正常分娩6

正常分娩,附属医院妇产科,正常分娩,定义： 妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产发动至从母体全部娩出的过程叫分娩(delivery)。,-,分类：早产(premature delivery)： 妊娠满28周至不满37足周间分娩。足月产(term delivery)： 妊娠满37周至不满42足周分娩。过期产(postterm delivery)： 妊娠满42周及其以后分娩。,分娩发动的原因复杂，目前不完全清楚。但影响分娩的因素主要有四种： 1.产力 2.产道 3.胎儿 4.精神心理因素 四种因素可以单独作用也可同时影响。若四者正常且能相互适应，胎儿顺利经阴道自然娩出，为正常分娩。,第一节 影响分娩的因素,影响分娩的因素,一、产力 指将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量。包括 子宫收缩力、 腹肌及膈肌收缩力、 肛提肌收缩力。,影响分娩的因素, (一)子宫收缩力(宫缩) 是临产后的主要产力，贯穿于整个分娩过程。作用：能迫使宫颈缩短、宫颈口扩张、胎先露下降及胎盘、胎膜娩出。临产后的正常宫缩有以下特点：1、节律性 2、对称性和极性 3、缩复作用,1节律性 ：临产后，正常宫缩是子宫体部不随意，有节律的阵发性收缩。每次阵缩由弱渐强(进行期)，并维持一定时间(极期)，随后再由强渐弱(退行期)，直至消失进入间歇期，宫缩随产程进展而变化，持续时间由短变长，间歇时间由长变短，强度由弱渐强。宫缩的节律性是临产的重要标志！,影响分娩的因素,规律宫缩的持续时间？ 间歇时间？ 宫缩时，子宫肌壁血管及胎盘受压，致使血流量减少；但在宫缩间歇期，子宫血流量又恢复到原来水平，胎盘绒毛间隙的血流量重新充盈，这种情况有利于母儿间的物质交换。,影响分娩的因素,2对称性和极性 ： 正常宫缩起自两侧子宫角部，以微波形式迅速向子宫底中线集中，左右对称；然后以每秒约2cm速度向子宫下段扩散，约15秒均匀协调地遍及整个子宫。子宫收缩力以子宫底部最强而持久，向下则逐渐减弱，底部收缩力几乎是下段的两倍。,影响分娩的因素,3缩复作用： 子宫收缩时，肌纤维缩短变粗，间歇时肌纤维松驰，但不能恢复到收缩前的长度，称缩复作用。这种作用可使子宫体部的肌肉愈来愈短、厚，宫腔容积随之逐渐缩小；子宫下段被动扩张，愈来愈长、薄、从而迫使胎先露下降。,影响分娩的因素,(二)腹肌及膈肌收缩力 是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量。当宫口开全后，胎先露下降，压迫盆底组织及直肠，反射性引起排便感，产妇主动屏气，引起腹壁肌及膈肌的强力收缩，使腹压增高，迫使胎儿娩出。 腹肌及膈肌收缩力在第三产程还可促使胎盘娩出。,影响分娩的因素,（三）肛提肌收缩力 有协助胎先露在盆腔进行内旋转的作用。当胎头枕部露于耻骨弓下缘时，还能协助胎头仰伸及娩出。第三产程时，可助于胎盘娩出。,影响分娩的因素 二、产道,二、产道 产道是胎儿娩出的通道，分骨产道和软产道两部分。 (一)骨产道 最重要部分！ 为真骨盆，其大小与形态直接影响分娩的进度。胎儿沿骨轴下降，发生一系列适应性动作，方能娩出。,影响分娩的因素-骨产道,1.骨盆各平面及其径线(1)骨盆入口平面：呈横椭圆形。前、后、两侧 ？A.前后径（真结合径）：耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中间的距离(11cm)；B.入口横径：两侧髂耻缘间最大距离(13cm)；C.