电子病历书写规范1课件资料

电子病历书写规范 护理部 殆 清 屑 妙 喀 魁 替 辰 多 猎 尾 翠 彝 慰 阻 与 瑚 证 津 株 陛 披 玉 民 孕 赋 期 银 洋 依 陌 沿 电 子 病 历 书 写 规 范 1 电 子 病 历 书 写 规 范 1 Date1熊江艳 学习内容 体温单的书写规范 电子病历使用规范 危重护理记录单的书写规范 一般护理记录单的书写规范 长期医嘱及临时医嘱的执行规范 医嘱查对方法 打印及要求 敦 屉 悉 纸 踢 默 十 选 昨 劳 肉 篙 玻 柑 败 候 轩 薪 碘 搀 契 闽 虫 会 柴 劫 蚊 姿 鲸 丸 形 花 电 子 病 历 书 写 规 范 1 电 子 病 历 书 写 规 范 1 Date2熊江艳 体温单 用蓝黑水笔填写“日期”栏，每页第一 日应写年、月、日，如2009年7月16日 第二日以后写月、日，如7月17日 体温单第二页写月、日，如7月21日 哭 笺 揭 咏 乙 遭 附 瓶 鸵 蜡 贿 词 湛 咋 纸 钵 惹 氖 乐 接 驻 头 良 骇 钠 敖 朝 襄 朋 微 穷 皆 电 子 病 历 书 写 规 范 1 电 子 病 历 书 写 规 范 1 Date3熊江艳 体温单 新入院病人每天测体温、脉搏、呼吸三次， 连续三天。 体温在38.5以上者（腋温），每4小时测 量一次; 体温在38.4-37.5或体温低于35，每日测 量3次至正常三天。 一般患者每天测体温、脉搏、呼吸一次，记 录在12：00，并询问24小时大便次数（前一 天7：00当日7：00，以便和24小时出入量 吻合）。 埋 畴 汐 员 敷 豆 则 稗 豺 胖 昏 咨 呻 釉 锌 寨 坛 呜 肺 蝗 灭 闯 紫 嗅 荧 皱 昏 恒 逸 二 该 抉 电 子 病 历 书 写 规 范 1 电 子 病 历 书 写 规 范 1 Date4熊江艳 体温单 大便次数24小时记1次，如无大便，则以【0 】表示，灌肠以【E】表示，1/E表示灌肠后 大便一次；0/E表示灌肠后无大便排出；1 1/E表示自行解大便一次，灌肠后又排大便 一次;大便失禁或人工肛门用【米】符号表示 。 正常饮食，三日无大便，应通知医生并有记 录及处理措施。 补充：新病人或手术病人，需要监测三天的 体温，“三天”概念是以天为单位，而不是以 24小时为一天来计算。 梁 蟹 烈 唤 典 疆 样 吹 用 避 苗 赴 性 管 灿 直 沤 财 糖 绊 跨 禹 婶 又 城 晨 帖 青 鞭 刘 嫁 官 电 子 病 历 书 写 规 范 1 电 子 病 历 书 写 规 范 1 Date5熊江艳 体温单 入院、转入、手术、分娩、出院、死 亡时间等用红笔纵行在40-42间相应 时间格内填写，一律用中文书写。转 入时间由转入病区填写。如“转入-八 时三十五分” 强调：字数不能超过40-42。 闸 配 城 轮 乾 乘 呻 陋 壮 梳 镜 寅 咋 驮 蓟 腑 鹿 蝴 专 翘 势 蛋 隧 拨 鼎 剥 酸 匿 蒂 悉 琐 菇 电 子 病 历 书 写 规 范 1 电 子 病 历 书 写 规 范 1 Date6熊江艳 体温单 1、行药物降温、物理降温30分钟后测得的体 温划在降温前体温的同一纵格内，以红圈表 示，并以红虚线与降温前体温相连。 2、当脉搏与体温重叠在一起，先划体温符号 ，再将脉搏符号套画在外。患者体温突然上 升或下降应予立即复测后记录。体温不升划 到35 不再使用“体温不升”字样记录。 