规范病历书写

规范病历书写Tag内容描述：<p>1、病历规范书写与管理病历规范书写与管理 的重要性的重要性 重新审视病历的功能和作用重新审视病历的功能和作用 1 当前，对医务人员书写病历的要求，受 到多方面的影响，特别是最高人民法院 关 于民事诉讼证据若干规定 有关医疗侵权损 害案件实施医疗机构举证的制度，以及 医 疗事故处理条例 等法律、法规重新规制了 新的医疗事故处理机制，更使传统的沿袭了 多年的病历书写要求受到新形势、新情况的 冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势 的需要，是医务人员面临的新课题。 重新审视病历的功能和作用重新审视病历的功能和作用 2 病历的。</p><p>2、电子病历书写规范 护理部 Date1熊江艳 学习内容 体温单的书写规范 电子病历使用规范 危重护理记录单的书写规范 一般护理记录单的书写规范 长期医嘱及临时医嘱的执行规范 医嘱查对方法 打印及要求 Date2熊江艳 体温单 用蓝黑水笔填写“日期”栏，每页第一 日应写年、月、日，如2009年7月16日 第二日以后写月、日，如7月17日 体温单第二页写月、日，如7月21日 Date3熊江艳 体温单 新入院病人每天测体温、脉搏、呼吸三次， 连续三天。 体温在38.5以上者（腋温），每4小时测 量一次; 体温在38.4-37.5或体温低于35，每日测 量3次至正常三天。 。</p><p>3、2015内科质控病历培训及交流会-病历书写规范什么是病历？病历是医务人员：通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理、等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。1、病历是医疗行为的真实记录2、医疗行为的法律证据3、医疗行为前、后的临床依据4、医疗质量的一种体现5、医疗质量的考核的重要依据病历包括：1、门(急)诊病历：2、 住院病历：在院病历（又称运行病历）出院病历（又称终末病历）病历的意义：1、 病历记载的事实理由是医生进行医学干预的依据。2、 病历是具有法律效力的正式医疗文件。病历是。</p><p>4、输血病历书写规范几点要求各科室： 为进一步规范输血病历病程记录，参考病历书写基本规范及相关资料，制定了以下几点要求，希望能提高临床输血病程记录水平。 1、 入院记录既往史中如既往有输血史，应说明。病程记录中应有专门的输血记录，不能与其他日常记录掺杂在一起。 病案首页有输血应记录血型。 2、 输血记录包含内容： 输血原因（掌握各种血液成分输血的适应症）、输入血型、血液品种（如“悬浮少白细胞红细胞”不能简单的写为“红细胞”，应与发放的输血单上的血制品名称一致）、输血量、输血起止时间（要求精确到分钟，与护理输。</p><p>5、整体护理完整病历书写要求及其评分标准序号书写内容书写要求评分标准1疾病概要选择某一I级护理或较重的典型病例，内容包括主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果及医疗诊断。总分15分：分以下情况1215分：准确、全面911分：准确，重点突出但欠全面68分：欠准确，但重点突出5分：欠准确，且重点不突出2入院护理评估单/首次护理记录单包括护理评估、住院告知及护理重点。总分15分：分以下情况1215分：准确、全面911分：准确，重点突出但欠全面68分：欠准确，但重点突出5分：欠准确，且重点不突出3护理计划单按“PIO。</p><p>6、芜湖市第一人民医院 病历书写基本规范和要求膁蚈薇肁肇芄蚀袄羃芃袂聿莁芃薂羂芇节蚄膇膃芁螆羀聿芀袈螃莈荿薈罿芄莈蚀螁膀莇螃羇肆莇薂螀肂莆蚅肅莁莅螇袈芇莄衿肃膃莃蕿袆聿蒂蚁肂羅蒂螄袅芃蒁蒃肀腿蒀蚆袃膅葿螈膈肁蒈袀羁莀蒇薀螄芆蒆蚂罿膂薆螄螂肈薅蒄羈羄薄薆螀莂薃蝿羆芈薂袁衿膄薁薁肄肀薀蚃袇荿薀螅肃芅虿袈袅膁蚈薇肁肇芄蚀袄羃芃袂聿莁芃薂羂芇节蚄膇膃芁螆羀聿芀袈螃莈荿薈罿芄莈蚀螁膀莇螃羇肆莇薂螀肂莆蚅肅莁莅螇袈芇莄衿肃膃莃蕿袆聿蒂蚁肂羅蒂螄袅芃蒁蒃肀腿蒀蚆袃膅葿螈膈肁蒈袀羁莀蒇薀螄芆蒆蚂罿膂薆螄螂肈薅蒄羈羄。