入口斜径：骶髂关节至对侧髂耻隆突间的距离(12.75cm).,A,B,C,影响分娩的因素,(2).中骨盆平面 为骨盆最小平面，呈前后径长的椭圆形。界线？A.前后径：耻骨联合下缘中点通过坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离(11.5cm);B.横径：坐骨棘间径(10cm)。,影响分娩的因素,（3）.骨盆出口平面 由两个三角组成。前三角：顶为耻骨联合下缘，两侧为耻骨降支；后三角：顶为骶尾关节，两侧为骶结节韧带。A.前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节(11.5cm);B.横径（坐骨结节间径）：9cm;C.前失状径：6cm；D.后失状径：8.5cm。,影响分娩的因素,2.骨盆轴与 骨盆倾斜度（1）骨盆轴：连接骨盆各平面中点的连线。假想线：向下向后向下向下向前！,影响分娩的因素,（2）骨盆倾斜度： 直立时骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60度。,影响分娩的因素软产道,(二)软产道组成：由子宫下段、子宫颈、阴道及骨盆底软组织所构成的一个弯曲管道。,影响分娩的因素,1子宫下段的形成： 由子宫峡部形成。非孕时长1cm，妊娠12周后到临产时可扩展到710cm。分娩时，在子宫肌肉纤维的缩复作用下，子宫上段增厚，子宫下段被拉长、变薄，使子宫上、下段之间的子宫内面形成一环状隆起，称生理性缩复环。不易见！,影响分娩的因素,2子宫颈的变化： 临产后，由于上述宫缩的牵拉及前羊水囊或先露的扩张作用，使宫颈内口向上向外扩张，子宫颈管逐渐变短、展平，成为子宫下段的一部分。继之，宫颈外口逐渐扩张至10cm时，称宫口开全，足月胎儿方可通过。,影响分娩的因素,3盆底、阴道及会阴的变化 胎先露下降直接压迫及扩张阴道和骨盆底组织，使软产道下段形成一个向前弯的长筒。会阴体变薄，分娩时要得力的保护，避免或减少裂伤。,影响分娩的因素,三、胎儿 胎儿能否顺利通过产道，还取决于胎位、胎儿大小及有无畸形。 如胎位、胎儿大小及发育均正常，胎头俯曲良好，以最小径线通过正常产道，则可顺利分娩。反之，如胎位异常(包括头位难产)，胎儿过大或畸形，如脑积水、联体双胎等，即使产力、产道均正常，也可发生难产。,影响分娩的因素,双顶经：枕额径：枕下前囟径：枕颏径：,影响分娩的因素,四、精神及心理因素 不同的心理状态、情绪以及对分娩的不同认识都会影响到分娩的过程和结局。,第二节 枕先露的分娩机转,分娩机转 是指胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动的进行一系列适应性运动，以其最小径线通过产道的全过程。临床上枕先露占98，又以枕左前位最多见。故以枕左前位的分娩机转为例，加以详细说明。,枕先露的分娩机转,一、衔接 指胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称衔接。胎头以半俯屈状态进入骨盆入口，以枕额径衔接，胎头矢状缝坐落在骨盆入口右斜径上，胎儿枕骨在骨盆左前方。经产妇多在分娩开始后衔接，初产妇可在预产期前12周内衔接。,枕先露的分娩机转,二、下降 指胎头沿骨盆轴前进的动作，贯穿在整个分娩过程中，是判断产程进展的重要标志。, 当胎头下降至骨盆轴弯曲处（盆底）时，枕部遇到肛提肌的阻力，借杠杆作用进一步俯曲，变胎头衔接时的枕额径为枕下前囟径，以适应产道的最小径线，继续下降。