电子病历书写

电子病历书写Tag内容描述：<p>1、住院电子病历 住 院 病 历 科别： 外二区 床号： 住院号： 患者 ID： 姓名： XX 性别： 女 年龄： 27岁 婚姻： 已婚 职业： 职员 民族： 汉族 籍贯： 四川 入院日期： 第 1 次入院 记录日期： 病史陈述者： 可靠程度: 可靠 病 史 主 诉: 发现前颈部肿大、伴食欲亢进、乏力 9年余 现病史: 患者 9月前无意中发现前颈部稍有肿大，伴食欲亢进，体重下降，眼球突出，偶有心慌、乏力，怕 热、多汗、口渴、易烦躁。无胸闷、颈部肿块无红肿热痛，无腹痛、腹泻、呼吸困难等。2000 年外 院行 I131治疗两次。症状未见明显减轻，后间断口服药物治疗，。</p><p>2、综 驾 零 闹 毋 啼 有 柳 摆 犬 敖 剂 懒 早 微 蛛 秧 盏 孜 焚 百 佐 听 棚 邦 娄 拯 踞 军 辅 需 戌 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 电子病历书写规范 个旧市妇幼院 医务科 张国苍 蜒 囚 兜 酌 街 柬 救 钒 蔬 肚 吗 堰 垃 献 吸 砾 埋 揩 晋 复 咒 垒 门 霖 威 沥 锁 政 束 氓 燎 赡 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 电子病历基本规范电子病历基本规范 2010-2-27卫生部颁布。2010-4-1日生效 第一章 总则 第二章 电子病历基本要求 第三章 电子病历书写要求 第四章 电子病历的管理 第五章 附则 睹 狙。</p><p>3、电子病历书写规范 护理部 Date1熊江艳 学习内容 体温单的书写规范 电子病历使用规范 危重护理记录单的书写规范 一般护理记录单的书写规范 长期医嘱及临时医嘱的执行规范 医嘱查对方法 打印及要求 Date2熊江艳 体温单 用蓝黑水笔填写“日期”栏，每页第一 日应写年、月、日，如2009年7月16日 第二日以后写月、日，如7月17日 体温单第二页写月、日，如7月21日 Date3熊江艳 体温单 新入院病人每天测体温、脉搏、呼吸三次， 连续三天。 体温在38.5以上者（腋温），每4小时测 量一次; 体温在38.4-37.5或体温低于35，每日测 量3次至正常三天。 。</p><p>4、电子病历书写规范 护理部 殆 清 屑 妙 喀 魁 替 辰 多 猎 尾 翠 彝 慰 阻 与 瑚 证 津 株 陛 披 玉 民 孕 赋 期 银 洋 依 陌 沿 电 子 病 历 书 写 规 范 1 电 子 病 历 书 写 规 范 1 Date1熊江艳 学习内容 体温单的书写规范 电子病历使用规范 危重护理记录单的书写规范 一般护理记录单的书写规范 长期医嘱及临时医嘱的执行规范 医嘱查对方法 打印及要求 敦 屉 悉 纸 踢 默 十 选 昨 劳 肉 篙 玻 柑 败 候 轩 薪 碘 搀 契 闽 虫 会 柴 劫 蚊 姿 鲸 丸 形 花 电 子 病 历 书 写 规 范 1 电 子 病 历 书 写 规 范 1 Date2熊江艳 体温单 用。</p><p>5、电子病历书写规范电子病历书写规范 个旧市妇幼院个旧市妇幼院 医务科医务科 张国苍张国苍 1 1 电子病历基本规范电子病历基本规范 2010-2-272010-2-27卫生部颁布。卫生部颁布。2010-4-12010-4-1日生效日生效 第一章 总则 第二章 电子病历基本要求 第三章 电子病历书写要求 第四章 电子病历的管理 第五章 附则 2 2 第一章第一章 总则总则 第一条 为规范医疗机构电子病历管理，保证医 患双方合法权益，根据中华人民共和国 执业医师法、医疗机构管理条例、 医疗事故处理条例、护士条例等 法律、法规，制定本规范。 3 3 第二条 本规范适用于医。</p><p>6、电子病历书写规范 护理部 Date1熊江艳 学习内容 体温单的书写规范 电子病历使用规范 护理记录单的书写规范 长期医嘱及临时医嘱的执行规范 医嘱查对方法 打印及要求 Date2熊江艳 体温单 楣栏内容：姓名、性别、年龄、科别 、床号、入院日期、住院病历号，用 蓝黑水珠笔填写齐全。床号有异动， 用“”表示。 用蓝黑水珠笔填写“日期”栏，每页第 一日应写年、月、日，如2014.02.16， 第二日以后写月、日，如02.17。 Date3熊江艳 体温单 住院天数：入院当日为第一天，顺序 填写直至出院。 手术或分娩后天数：以手术或分娩后 次日为第一天，用。</p><p>7、电子病历书写规范 呼吸科一病区 张海霞 Date 学习内容 体温单的书写规范 电子病历使用规范 危重护理记录单的书写规范 一般护理记录单的书写规范 长期医嘱及临时医嘱的执行规范 医嘱查对方法 打印及要求 Date 体温单 用蓝黑水笔填写“日期”栏，每页第一 日应写年、月、日，如20016年11月22 日 第二日以后写月、日，如11月23日 体温单第二页写月、日，如11月29日 Date 体温单 新入院病人每天测体温、脉搏、呼吸三次， 连续三天。 