</p><p>7、病历书写规范培训病历是医疗活动全过程的真实记录,不仅反映患者就医、诊断、检查、治疗质量的优劣；反映医、技、护各环节管理和诊治水平的高低；反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误。还是临床医、教、研工作不可缺的重要行为根据和宝贵文献资料。更是医患纠纷时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议、调解仲裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源。病历质量的优劣，与医疗安全密切相关，是医疗质量实时动态监控的主要对象和目标，也是终末医疗质量检查评价的依据和承载体。因此，不断提高病历书写的内涵质量,是持续改进医疗质量、落实执。</p><p>8、病历书写基本规范要求概念1.病历是诊疗工作中形成的文字、符号、图表、等资料的总和；2.病历是医疗工作记录；3.病历是临床医生进行诊断、治疗、预防的依据。重要性1.医疗管理、业务水平、服务质量的具体反映；2.科研、教学、信息的重要资料；3.具有法律效力的医疗文件。基本要求1.规范性2.时限性3.责任性4.道德性5.科学性6.逻辑性规范性文字 所有记录，除了打印的以外，一律用蓝黑墨水，碳素墨水书写。医疗文件书写使用中文和医学术语；疾病诊断、各种治疗操作的名称书写应符号国际疾病分类的规范要求；通用的外文缩写和无正式中文译名的。</p><p>9、13膆蚃羅肆蒄蚂蚄芁蒀蚁袇膄莆蚀罿莀节虿肁膂薁蚈螁羅蒇蚈袃膁莃螇羆羃艿螆蚅腿膅螅螈羂薄螄羀芇蒀螃肂肀莆螂螂芅节螂袄肈薀袁羇芄蒆袀聿肇莂衿蝿节芈蒆羁肅芄蒅肃莀薃蒄螃膃葿蒃袅荿莅蒂羇膁芁蒁肀羄蕿薀蝿膀蒅薀袂羃莁蕿肄膈莇薈螄肁芃薇袆芆薂薆羈聿蒈薅肁芅莄薄螀肇芀蚄袃芃膆蚃羅肆蒄蚂蚄芁蒀蚁袇膄莆蚀罿莀节虿肁膂薁蚈螁羅蒇蚈袃膁莃螇羆羃艿螆蚅腿膅螅螈羂薄螄羀芇蒀螃肂肀莆螂螂芅节螂袄肈薀袁羇芄蒆袀聿肇莂衿蝿节芈蒆羁肅芄蒅肃莀薃蒄螃膃葿蒃袅荿莅蒂羇膁芁蒁肀羄蕿薀蝿膀蒅薀袂羃莁蕿肄膈莇薈螄肁芃薇袆芆薂薆羈聿蒈薅肁芅莄。</p><p>10、增强法律意识 规范病历书写,王强生,2,病历和病历书写的概念,病历是医疗部门在临床诊疗过程中，记载病人病情演变、疾病诊断及处理方法的案卷，是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表以及各种检查、化验结果等资料的总和。它既是医学科学的档案资料，也是病人的医疗档案，又是医疗纠纷处理的法律依据。,3,现代病历的特点 1. 诊治疾病的原始记录 病历既是病人系统而完整的临床记录，应真实的反映病人的症状、体征、检查内容、用药或手术等治疗的结果。从而成为医务人员对疾病采取正确诊疗措施的重要依据，因此记录必须真实、准确。</p><p>11、病历书写基本规范 2014年版,2015年8月,第一章 基本要求,第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。,第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五。</p><p>12、增强法律意识 规范病历书写,安医大一附院 都鹏飞 2004年8月,病历和病历书写的概念,病历是医疗部门在临床诊疗过程中，记载病人病情演变、疾病诊断及处理方法的案卷，是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表以及各种检查、化验结果等资料的总和。它既是医学科学的档案资料，也是病人的医疗档案，又是医疗纠纷处理的法律依据。