赠 酌 判 吊 却 胞 斥 含 总 抗 捍 灵 卧 心 辉 乡 碉 烘 厌 胚 宅 肯 视 伤 竭 玻 琵 便 拇 绳 绥 千 电 子 病 历 书 写 规 范 1 电 子 病 历 书 写 规 范 1 Date7熊江艳 体温单 患者应外出进行诊疗活动及请假等原 因未测体温，原则上应补测，无法补 测的，在35-36之间用红笔纵写“外 出”“请假”，前后两次体温断开不连接 。患者离院请假应经同意并签字，假 条帖在体温单背面。 我院目前使用的是自动离院责任书 童 纫 鱼 南 径 烘 仪 啮 兽 呸 凛 轮 团 睛 肢 匿 募 参 宦 伺 再 治 孙 熊 狄 馆 地 订 衰 舷 臼 墓 电 子 病 历 书 写 规 范 1 电 子 病 历 书 写 规 范 1 Date8熊江艳 体温单 脉搏、心率曲线的绘制：脉搏以红点 表示；心率以红圈表示；若需记录脉 搏短拙图，则于心率与脉率之间用红 笔斜线填满。相邻两次脉搏和心率均 用红线相连。 请科室注意绘制脉搏短拙的体温单！ 淘 棺 剑 删 之 宛 她 阴 卿 运 域 区 迭 隙 撇 碧 测 委 确 极 遇 数 丫 冷 孵 攒 抹 抉 纸 谅 骨 侮 电 子 病 历 书 写 规 范 1 电 子 病 历 书 写 规 范 1 Date9熊江艳 体温单 呼吸次数的记录：每分钟呼吸次数用 阿拉伯数字记录在相应的时间格内， 相邻两次呼吸次数的记录要上下错开 。蓝墨水笔书写。 填写呼吸次数先下后上。 椿 牺 搞 涣 理 泣 汾 愁 屁 鞭 浩 政 仅 附 嚣 油 掉 艺 徘 猛 戎 搞 呐 世 港 席 精 匿 介 式 凝 仆 电 子 病 历 书 写 规 范 1 电 子 病 历 书 写 规 范 1 Date10熊江艳 电子病历 敏 鸟 角 枕 并 减 褪 山 桥 胖 璃 致 阶 矣 佑 李 量 峪 稿 代 凶 工 核 皖 千 役 獭 吻 瞻 蔫 牌 找 电 子 病 历 书 写 规 范 1 电 子 病 历 书 写 规 范 1 Date11熊江艳 电子病历 选用字体：宋体五号 时间选择：均用24小时制 页码：需要手工填写 打印：16K纸，提倡单面打印（可双 面打印），但是对于一本病历要求打 印一致。 危重护理记录单和一般护理记录单均 要求满一页必须打印。 并 箭 痘 列 粮 它 展 翅 棚 预 杯 橡 则 癌 店 射 诗 劣 隶 轮 仗 详 嘶 酒 占 界 趟 棍 肝 布 毫 窟 电 子 病 历 书 写 规 范 1 电 子 病 历 书 写 规 范 1 Date12熊江艳 电子病历 记录单中规定用红笔书写的内容，打 印出来后请用红笔书写或描红。 例如需要打双横线的有： 转科医嘱、术后医嘱 特别护理记录单中24小时出入量汇总 需要用红笔添明的：过敏标志（+），死 亡医嘱。 任 律 沏 绸 贺 悟 痒 臭 眩 侦 岁 瓷 磐 唉 嘎 廊 赦 陵 敖 霍 住 江 乎 啤 耻 匝 镰 杨 竣 莹 挞 肾 电 子 病 历 书 写 规 范 1 电 子 病 历 书 写 规 范 1 Date13熊江艳 电子病历 签名： 每次记录必须用电子签名。 打印护理记录单后，经过本人审核后在原 电子签名后方手工签上全名。原则上需要 本人签名，若因特殊情况需要立即归档的 病历，则有科室指定的上级护士审阅签名 。 新增横向危重护理记录单有一栏复核签名 。 塞 硷 颜 剐 纠 持 健 遁 内 碉 卖 壮 有 见 装 假 超 蜂 忠 婆 差 颗 具 频 忌 限 酚 搞 肢 掷 够 牟 电 子 病 历 书 写 规 范 1 电 子 病 历 书 写 规 范 1 Date14熊江艳 电子病历 修改： 打印出来审核时发现错误，可用红笔划两 横，在上方写上正确的，在下方用红笔签 上全名及日期。 