书写基本规范

书写基本规范Tag内容描述：<p>1、体温单正规书写要求 1、 一般项目，如姓名、年龄、入院日期、病房、住院号、床号 均应使用蓝色水笔填写。 2、 填写住院日期时第一页的第一日应填写年、月、日，例如 2007-1-2，其余 6 天不填写年、月，只填写日期。如在 6 天中遇到 新的年度或月份开始时，则应填写年、月、日或月、日，换页时填 写月份、日期（一月份不应写元月）。 3、 在 4042 摄氏度的区域于当日相应时间格内，用红色水笔顶 格竖写以下各项。 （1）入院时间 入院于 X 点 X 分。 （2）手术时间 手术于 X 点 X 分。 （3）转科时间 由转入科室填写转入于 X 点 X 分（转出。</p><p>2、山东东省护护理文书书书书 写基 本要求和格式（修订订） 背景： 2010年，卫生部关于印发的通知 和关于加强医院临床护理工作的通知 目的 减轻护士书写护理文书的负担 加强基础护理，落实护理交接班制度，保 证患者安全 护士需要填写或书写的护理文书包括：体 温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记 录和病重（病危）患者护理记录及护理日 夜交接班报告。 一、体温单（格式见附件1） 体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及 其他情况，内容包括患者姓名、科室、入 院日期、住院病历号（或病案号）、日期 、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血。</p><p>3、韩城市人民医院 质管科 2013年5月29日 上次培训考试结果 v体格检查的顺序？ v答案： v1、生命体征、一般情况（神志、体征、步态 、面容、发育、营养）、颈、头、胸部、皮 肤黏膜、淋巴结、心、肺、腹、神经系统。 v2、一般情况、头、颈、胸、心、腹、脊柱、 四肢、神经系统。 v3、头、颈、胸、腹、会阴、四肢、神经系统 。 体体 格格 检检 查查 内内 容容 一一 u 包括： u 生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压） u 一般情况（发育、营养、神志、精神、体位、步态、面容） 、 u 皮肤、粘膜 u 全身浅表淋巴结 u 头部及其器官（头颅、眼、耳、。</p><p>4、擒 薄 前 朋 使 负 南 柏 缸 尾 事 取 铆 棠 详 陶 醉 娟 院 葡 譬 且 楚 狠 搪 套 皆 坏 挨 氖 炉 打 病 历 书 写 基 本 规 范 病 历 书 写 基 本 规 范 病历书写基本规范病历书写基本规范 茎 竣 气 箭 萍 嚼 苹 瑶 裔 渠 使 昭 峦 名 蜀 敌 深 狙 戴 粘 载 痛 支 柞 抽 拾 锁 吉 打 篇 亮 尖 病 历 书 写 基 本 规 范 病 历 书 写 基 本 规 范 病病 历历 书书 写写 基基 本本 规规 范范 一、病历书写基本要求一、病历书写基本要求 二、住院病历书写规定二、住院病历书写规定 三、住院病历格式三、住院病历格式 四、住院病历（病程记录）。</p><p>5、其 是 苞 鸳 腥 刷 尧 缠 雍 睬 按 扔 义 寡 甩 舶 截 缓 助 垛 催 妨 阮 铲 蜕 轿 演 章 船 苹 膛 块 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 背景资料 病历医疗行为的证据 几点解读 详解病历书写规范 骆 精 怜 囤 甚 饶 刺 酋 壳 隘 不 屹 隙 柑 单 宇 他 婶 抡 齿 清 避 臣 桥 焕 锤 看 嘲 隅 降 浙 仑 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 详 解 病 历 书 写 基 本 规 范 病历管理的发展历程： 1994年 医疗机构管理条例实施细则 1994年 中华人民共和国执业医师法 2002年 医疗事故处理条例 2002年 医疗机构病历管理规。</p><p>6、病历书写基本规范 (2010版） 重庆医科大学附属第一医院 病 案 科 何永宏 2010年4月 楷 死 螺 焙 蚤 蛹 械 恶 沧 言 盈 慨 瘤 忻 鲍 孝 卓 陆 隐 剖 蛔 制 瘴 姿 坪 趁 岩 识 陀 又 堰 胳 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 病 历 书 写 基 本 规 范 ( 2 0 1 0 版 ) 病历书写基本规范 2002年版回顾 2002年8月16日发布 2002年9月1日起实施 共4章36条 明确了病历和病历书写的概念 提出了病历书写的基本要求 明确了病历各部分的基本内容和书写要求 曙 蚤 粗 詹 书 赚 庚 众 湃 矢 札 敖 慎 兔 空 洛 梦 抄 臆 血 默 误 显 悯 常 忱 贤 。</p><p>7、住院病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历内容包括入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等。入院记录内容及要求入院记录指患者入院后，由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后。</p><p>8、病历书写基本规范 第一章 基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条 病历书写应当使用中文，。</p><p>9、日常病程记录书写要求1、病程记录指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的持续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其亲近属告知的重要事项等。2、由经治医师书写。也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。但须有上级医师的审改和签名。3、书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。4、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病。</p><p>10、结核病门诊病历 书写基本规范,2011年,基本要求,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。,病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。