,一.病历书写的基本规则和要求,基本规则和要求之一： 书写者资历,医务人员：正式执业资格 当地医疗主管部门注册 所在医院聘用 实习医生、试用期医生须经修改签名 注意执业范围和书写内容的一致性，医、护。</p><p>13、病历书写规范及浙江省病历质量评分标准2014版解读,临海市紫阳老年医院 李 津,序 言,病历是医疗活动的记录，也是临床医师必须掌握的基本功。当前，随着新形势的变化，对医务人员书写病历的提出了更加严格的要求。,一、病历书写的基本要求,1、五性一禁 真实性：真实、客观。不能编造及想当然 规范性：格式、书写等要规范 准确性：表述、语句、用字、标点、病名准确 及时性：按规定和要求的时间及时完成 完整性：不漏项、各资料完整 禁 忌：刮、粘、涂、伪造、撕毁、挖补、 剪贴、字出格及垮行。,2、笔及墨水的选择 蓝黑水或炭素墨水笔住院病。</p><p>14、医疗机构病历书写规范 (2010版) “住院病历基本规范”,任妮丽 E-mail:877090267qq.com Tel：13872789841 0719-8637667,住院病历基本要求,(一)、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。 (二)、医务人员书写住院病历，包括上级医师修改病历时，除医嘱需要取消时，使用红色墨水标注“取消”并签名字样外，一律使用蓝黑墨水或者碳素墨水。 (三)、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 (四)、病历书写严禁涂改。</p><p>15、病 历 点 评,张福生,基本要求,字迹要清晰可辨，不要使用连笔。尤其是医师签名,病历书写过程中出现错字需要修改时，应当用双横线划在错别字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹 必须重抄：每页涂改超过3处者；内容超过20个字；修改内容过多，影响整洁；空白处不足,特殊检查、特殊治疗、手术、临床实验性检查和治疗等，应当由患者本人/授权人签署知情同意书。,知情同意告知范围,病情 变化时：如病危、病重 各种手术、有创操作 麻醉风险、方式等内容,特殊治疗、特殊检。</p><p>16、1,病历书写基本规范,口腔颌面外科 王晓霞,2,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,病历 （病案）,3,通过问诊、查体、辅助检查等获得资料 进行归纳分析，整理形成记录 病历书写,4,医疗 教学 科研 管理,病历的使用价值,统计和预防 历史资料 法律法规 医疗保险,5,2009年12月26日第11届全国人大常委会第12次会议通过侵权责任法，内容包括：12章92条 第七章 医疗损害责任 11条,第58条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗 机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关 诊疗规范。</p><p>17、诊疗规范与病历书写 姜小琴 衢州市第三医院,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播,MKTRISDIG20160405001,精神科评估细则,内容提要,by Gao Chengge Mar 23, 2016,1,2,3,4,诊疗规范,病历书写注意要点,医疗病例存在的问题,精神科评估细则,精神科评估细则,精神科取得执业许可登记，服务范围明确。临床执业医师具备精神卫生专业执业资格，开展服务项目和诊疗技术符合相关规范。,有精神疾病患者入院评估、住院说明、诊疗规范、疗效评估和病历书写等相关制度、工作规范和流程。有精神医学行为能力评估工具、住院说明、疗效评估等。</p>