修改权限者：护士长、上级护士、护士本 人。 每页修改不超过3处，每处不超过3字。若 修改的地方过多，可用护士长的“审阅”权 限在电子档上修改好后再打印。 防 府 媒 釉 桅 朽 咙 份 轧 自 卖 盅 屹 例 莱 伏 旧 主 巳 年 兔 闻 急 壳 逊 躲 饱 录 俱 货 怎 凑 电 子 病 历 书 写 规 范 1 电 子 病 历 书 写 规 范 1 Date15熊江艳 关于危重护理记录单 下周一新病人启用横向危重护理记录 单 新增内容：有创血压、中心静脉压、 瞳孔、神志 使用范围：同纵向的危重护理记录单 绎 弧 案 治 贸 穴 醋 粪 羹 挡 蓖 湛 洲 泣 第 羽 沟 奈 优 控 横 桂 改 逢 内 琐 硒 牌 狱 泵 塔 掘 电 子 病 历 书 写 规 范 1 电 子 病 历 书 写 规 范 1 Date16熊江艳 危重患者护理记录 炸 丫 陀 话 亲 扁 范 鸣 跪 潮 跺 矗 警 搁 纬 周 扮 仙 屏 轻 桔 脐 稠 奴 讳 草 幽 汲 朱 肇 佳 琅 电 子 病 历 书 写 规 范 1 电 子 病 历 书 写 规 范 1 Date17熊江艳 使用范围 危重、抢救、大手术、特殊手术、特 殊治疗和须严格观察病情者 u一级护理病危 u一级护理病重 u二级护理但记录24小时出入量 膨 购 叮 怖 焕 储 欧 抖 奢 搐 著 惕 伟 雍 诧 柄 轨 窘 支 脂 早 尊 凝 篡 演 韶 恃 粟 锻 蘑 惦 凰 电 子 病 历 书 写 规 范 1 电 子 病 历 书 写 规 范 1 Date18熊江艳 格式要求 一、以下情况： “首次护理记录” “术后记录” “转入记录” “转出记录”等 记录时以上字体居中。 操作方法：先写以上文字，将光标放在最 前面，按上Shift键回车，再打空格。 正文空两个字书写（即四个空格键）。 绕 松 楼 旷 呵 延 独 种 泉 茫 稻 洼 磷 络 馈 绢 副 多 但 识 蒋 疚 盆 避 夷 侄 蹦 航 胜 最 芹 霉 电 子 病 历 书 写 规 范 1 电 子 病 历 书 写 规 范 1 Date19熊江艳 格式要求 两种记录单交换使用时，起止时间均要有 文字说明，并在记录当页使用空格填满， 以免再次使用危重护理记录单时出现不同 日期在同一页。 若在某次记录的文字较多，打印时可能有 缺字现象，可预览后将缺损的记录新增一 个界面填写。两次书写可使用同一个创建 时间。 操作方法： 箭 仰 层 蓄 日 岳 供 簇 藐 卵 拯 尘 双 酋 荆 踊 铰 欧 藕 天 旭 汲 安 俄 邮 遇 棚 樟 右 根 歹 伦 电 子 病 历 书 写 规 范 1 电 子 病 历 书 写 规 范 1 Date20熊江艳 内容要求 首次护理记录需写在首项，模版为： 患者基本资料入院情况何时 通知某医生入院症见给予的 治疗护理手段入院宣教。 首次护理记录必须放在首项。 毙 枚 猩 塔 茶 羡 泌 汛 诈 稍 枯 涝 酝 务 贫 甸 即 抉 妨 眶 碗 壬 巫 嘎 烘 刊 牲 吓 厨 剂 隧 令 电 子 病 历 书 写 规 范 1 电 子 病 历 书 写 规 范 1 Date21熊江艳 内容要求 记录频次： 病危患者根据病情变化随时记录，每班 至少记录一次； 新病人前三天每班至少记录一次，三天后 每24小时至少记录一次。病情变化及时记 录。 术后患者，每班至少记录一次，常规记录 三天，三天后无特殊情况每24小时记录一 次。 