体格检查的书写要求及常见缺陷课件

韩城市人民医院 质管科 2013年5月29日 上次培训考试结果 v体格检查的顺序？ v答案： v1、生命体征、一般情况（神志、体征、步态 、面容、发育、营养）、颈、头、胸部、皮 肤黏膜、淋巴结、心、肺、腹、神经系统。 v2、一般情况、头、颈、胸、心、腹、脊柱、 四肢、神经系统。 v3、头、颈、胸、腹、会阴、四肢、神经系统 。 体体 格格 检检 查查 内内 容容 一一 u 包括： u 生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压） u 一般情况（发育、营养、神志、精神、体位、步态、面容） 、 u 皮肤、粘膜 u 全身浅表淋巴结 u 头部及其器官（头颅、眼、耳、鼻、口） 体体 格格 检检 查查 内内 容容 二二 v颈部 ：气管、甲状腺，颈动、静脉 v胸部： v胸廓 v肺部（视、触、扣、听）、 v心脏（视诊 心前区隆起，心尖搏动（位置、范围、强度），异常的搏视诊 心前区隆起，心尖搏动（位置、范围、强度），异常的搏 动。动。 vv 触诊 心尖搏动，心前区搏动，细震颤及心包磨擦感。触诊 心尖搏动，心前区搏动，细震颤及心包磨擦感。 vv 叩诊 浊音界叩诊 浊音界 vv 听诊 听诊 vv 右侧右侧( (cm) cm) 肋间肋间 左侧左侧( (cm) cm) vv vv vv vv vv 左锁骨中线距前正中线左锁骨中线距前正中线 厘米厘米 v血管：桡动脉：桡动脉 周围血管征周围血管征 体体 格格 检检 查查 内内 容容 三三 v腹部（视、触、扣、听） v直肠肛门 v外生殖器 v脊柱、四肢 v神经系统等 v专科情况应根据专科需要记录专科特殊情况 病历书写的基本要求、内容及常见问题病历书写的基本要求、内容及常见问题 体格检查 注意事项 按照系统循 环书写 每一部位特 别是胸、腹 部检查结果 应按视、触 、扣、听的 顺序记录 不能遗漏 重要内容 阳性体征 应详细描 述，阴性 体征亦应 记录 表述要准 确 不能用病 名或症状 学名称来 代替体征 用词不模 棱两可 心浊音界扩 大不明显 腹部压痛、 反跳痛不明 显 肝脾触及不 满意 呼吸-肺部 未闻及啰音 肝病-肋缘 下未扪及肝 脾 脑血管、高 血压-心血 管体征 腹水病例- 测腹围 胸骨后进食 时疼痛明显 极度乏力 鼻旁窦无压 痛 皮肤巩膜轻 度黄疸 淋巴结无肿 大 常常 见见 缺缺 陷陷 体查不详细 ，体格检查 资料失真 专科检查 不仔细 心、肺、腹 部体格检查 未按望、触 、叩、听 顺序检查记 录 看病人不带 血压计， 不数脉搏， 不量体温， 回来写病历 留有空格 病历书写基本要求、内容及常见问题病历书写基本要求、内容及常见问题 体格检查常见缺陷举例 例一 生命体征空白 出院病历是一份产品， 连生命体征都是空白， 能说是好产品吗？出了 问题，你还能在法官面 前抬起头！ 等着败诉！ 病历书写基本要求、内容及常见问题病历书写基本要求、内容及常见问题 患者8月13日入院，入院时体查： 气管居中，肺部对称，语颤正常，肺部叩诊清音， 双肺呼吸音清晰，无啰音。 