,病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。,病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无。</p><p>11、一、病历的书写要求病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历的类型（一）按种类：分为门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留观病历和住院病历。（二）按时间：分为运行病历和出院病历。病历的组成（一）门（急）诊病历的组成1、病历首页（手册封面）2、病历记录3、化验单（检验报告）4、医学影像检查资料等。（二）。</p><p>12、病历书写基本规范 (2010版） 湘西州人民医院儿二科 吴翠红,病历书写基本规范 2002年版回顾,2002年8月16日发布 2002年9月1日起实施 共4章36条 明确了病历和病历书写的概念 提出了病历书写的基本要求 明确了病历各部分的基本内容和书写要求,病历书写基本规范 2010年版,卫生部关于印发病历书写基本规范的通知 2010年1月22日发布 2010年3月1日起实施 共5章38条 全国三级医院病历质量评比活动 更加规范、细化 对打印病历作出了规定,病历的概念： 1）医务人员在医疗活动过程中形成的 2）文字、符号、图表、影像、切片 3）包括门（急）诊病历和住。</p><p>13、护理文件书写基本要求,护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。,什么是护理文书？,是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据 是医疗文书的重要组成部分 是护患纠纷判定法律责任的重要佐证 是护理质量的重要内容 是教学、科研的重要资料,写好护理文书意义何在？,卫生部关于印发 的通知,（卫医政发201011号）和关于加强医院临床护理工作的通知（卫医政发20107号）的要求，同时为加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、 医嘱单、 病程记录中的手术清点。</p><p>14、中医护理文 书书写规范,烧伤科 黄丽,现状,近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理纪录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。与医生的病程记录不同的是:护理记录是法律允许申请人复制的，是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。 医疗事故处理条例10明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。,目前形势,一、卫生部办公厅关于印发2010年“优质护理 服务示范工程”活动方案。</p><p>15、医疗文书书写规范,2018年06月09日,目录,1,门诊病历书写规范,2,病案首页填写要求,3,4,住院病历书写规范,1,*病历要求中贯穿着医疗行为规范和法律内涵,病历是临床工作过程的全面记录 只有在完成行为规范的医疗过程后才能记录 记录内容：病人的发病、演变、转归和诊疗及护理情况 病历完成手段：问诊、体检、辅助检查、特检、归纳、分析等 意义：法律、医疗质量、科研、教学等,基本要求,客观、真实、准确、及时、完整、规范。 墨水：蓝黑、碳素，需复写的可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 打印的病历应当符合病历保存的要求。 语言：中文、通用。</p><p>16、病历书写规范,2014-02-15,内科见习和实习的特点及要求 内科病区的分布 病历书写 临床常见化验单、报告单的书写及注意事项,内科见习和实习的特点及要求,临床内科特点各异 三基 (基本理论、基本知识、基本技能)能力的培养 病历书写的重要性 临床思维能力的培养,要 求,掌握各内科常见病、多发病的病史、体格检查、实验室及其它检查的特点 掌握内科常见病、多发病的临床表现，诊断、鉴别诊断方法及治疗原则（措施） 不断加强三基训练，提高实践技能操作水平 加强临床思维能力培养,武汉市普仁医院内科分布,分6个病区：心内科（心内一22楼、心内。</p><p>17、病历书写规范,2014-02-15,内科见习和实习的特点及要求 内科病区的分布 病历书写 临床常见化验单、报告单的书写及注意事项,内科见习和实习的特点及要求,临床内科特点各异 三基 (基本理论、基本知识、基本技能)能力的培养 病历书写的重要性 临床思维能力的培养,要 求,掌握各内科常见病、多发病的病史、体格检查、实验室及其它检查的特点 掌握内科常见病、多发病的临床表现，诊断、鉴别诊断方法及治疗原则（措施） 不断加强三基训练，提高实践技能操作水平 加强临床思维能力培养,武汉市普仁医院内科分布,分6个病区：心内科（心内一22楼、心内。</p><p>18、兴义市人民医院医疗文书书写基本规范（第二版）2013年版,2014年03月13日,一：病历书写基本要求,一、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 二、按照规定的格式的内容在规定的时限内完成（包括上级医师修改病历）。 三、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔标“取消”字样。 四、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 五、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺。</p><p>19、医疗文书书写规范,2018年06月09日,目录,1,门诊病历书写规范,2,病案首页填写要求,3,4,住院病历书写规范,1,*病历要求中贯穿着医疗行为规范和法律内涵,病历是临床工作过程的全面记录 只有在完成行为规范的医疗过程后才能记录 记录内容：病人的发病、演变、转归和诊疗及护理情况 病历完成手段：问诊、体检、辅助检查、特检、归纳、分析等 意义：法律、医疗质量、科研、教学等,基本要求,客观、真实、准确、及时、完整、规范。 墨水：蓝黑、碳素，需复写的可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 打印的病历应当符合病历保存的要求。 语言：中文、通用。</p>