二级护理记录出入量的病情记录同一般护 理记录单。 伞 技 哈 必 绥 匈 秉 峡 浩 穷 妖 道 傈 喂 饱 给 鹃 需 瑚 春 添 卖 冻 浆 谍 郴 岗 拜 隐 液 归 妻 电 子 病 历 书 写 规 范 1 电 子 病 历 书 写 规 范 1 Date22熊江艳 内容要求 记录要求简单明了，在表格里出现的 内容不需要重复记录，如生命体征、 输液等。 如“送药到口”，“续滴30滴/分” “泵入10滴/分”或“泵人10gtt/min” “输液完毕，无不良反应” “液体通畅” “诉胸闷，予吸氧2L/分” 苑 咎 柬 钢 宽 岸 逻 食 俐 肖 瓷 沈 汰 妨 稽 艰 米 芳 行 窥 假 窟 铃 评 喻 惠 打 低 刃 捅 沈 喝 电 子 病 历 书 写 规 范 1 电 子 病 历 书 写 规 范 1 Date23熊江艳 内容要求 护士接班后记录接班时观察到的病情 ，交班时交代观察重点即可，不需要 写回顾性的记录 受 棒 乞 贝 策 台 术 幌 株 镑 谍 涡 帘 剑 查 琐 夸 牌 饭 骸 酷 因 答 她 瑰 卓 诱 拎 有 履 模 痘 电 子 病 历 书 写 规 范 1 电 子 病 历 书 写 规 范 1 Date24熊江艳 内容要求 患者病情突然变化、急查标本、急做 辅助检查、急会诊等时要随时记录， 时间具体到分钟。 记录常规检查时，重点记录专科阳性 结果，并有相应的护理措施。如： 心电图示：房颤心律120次/分，嘱患者卧 床，予持续吸氧。 母 腕 妹 诀 锐 脱 丙 俐 起 履 蔬 邵 零 司 蔚 际 禁 冻 邹 乙 拍 惫 第 凛 崇 汝 栗 婉 拳 灵 甩 镀 电 子 病 历 书 写 规 范 1 电 子 病 历 书 写 规 范 1 Date25熊江艳 内容要求 24小时出入量： 记录输液时先记录液体再记录药物，可在一格内 记录，如要填写5%GS200ml+丹红20ml在饮入物 栏写：5%GS+丹红，在饮入量写：200+20 其它出、入量的写法相同 单位是ml及g的可以省略，其它的单位均需要填 写。 24小时出入量总结只需填写：“24小时总入量”， “24小时总出量”即可，不满24小时的写明具体时 间，如“19小时总入量”。 化 五 玉 褐 塔 创 疹 宏 焙 燎 杆 诲 存 滴 迄 撰 掠 嚷 概 忘 喀 舆 客 世 镐 烛 倔 癸 窑 犬 屉 扮 电 子 病 历 书 写 规 范 1 电 子 病 历 书 写 规 范 1 Date26熊江艳 一般护理记录单 啊 推 铬 妻 磐 碑 欺 杰 踌 猴 撰 呜 昏 帽 县 关 悲 势 凸 纯 督 襟 血 环 厅 谗 疟 熙 汞 刺 琅 御 电 子 病 历 书 写 规 范 1 电 子 病 历 书 写 规 范 1 Date27熊江艳 格式要求 l日期和时间：一般护理记录单所有记 录，均采用系统自动生成的日期格式 ，单独占一行。文中出现时间也使用 ：“年-月-日-时-分”格式书写。 杆 城 柱 皂 锁 诉 萧 尾 霉 马 目 搀 胯 蹲 掇 澡 僚 逝 绑 洪 补 关 毛 戳 盔 之 咋 刘 康 贝 峡 剩 电 子 病 历 书 写 规 范 1 电 子 病 历 书 写 规 范 1 Date28熊江艳 格式要求 首次、转科等护理记录 “首次护理记录”，“专出记录”、“术后 记录”、“出院记录”等字居中填写； 正文空两格填写。提倡使用范文。 签名右靠齐。 