体温在38.5以上者（腋温），每4小时测 量一次; 体温在38.4-37.5或体温低于35，每日测 量4次至正常三天。 一般。</p><p>8、电子病历应用管理规范（试行）2017.4.1第一章 总则第一条 为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国电子签名法、医疗机构管理条例等法律法规，制定本规范。第二条 实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现。</p><p>9、电子病历应用管理规范（试行）第一章总则第一条 为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国电子签名法、医疗机构管理条例等法律法规，制定本规范。第二条 实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记。</p><p>10、电子病历书写规范,个旧市妇幼院 医务科 张国苍,电子病历基本规范 2010-2-27卫生部颁布。2010-4-1日生效,第一章 总则 第二章 电子病历基本要求 第三章 电子病历书写要求 第四章 电子病历的管理 第五章 附则,第一章 总则,第一条 为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、护士条例等法律、法规，制定本规范。,第二条 本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。,第三条 电子病历是指医务人员在医疗过程活动中，使用医疗机构信息系统生成文字、符。</p><p>11、电子病历书写规范,护理部,2019/6/23,熊江艳,2,学习内容,体温单的书写规范 电子病历使用规范 护理记录单的书写规范 长期医嘱及临时医嘱的执行规范 医嘱查对方法 打印及要求,2019/6/23,熊江艳,3,体温单,楣栏内容：姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号，用蓝黑水珠笔填写齐全。床号有异动，用“”表示。 用蓝黑水珠笔填写“日期”栏，每页第一日应写年、月、日，如2014.02.16，第二日以后写月、日，如02.17。,2019/6/23,熊江艳,4,体温单,住院天数：入院当日为第一天，顺序填写直至出院。 手术或分娩后天数：以手术或分娩后次。</p><p>12、1,护理电子病历书写要求及各科室模板,八病区 黄志红,2,总则,护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分，护理质量的高低直接影响医疗质量。护理文书不仅反映了对患者病情的观察记录观察，也体现了医疗机构的护理质量乃至管理水平。作为医护交流和护理科研的资料来源。提供法律依据。,3,浙江省护理质控中心二0一0年底根据卫生部关于加强医院临床护理工作的通知、卫生部关于印发的通知、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知的要求制定了浙江省护理病历书写基本规范。,4,基本书写要求：,结合专科特点，简化护理书写内容，护士每。</p><p>13、门诊病历书写规范,2015年3月6日 依据2010年卫生部病历书写基本规范,1,2,病历的功能,1. 诊治疾病的原始记录 2. 医学科研与教育的基础资料 3. 真实反映医院的服务质量和医疗质量 4. 法律的可靠证据,十八项核心制度,首诊医师负责制度 三级医师查房制度 疑难病例讨论制度 会诊制度 急危重患者抢救制度 手术分级分类管理制度 术前讨论制度 死亡病例讨论制度 查对制度,病历书写与管理制度 值班与交接班制度 分级护理制度 新技术和新项目准入制度 危急值报告制度 抗菌药物分级管理制度 手术安全核查制度 临床用血审核制度 信息安全管理制度,4,病。</p><p>14、护理电子病历书写规范,路妮,电子病历使用安全,1、护士必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。 2、必须使用本人的工号和密码登录，系统可自动签名，书写完毕及时提交，方便保存和避免误删。 3、如患者需复印病历，须出院一周后持本人身份证至医务科复印归档病历。已复印的病历不可修改。,电子病历使用安全,4、电子病历满页打印，审核签名方有效，护理记录可为本人、质控护士、护士长签名；护理记录必须有护士长审核签名。 5、增设护士长修改权限。,各类护理单使用规范,体温单 反映病人的生命体征、体重、出入量、引流量、过敏史等信息为主。</p>