性期）。32、恶性肿瘤的晚期恶病质者。33、电击伤、溺水、自溢后伴有生命体征改变者。34、明显颅内压增高，脑水肿，脑疝者。35、垂体前叶功能减退综合症危象。36、肾上腺危象。37、癫痫持续状态。38、溶血危象。39、急性重症胰腺炎。40、重度甲状腺功能低下。41、粒细胞缺少伴感染。42、超高热。43、急性贫血血红蛋50克/l、血小板30109/l、白细胞记数1.8109/l（绝对值500）44、大面积脑梗伴意识障碍者。45、血糖小于或等于2.8mmol/l。46、多器官损害或衰竭者。47、巨大肝脓肿伴有并发症。48、肿瘤溶解综合征。49、鼻咽癌并发大出血者。50、宫颈癌并发大出血者。51、脑栓塞伴有明显生命体征改变者。 传染科疾病病重、病危划标准一、病重标准1、流脑：普通型。2、麻疹合并肺炎。3、细菌性痢疾高热，失水，严重中毒症状者。4、伤寒重型（高热、中毒症状重）及合并胆囊炎、骨髓炎等。5、病毒性肝炎（1）亚急性重型，慢性重型（一般情况较差者）。（2）妊娠合并黄痘肝炎。（3）合并心血管疾病。6、猩红热合并肺炎、中耳乳突炎、风湿热、肾炎。7、百日咳合并肺炎、肺不张、气胸、支气管扩张，皮下气8、乙脑高热、反复惊厥者。9、肝肺综合征。10、白喉、弥漫型咽白喉。11、炭疽病、皮肤炭疽。12、流行性出血热。普通型以上者。13、天花，正型天花（普通型）。14、霍乱，副霍乱，轻度失水者。15、鼠疫（腺型）。16、黑尿热或抗疟药诱发之急性溶血性贫血。17、钩体病。18、腮腺炎并脑炎。19、水痘继发皮肤感染或肺炎。20、阿米巴痢疾合并阿米巴病（肝脓疡）。21、流行性斑疹伤寒合并肺炎、化脓性肋腺炎、中耳炎、肾炎、心肌炎。22、肺结核合并气胸，合并心衰、感染，结核性脑膜炎。二、病危标准1、流脑暴发型、休克型、脑膜炎型、混合型。2、麻疹：肺炎合并心衰、喉炎。3、菌痢中毒型（中毒性脑病，dic，肾功能衰竭，心肌炎，支气管肺炎，休克）。4、伤寒：合并肠穿孔、肠出血。5、病毒性肝炎：（1）暴发型；（2）亚急性重型；慢性重型；并发肝肾综合症；腹膜炎、感染、水电解质失调、肝昏迷；（3）严重出血倾向者，血小板减少、全血减少者。6、猩红热：合并心肌炎、败血症。7、百日咳：高热惊厥，反复帛搐；合并dic昏迷、呼吸衰竭、严重感染。9、脊髓灰质炎：脊髓型，有腹肌、肋间肌、膈肌麻痹，脑干型（球形）累及第九、十一、十二对颅神经；出现球麻痹（吞咽困难，返流等）和延髓麻痹（呼吸衰竭、循环衰竭等）。10、白喉：咽白喉中毒型，喉白喉。11、炭疽：肺炭疽病，胃肠型，炭疽脑膜炎。12、出血热：合并感染、高血容量综合症、dic、出血倾向严重者，急性肾功能衰竭、尿毒症。13、天花：融合型，脓泡出血型，紫癜型。14、霍乱，副霍乱：度至度失水，合并尿毒症，酸中毒，肺炎。15、鼠疫：肺型，败血症型。16、狂犬病。17、脑型症：黑尿热或抗疟药诱发之急性溶血性贫血，合并高血钾、酸中毒、急性肾功能衰竭。18、钩体病：黄疸型、肺出血型、肾型、或合并休克及严重感染者。19、水痘：合并败血症。20、顽固性心衰者、肺结核并大咯血、张力性气胸合并休克、dic、心律失常、心功能衰竭、肾功能衰竭、呼吸衰竭、水电解质失衡，均参照内科重危标准执行。21、脊髓灰质炎诊治过程中瘫痪进行性加重者。小儿科疾病病重、病危划分标准一、病重标准1、高热40以上或持续高热三天以上，中高热惊厥者。2、度营养不良。3、中枢神经系统感染（急性期）。4、新生儿坏死性肠炎。5、新生儿溶血症（a、b、o母儿血型不合）。