8月14日胸片: “右侧胸腔第三肋以下胸腔积液”， B超：右侧胸腔大量积液 突发意识不清3小时，体查： 自动体位，失语、去大脑皮层强直，双侧语颤正常， 双上肢肋力III级，双下肢肌力II级，腹软，无压痛， 反跳痛，双肾无叩击痛。 例 二 例 三 病历书写基本要求、内容及常见问题病历书写基本要求、内容及常见问题 例 五 诊断脑血栓形成，未记录鼻唇沟情况、口角有无歪斜， 伸舌、皱眉、鼓腮、肌力、 、四肢触觉、温觉等 例 四 错误示例错误示例 例六：意识障碍书写错误例六：意识障碍书写错误 主诉：反复咳嗽主诉：反复咳嗽1010年，气促年，气促3 3年，双下肢水肿年，双下肢水肿2 2周。（病史略）周。（病史略） 体格检查：体格检查：T37.8T37.8,P104,P104次次/ /分分,R22,R22次次/ /分分,BP130/78mmHg,BP130/78mmHg,发育发育 良好良好, ,营养中等，慢性重病容，意识不清营养中等，慢性重病容，意识不清(门诊资料略门诊资料略) ) 初步诊断：初步诊断：支气管肺炎；支气管肺炎；慢性支气管炎；慢性支气管炎；弥漫性阻塞性弥漫性阻塞性 肺气肿；肺气肿；慢性肺源性心脏病，肺性脑病。慢性肺源性心脏病，肺性脑病。 本例为慢性肺源性心脏病患者，神志有改变，而描述本例为慢性肺源性心脏病患者，神志有改变，而描述 为意识不清，过于笼统。意识障碍程度简要分为嗜睡为意识不清，过于笼统。意识障碍程度简要分为嗜睡 、意识模糊、昏睡、昏迷（又可分为轻度昏迷、中度、意识模糊、昏睡、昏迷（又可分为轻度昏迷、中度 昏迷和深度昏迷），高级神经中枢兴奋性过高称为谵昏迷和深度昏迷），高级神经中枢兴奋性过高称为谵 妄。书写病历时应按此分度进行描述，不能用妄。书写病历时应按此分度进行描述，不能用“ “神志不神志不 清清” ”、“ “神志糊涂神志糊涂” ”、“ “意识不清意识不清” ”等类似词语。等类似词语。 错误示例错误示例 例七例七. .皮肤巩膜黄染，不是皮肤巩膜黄染，不是“ “黄疸黄疸” ” 主诉：右上腹痛主诉：右上腹痛1010天，皮肤巩膜黄疸天，皮肤巩膜黄疸1 1周。周。 现病史：患者近现病史：患者近1010天来右上腹部疼痛，隐痛，不放射，近天来右上腹部疼痛，隐痛，不放射，近1 1周来皮肤和巩膜逐渐变黄周来皮肤和巩膜逐渐变黄. . 体格检查体格检查:神清合作，发育好，营养可以，皮肤巩膜轻度黄疸，无出血点神清合作，发育好，营养可以，皮肤巩膜轻度黄疸，无出血点 初步诊断初步诊断: :胆石症胆石症, ,胆囊炎。胆囊炎。 评析评析 皮肤巩膜皮肤巩膜“黄染黄染”和和“黄疸黄疸”的含义不同。前者指皮的含义不同。前者指皮 肤巩膜的颜色变黄，称为黄染；后者专指血清胆红素肤巩膜的颜色变黄，称为黄染；后者专指血清胆红素 浓度增高，使得皮肤巩膜染成黄色。导致皮肤黄染的浓度增高，使得皮肤巩膜染成黄色。导致皮肤黄染的 常见原因是黄疸，它既是症状，又是体征。但是，过常见原因是黄疸，它既是症状，又是体征。但是，过 量食用含有胡萝卜素的食物，如胡萝卜、西红柿、南量食用含有胡萝卜素的食物，如胡萝卜、西红柿、南 瓜、柑橘等，也可以导致皮肤颜色黄染；老年人球结瓜、柑橘等，也可以导致皮肤颜色黄染；老年人球结 膜可有微黄色脂肪堆积，这时虽然皮肤或巩膜的颜色膜可有微黄色脂肪堆积，这时虽然皮肤或巩膜的颜色 为黄色，但是血清胆红素浓度并无增高，这些临床上为黄色，但是血清胆红素浓度并无增高，这些临床上 称为假性黄疸。