,三、俯曲,四、内旋转 即胎头到达中骨盆，为适应中骨盆及骨盆出口前后径大于横径的特点，围绕骨盆纵轴而旋转，使矢状缝与中骨盆前后径相一致的动作。枕左前位时，枕部位置最低，遇骨盆底肛提肌阻力，胎儿枕部被推向阻力小、部位宽的前方，向前旋转45，小囟门转至耻骨弓下方，内旋转即完成，多于第一产程末完成此动作。,枕先露的分娩机转,五、仰伸 胎头到达阴道外口时，子宫收缩力、腹肌及膈肌收缩力继续迫使胎头下降，而骨盆底肛提肌收缩力又将胎头向前推进，两者的共同作用，使胎头沿骨盆轴下段向下向前的方向前进，当枕骨下部到达耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点，胎头逐渐仰伸，顶、额、鼻、口、颏，相继娩出。,枕先露的分娩机转,六、复位及外旋转 当胎头娩出后，头、颈之间在内旋转时发生的扭转，因解除了产道的约束而顺时针方向回旋45，恢复胎头与胎肩的正常关系，称为复位。,枕先露的分娩机转,为使双肩间径与骨盆出口前后径一致，肩部顺时针方向内旋转45，胎头则随着胎肩的下降再顺时针方向旋转45，使枕部朝正左方，以保持头与肩的垂直关系，称外旋转。,七、胎儿娩出 随着产力，胎儿前肩(右肩)在耻骨弓下娩出后，左肩从会阴前缘娩出，胎体及下肢随之娩出。,第三节 先兆临产及临产的诊断,一、先兆临产 分娩前出现的一些预示孕妇将临产的症状，称先兆临产。 (一)假临产： 妊娠末期，孕妇常自觉有间歇性宫缩，其特点是持续时间短且不恒定，间歇时间长且不规律，宫缩强度不增加，子宫颈管不短缩，子宫颈口不扩张。(二)见红： 在分娩开始前2448小时，由于子宫颈管开始张大，子宫颈内口附近的胎膜与该处的子宫壁分离，毛细血管破裂，有少量出血，与子宫颈管内原有的粘液栓相混而排出，是分娩即将开始的一个比较可靠的征象。,先兆临产及临产的诊断,（三）胎儿下降感：上腹部舒适，进食量增加，呼吸轻快，同时可出现尿频。二、临产的诊断 有规律且逐渐增强的子宫收缩，每56分钟一次，持续30秒以上，并伴进行性子宫颈管展开，宫口扩张和胎先露下降。,第四节 总产程及产程分期,总产程： 从规律性子宫收缩至胎儿、胎盘娩出为止称总产程。临床上分为三个产程。,总产程及产程分期,第一产程(宫颈扩张期)：从有规律的宫缩开始到宫口开全。初产妇约需1112小时；经产妇约需68小时。第二产程(胎儿娩出期)：从宫口开全到胎儿娩出。初产妇约需12小时；经产妇约需数分钟至1小时。第三产程(胎盘娩出期)：从胎儿娩出到胎盘娩出，约需530分钟。,第五节 产程的经过及处理,一、第一产程的经过及处理(一)临床表现1.宫缩 初起时宫缩持续时间较短（30秒），强度弱（2530mmHg）间歇期较长（56分钟），随产程进展，持续时间渐长（5060秒），强度增加（40150mmHg)，间歇期渐短（12分钟）。,2.宫口扩张潜伏期扩张速度较慢，活跃期速度较快。3.胎头下降程度是决定能否阴道分娩的重要观察项目。通过肛查可判断胎头下降程度，并能协助判断胎位。4.胎膜破裂是前羊水囊（胎胞）内压力增加到一定程度时胎膜自然破裂，多发生在宫口近开全时。,-,(二）观察产程及处理多采用产程图，产程图横座标为临产时间（小时），纵座标左侧为宫口扩张程度（cm），右侧为先露下降程度（cm)，画出宫口扩张曲线和胎头下降曲线，对产程进展可一目了然。,1.子宫收缩可用手掌放于产妇腹壁上或用胎儿监护仪监测，并记录宫缩情况。2.胎心可用听诊器和胎儿监护仪监测。听诊器在潜伏期隔12小时、活跃期1530分钟听胎心一次，每次听诊1分钟。胎儿监护仪可观察胎心率的变异及与宫缩、胎动的关系，可判断胎儿在宫内的状态。,3.