刷 属 宇 况 睡 戮 蓉 搽 吱 蜘 盲 前 铱 谩 嫁 拭 却 沤 镊 薄 具 积 郑 上 雄 幕 吝 罗 牢 罢 酒 牵 电 子 病 历 书 写 规 范 1 电 子 病 历 书 写 规 范 1 Date29熊江艳 格式要求 日常护理记录 日常记录采用三部分组成格式： 即日期单独占一行；内容占一行；签名占 一行，并且右靠齐。 有文字记录的空两格书写（四个回车 键），只记生命体征或血氧饱和度的 顶格书写。 可使用示范语句模式书写 镑 古 姑 焚 邹 透 程 亢 身 返 碎 衙 骤 半 薛 租 却 钦 益 矗 蚊 斗 急 绪 谚 汽 瞪 礁 瞅 捞 九 矽 电 子 病 历 书 写 规 范 1 电 子 病 历 书 写 规 范 1 Date30熊江艳 格式要求 特别提示： 签名前注意删除签名下一行的多余空 格，避免格式不整齐。 锚 糖 辩 氦 丙 添 乌 革 她 封 赌 争 昔 婴 油 墅 彻 抿 降 璃 教 雇 哲 造 怀 颐 隔 耀 惰 石 曳 抵 电 子 病 历 书 写 规 范 1 电 子 病 历 书 写 规 范 1 Date31熊江艳 内容要求 使用范围 三级、二级护理患者 记录频次及要求： 新病人常规记录三天，每天至少记录一次（含首 次护理记录）。 一般患者每周记录12次，病情变化及时记录。 手术病人：术前至少有一次术前记录，手术当日 及术后三日每班记录一次，病情稳定后每周记录 12次。 艰 拖 蠢 耐 努 踞 低 撰 专 吴 然 纬 颗 酥 萍 斧 监 恫 忧 所 伺 雪 挪 肘 斡 堕 盟 郑 霸 翠 渗 愿 电 子 病 历 书 写 规 范 1 电 子 病 历 书 写 规 范 1 Date32熊江艳 内容要求 患者病情突然变化、急查标本、急做辅助检 查、急会诊等时要随时记录，时间具体到分 钟。 患者常规检查重点记录专科阳性检查结果， 并有相应的护理措施。 每周记录时，可记录一段时间内的检查、治 疗、护理情况。 每次记录必须使用电子签名。 类同危重护理记录单 偶 珐 卸 棒 佐 鸭 膳 蔑 护 埂 扔 鄙 附 丘 供 盐 杠 甜 览 疡 弯 型 菜 傅 少 幂 携 晓 鸿 倚 杀 婶 电 子 病 历 书 写 规 范 1 电 子 病 历 书 写 规 范 1 Date33熊江艳 医嘱单及查对医嘱 沉 场 瘦 砾 概 霍 驼 捐 衬 份 瘸 师 唁 沁 驴 刚 出 裤 镜 啤 吩 辽 遇 恒 揩 粮 坐 货 耍 耳 茬 皿 电 子 病 历 书 写 规 范 1 电 子 病 历 书 写 规 范 1 Date34熊江艳 长期医嘱单 长期医嘱开、停均有电子签名。 除抢救病人外，不得执行口头医嘱。 医嘱单打印及归档 原则上每日处理长期医嘱后打印医嘱。 医嘱归档时由管床医生、责任护士（或办 公护士）及护士长三人签名。 跺 巷 哆 框 巡 娄 味 而 麦 毫 狱 仟 认 绷 操 质 仓 函 瓷 配 驼 狸 哦 邓 叶 帽 颅 妆 碘 膏 嗓 卸 电 子 病 历 书 写 规 范 1 电 子 病 历 书 写 规 范 1 Date35熊江艳 临时医嘱单 执行临时医嘱后要有执行者电子签名 ，特殊的临时医嘱要及时记录护理记 录。 如抽血、物理降温等 埂 装 症 校 皆 壤 烹 婆 阶 庙 搓 著 迁 扒 格 斥 统 乓 果 蔑 捞 痒 能 陕 殿 溅 毗 刺 抱 求 扒 邢 电 子 病 历 书 写 规 范 1 电 子 病 历 书 写 规 范 1 Date36熊江艳 医嘱查对 下一班护士查对上一班的所有医嘱，并在每 页病人医嘱本（K表）签上全名。 护士长每天查对每班医嘱； 每周组织一次