因此，患者诉说皮肤变黄，或（和）称为假性黄疸。因此，患者诉说皮肤变黄，或（和） 临床医师行体格检查时，发现皮肤巩膜变黄，应该描临床医师行体格检查时，发现皮肤巩膜变黄，应该描 述为皮肤巩膜黄染，而不能记录为黄疸。只有在检测述为皮肤巩膜黄染，而不能记录为黄疸。只有在检测 血清胆红素之后，才能确定是黄疸还是假性黄疸。血清胆红素之后，才能确定是黄疸还是假性黄疸。 错误示例错误示例 例八例八. .腹部体征用词模棱两可腹部体征用词模棱两可 主诉：畏寒、发热主诉：畏寒、发热6 6天，低血压天，低血压6 6小时。小时。 现病史：患者现病史：患者6 6天前无明显诱因，出现畏寒、发热，体温在天前无明显诱因，出现畏寒、发热，体温在3939 C C左右，腹隐痛，无呕吐左右，腹隐痛，无呕吐 体格检查体格检查:腹软腹软, ,未见肠型及蠕动波未见肠型及蠕动波, ,肝脾未扪及肝脾未扪及, ,压痛、反跳痛不明显压痛、反跳痛不明显 诊断：肾综合征型出血热。诊断：肾综合征型出血热。 评析评析 “ “压痛、反跳痛不明显压痛、反跳痛不明显”一词，含义非常模糊一词，含义非常模糊 ，可以理解为无压痛和反跳痛，也可以理解为轻度，可以理解为无压痛和反跳痛，也可以理解为轻度 压痛和反跳痛。作为有法律效应的病历，用词一定压痛和反跳痛。作为有法律效应的病历，用词一定 要准确，避免使用模棱两可或一词多意的词，这是要准确，避免使用模棱两可或一词多意的词，这是 基本要求，也是避免医疗纠纷的重要一环。就体征基本要求，也是避免医疗纠纷的重要一环。就体征 来说，首先决定是阳性还是阴性（有或无），可能来说，首先决定是阳性还是阴性（有或无），可能 和必要时再加以分度。和必要时再加以分度。 错误示例错误示例 例九例九. .体征与症状矛盾体征与症状矛盾 主诉：突起意识障碍主诉：突起意识障碍2 2天。天。 现病史：患者前日上午打扫室内卫生时，突然出现神志不清，口角流涎，打鼾，小便现病史：患者前日上午打扫室内卫生时，突然出现神志不清，口角流涎，打鼾，小便 失禁失禁 体格检查体格检查:T37.3:T37.3 C,P110C,P110次次/ /分分,R30,R30次次/ /分分,BP180/120mmHg,BP180/120mmHg,发育正常发育正常, ,营养中等营养中等, ,急性急性 重病容重病容, ,昏迷状态昏迷状态 眼球向各方运动协调眼球向各方运动协调, ,无复视无复视(门诊门诊 资料略资料略) ) 初步诊断：初步诊断：脑出血（左基底核，破入脑室）；脑出血（左基底核，破入脑室）；原发性高血压原发性高血压IIIIII期。期。 评析评析 本例为脑出血急性期患者，主诉为意识本例为脑出血急性期患者，主诉为意识 障碍，体格检查障碍，体格检查“昏迷状态昏迷状态”，应该无法检查，应该无法检查 患者眼球活动及复视与否，但入院记录中有肯患者眼球活动及复视与否，但入院记录中有肯 定描述。经查阅首次病程记录为：无法检测眼定描述。经查阅首次病程记录为：无法检测眼 球运动和