宫口扩张及胎头下降是产程图中重要的两项，表明产程进展情况，并能指导产程的处理。（1）宫口扩张曲线：将第一产程分为潜伏期和活跃期。潜伏期是指从规律宫缩到宫口扩张3cm。此期间扩张速度较慢， 1cm/ 23小时，需8小时，最大时限为16小时。,活跃期是指宫口扩张310cm。此期间扩张速度加快，需4小时，最大时限为8小时。活跃期又划分为加速期（宫口扩张34cm，需1小时30分钟）、最大加速期（宫口扩张49cm，需2小时）、减速期（宫口扩张910cm，需30分钟）,（2）胎头下降曲线：坐骨棘平面是判断胎头高低的标志。胎头颅骨最低点平坐骨棘平面时，以“0”表达；在坐骨棘平面上1cm时，以“1”表达；在坐骨棘平面下1cm时，以“+1”表达，依此类推。胎头于潜伏期下降不明显，活跃期下降加快，胎头下降可作为估计分娩难易的有效指标。,4.胎膜破裂一旦胎膜破裂，应立即听胎心，并观察羊水性状、颜色和流出量，同时记录破膜时间。5.血压每隔46小时测量一次，血压升高应增加测量次数并给予相应处理。6.饮食应少量多次进食，吃高热量易消化食物，摄入足够水分，以保证精力和体力充沛。,7.排尿与排便应每24小时排尿一次，以免膀胱充盈影响宫缩及胎头下降。初产妇宫口扩张4cm、经产妇2cm时应行肥皂水灌肠，既能清除粪便避免污染，又能刺激宫缩加速产程进展。但胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩强估计1小时内分娩及患严重心脏病等不宜灌肠。,8.肛门检查可了解宫颈软硬度、厚薄，宫口扩张程度，是否破膜，骨盆腔大小，确定胎位及胎头下降程度。方法：产妇两腿屈曲分开，用消毒纸覆盖阴道口，检查者用右手示指戴指套蘸肥皂水伸入直肠内，拇指伸直，其余各指屈曲以利示指深入。,向后触及尾骨尖端，了解尾骨活动度，再触摸两侧坐骨棘是否突出并确定胎头高低，然后用指端探查宫口，摸清其四周边缘，估计宫口扩张厘米数。宫口近开全时仅能摸到一个窄边。当宫口开全时，则摸不到宫口边缘。有时还可扪清颅缝及囱门位置，有助于确定胎位。,9.阴道检查严密消毒后进行，能直接触清矢状缝及囱门确定胎位、宫口扩张程度。适用于肛查不清、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆不称经试产4小时产程进展缓慢者。,二、第二产程的临床经过及处理,（一）临床表现宫缩较强，持续1分钟，间歇12分钟。因胎头压迫骨盆底组织产妇有排便感，不自主地向下屏气。随着产程进展，会阴渐膨隆和变薄，肛门括约肌松弛。,-,宫缩时胎头露出于阴道口，露出部分不断增大。在宫缩间歇期，胎头又缩回阴道内，称为胎头拨露，当胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头也不再回缩，称为胎头着冠。产程继续进展，胎头枕骨于耻骨弓下露出，出现仰伸、胎头复位及外旋转，随之前肩和后肩、胎体相继娩出。,（二）观察产程及处理1.监测胎心510分钟听一次，最好用胎儿监护仪监测。若发现胎心减慢，应立即行阴道检查，尽快结束分娩。2.指导产妇屏气产妇双足蹬在产床，两手握产床把手，宫缩时深吸气屏住，然后如解大便样向下用力屏气以增加腹压。宫缩间歇时，产妇呼气并全身放松。,3.接产准备初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm，应将产妇送至产室作好接产准备。产妇取膀胱截石位，消毒铺敷，接产者准备。4.接产（1）接产要领：保护会阴并协助胎头俯屈，让胎头最小径线在宫缩间歇时缓慢通过阴道口，是预防会阴撕裂的关键，胎肩娩出时也要保护好会阴。