6、新生儿坏死性肠炎。7、新生儿颅内出血。8、新生儿脑积水、脑水肿。9、新生儿败血症。10、新生儿畸形（无肛门、食道闭锁、小肠闭锁）。11、新生儿感染中毒。12、新生儿破伤风。13、先天性心脏病。14、新生儿高热惊厥。15、脐带脱垂。16、新生儿缺血缺氧性脑病。17、新生儿出血症。18、新生儿呼吸窘迫综合征。19、新生儿窒息。20、高胆红素血症（大于或等于300mmol/l）。21、肺炎心衰。22、新生儿溶血症。23、中枢神经系统感染。外科疾病病重、病危划分标准一、病重标准1、小孩（100ml/24h或伴有窒息）。33、心搏呼吸骤停。34、颅脑损伤昏迷期。35、血心包。36、肝叶切除。37、各种原因引起的上消化道大出血，大于500ml者。38、损伤性气胸有纵膈摆动者。39、颈椎脱位。40、外伤性肾破裂，肾蒂断裂。41、严重的复合性损伤。42、挤压综合症。43、孤肾病变引起的尿毒症。44、嗜铬细胞瘤（危象）。45、有心肺疾病的老年性前列腺肥大摘除术后。46、开放性胸外伤合并气胸。47、闭合性胸部损伤并双侧挫伤肺。48、腹腔脏器破裂伴有生命体征改变者。妇产科疾病病重、病危划分标准一、病重标准1、子宫扭转。2、卵巢囊肿蒂扭转。3、腹膜后血肿。4、产褥感染，中毒症状严重者。5、急性盆腔炎，中毒症状明显者。6、败血症。7、妊娠合并心脏病。8、重度子痫前期。9、葡萄胎，子宫大于孕四月或大出血。10、晚期宫颈癌，卵巢癌，绒癌，外阴癌。11、有合并症的多胎妊娠。12、妊娠合并心、肺、肾器质性病变转重者。13、前置胎盘并出血。二、病危标准1、羊水过多合并心衰。2、子宫内翻。3、复杂性子宫穿孔。4、子宫破裂。5、中毒性休克。6、化脓性腹膜炎。7、出血性休克。8、前置胎盘大出血。9、胎盘早期剥离。10、妊娠合并心脏病（心衰）。11、羊水栓塞症（纤维蛋白原减少症）。12、胎盘粘连、胎盘植入大出血。13、子痫。14、妇科恶性肿瘤晚期、危及生命者。15、宫外孕破裂。16、盆腔脓肿破裂。17、卵巢囊肿破裂。耳、鼻、咽、喉科疾病病重、病危划分标准一、病重标准1、鼻部感染并面部广泛性蜂窝织炎。2、咽侧脓肿。3、鼻部大出血。4、耳、鼻、咽、喉部严重外伤。5、耳、鼻、咽、喉部大肿瘤。6、大手术后。7、急性会厌感染。8、颈部外伤（包括剔颈）。二、病危标准1、食道中段异物或并严重感染者。2、气管、支气管异物。3、耳源性颅内并发症。4、鼻部大出血，有休克症者。5、术后大出血。6、急性喉阻塞。7、咽喉脓肿。眼科疾病病重、病危划分标准一、病重标准1、急性葡萄膜炎。2、眶蜂窝织炎。3、角膜软化症。4、视网膜静脉周围炎。5、角膜重度化学伤。6、黄斑部出血。7、急性青光眼。8、绿脓杆菌性角膜溃疡。9、全眼球脓炎。10、视网膜剥离。11、急性视神经炎。二、病危标准1、凡因感染、外伤、肿瘤、手术等并发症危及病人生命者。口腔科疾病病重、病危划分标准一、病重标准1、口腔颌面部蜂窝织炎。2、沿面部疖肿有并发症者。3、小儿急性上颌骨骨髓炎。4、腭裂术后并发出血者。5、中等以上新开展的手术。6、上颌骨切除术后。7、小儿急性感染性口腔症状较重者。二、病危标准1、口腔颌面部软组织严重外伤。2、上下颌骨粉碎性骨折合并脑外伤。3、各种原因引起的休克。4、口腔颌部感染、外伤、并呼吸道阻塞。5、各种原因引起的急性出血。6、海绵窦栓塞。7、口腔颌面部炎症致败血症。附三：输血病历的书写规范（2012年输血专项检查时卫生行政部门执行标准）输血病历的书写规范临床医师应当将患者输血适应