,（2）接产步骤：接产者站在产妇右侧，当胎头拨露使阴唇后联合紧张时，开始保护会阴，方法：在会阴部盖消毒巾，右肘支在产床上，拇指与其余四指分开，用手掌大鱼际肌顶住会阴部，宫缩时向内上方托压，左手下压胎头枕部，协助胎头俯屈，宫缩间歇时，右手稍放松，以免压迫过久引起会阴水肿。,当胎头枕部在耻骨弓下露出时，左手协助胎头仰伸，胎头娩出后，自鼻根向下颏挤压，挤出口鼻内的粘液和羊水，然后协助胎头复位及外旋转，左手向下轻压胎儿颈部，使前肩从耻骨弓下娩出，再托胎颈向上使后肩从会阴前缘娩出，右手放松，协助胎体及下肢娩出。,（3）会阴切开指征：会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者。（4）会阴切开术A.会阴侧切术：局部麻醉后，宫缩时左手食、中两指伸入阴道内，右手用钝头直剪自会阴后联合中线向左侧45剪开会阴，长45cm，胎盘娩出后缝合。,B.会阴正中切开术：局部麻醉后，宫缩时沿会阴后联合正中垂直剪开2cm，此法剪开组织少，有出血不多、术后组织肿胀及疼痛轻微等优点，但切口有自然延长撕裂肛门括约肌的危险，胎儿大、接产技术不熟练者不宜采用。,产程的经过及处理,三、第三产程的经过及处理一、临床表现 胎儿娩出后，子宫底降至脐平，宫缩暂停几分钟后重又出现，宫腔容积因胎儿娩出突然变小，胎盘不能相应缩小与子宫壁发生错位而剥离，剥离处出血形成胎盘后血肿。子宫继续收缩，剥离面积越来越大，直至全部剥离后排出。,产程的经过及处理,胎盘剥离的征象：子宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上；阴道少量流血；阴道口外露之脐带下降；用手掌尺侧在耻骨联合上方轻压子宫下段，子宫体上升而阴道口外露之脐带不回缩。,产程的经过及处理,胎盘剥离的方式有两种：希氏式：胎儿面先排出。胎盘剥离由中央开始，然后向周围剥离。其特点是胎盘先排出，后见阴道流血，流血量较少，这种方式多见。,产程的经过及处理,顿氏式：母体面先排出，从胎盘边缘开始剥离，血液沿剥离面流出，其特点是先有较多的阴道流血，然后娩出胎盘。,产程的经过及处理,二、处理1.新生儿处理：（1）清理呼吸道： 及时用吸痰管清除新生儿口腔及鼻腔的粘液和羊水，以免发生吸入性肺炎。确已吸净而仍无哭声时，可轻弹足底，促其大声啼哭。啼哭，表示正常呼吸已经建立。是新生儿处理的首要措施。,产程的经过及处理-清理呼吸道,产程的经过及处理,（2）Apgar score: 新生儿Apgar氏评分法用以判断有无新生儿窒息及窒息的严重程度。以出生后一分钟时的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色五项体征为依据，每项02分，满分10分，属正常新生儿。,产程的经过及处理,7分以上只需一般处理； 47分（轻度窒息）缺氧较严重，需清理呼吸道、吸氧、用药等措施才能恢复； 4分以下（重度窒息）缺氧严重，需紧急抢救，行喉镜直视以下气管插管，缺氧比较严重的新生儿，应在出生后5分钟时再次评分。,产程的经过及处理,（3）脐带处理： 将新生儿移至干燥而温暖的无菌巾上，用75酒精纱布擦净脐根周围。在止血钳上套一1.5mm长之气门芯圈，在距脐0.5cm处钳夹，于钳夹远端0.5cm处剪去多余部分，牵引气门芯圈上之短线，使其套入钳夹下脐带上，松钳，挤去断端残血，检查无渗血后涂以2.5碘酊或20高锰酸钾溶液(注意药液不能接触皮肤)，而后，用脐纱布及脐绷带包扎。,产程的经过及处理,也可用棉线结扎的方法。在平脐轮或距脐轮0.5cm处用粗棉线结扎第一道，