慢性阻塞性肺疾病诊治指南

慢性阻塞性肺疾病全球倡议,讲课时间：2018年3月讲课人：杨为副主任医师,lobal Initiative for Chronicbstructiveungisease,G OLD, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD):,GOLD 的目标,提高医疗工作者、医疗机构及公共对COPD的认知提高诊断、管理及预防减少发病和死亡促进科研, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,2017GOLD更新概要,一、定义和概述二、诊断与评估三、预防和维持治疗证据支持四、稳定期管理五、急性加重期管理六、COPD与合并症,一、COPD的定义和概述 -定义,GOLD2016是一种可预防和治疗的常见疾病，以渐进性持续气流受限为特征，通常与气道或肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关。, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLD2017将COPD定义为一种常见、可预防、可治疗的疾病。COPD主要是因为显著暴露于有毒颗粒或气体导致气道和/或肺泡异常，典型的临床表现为持续性呼吸系统症状和气流受限。,定义 (GOLD2017), 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,最常见的症状：,呼吸困难、咳嗽和/或咳痰。,定义 (GOLD2017), 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,最主要的危险因素：吸烟环境暴露因素：生物燃料暴露和空气污染宿主因素：遗传异常、肺部发育异常和加速老化,危险因素:,COPD的定义, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,COPD患者常会出现呼吸系统症状的急性恶化，称为急性加重。COPD患者常合并慢性疾病，这也增加了发病率和死亡率。,慢阻肺属于全身性疾病,Fabbri LM, Luppi F, Beghe B, and Rabe KF - Eur Respir J 2008;31:204-212,吸烟污染物,代谢性症状2型糖尿病,骨质疏松,局部及全身性炎症,心血管事件,肌肉无力或萎缩,TNF- 及 IL-6,中老年患者，若有吸烟嗜好，出现咳嗽、痰多、气促症状时、需怀疑COPD可能,COPD病因、病生、病理,第二 诊断与评估-诊断,2017 GOLD,COPD,吸水烟、室内生物燃料造成的空气污染增加COPD的风险咳嗽合并咳痰与轻中度COPD患者死亡率上升相关,鉴别诊断,和其他疾病的鉴别诊断,对COPD认识的发展,病生特征：气道阻塞气流受限可逆性：不可逆部分可逆不完全可逆持续气道炎症：不重视强调病变部位：肺部全身严重度分级：FEV1 综合性（肺功能、急性发作、生活质量）治疗反应：无希望可防可治疗效指标：FEV1综合性（肺功能、急性发作、生活质量、死亡率）治疗药物：支气管舒张剂LAMA, LABA, ICS, PDEVi, ; 联合治疗 （ 糖皮质激素、抗氧化剂、免疫调节剂）其他：戒烟、康复治疗,第二 诊断与评估评估,评估目的: 是明确气流受限的程度、疾病对患者的影响程度和未来的危险因素（如：急性加重、住院或死亡），以此来指导治疗。,COPD综合评估,2016GOLD：1.症状评估2. 急性加重风险评估3.肺功能,2017GOLD：1.症状评估2. 急性加重风险评估,ABCD分组,3.肺功能评估在慢阻肺管理中的地位,慢阻肺的评估-症状,最新版GOLD推荐使用：,19,慢阻肺的评估-症状,慢阻肺的评估-症状,急性加重风险评估,以下为高风险: 一年中2次急性加重 一年中1次需住院的急性加重, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,慢阻肺综合评估分组,CAT 1 次导致住院的急性加重,1次（未导致住院）0,2017 GOLD 23,评估疾病严重程度 (20012014),COPD的肺功能评估,嗜酸性粒细胞（EOS）,血EOS可能可以作为具有急性加重病史的患者预测急性加重风险的生物标记物,可能可以用来预测ICS预防急性加重的效果。但不同研究结果不一致，需要更多前瞻性临床研究来证实。另外，高血EOS患者ICS疗效明显增加的机制尚不清楚。,第三 预防和维持治疗,吸入治疗推荐力度增强，由优先选择（GOLD 2016）改为常规基础治疗。LAMAvs LABA:LAMA 在减少慢阻肺急性加重风险方面优于LABALABA+LAMA 双支扩剂优于单支扩剂或 ICS/LABA,ICS（吸入糖皮质激素）,GOLD2016： 对FEV1%60%，常规吸入ICS 可以改善症状、肺功能、生活质量，降低慢阻肺急性加重频率,GOLD2017：常规给予ICS单药，不能改善FEV1下降程度或降低患者死亡风险；停药会导致FEV1下降可能与基线EOS水平增加有关,推荐,停药,三联疗法,三联疗法可以改善肺功能， 2016 GOLD 和2017 GOLD 均提及，但2017 GOLD 提供更多循证证据。2017 GOLD：在ICS/LABA 的基础上加用LAMA，可改善肺功能、降低急性加重风险 ，但在LABA/LAMA基础上加用ICS，未见更多获益。,常规评估吸入技术,新指南强调吸入技术教育、培训、个体化选择装置及常规评估吸入技术的重要性。在考虑目前治疗方案不充分之前，需先评估吸入技术是否正确。,第四 稳定期的管理,指南针对新的ABCD分组模式，对稳定期慢阻肺的药物治疗策略也进行了相应的更新。用药方案更加的个体化，包括升级和降级的药物治疗等。,COPD起始药物治疗推荐,第五 急性加重期的管理,GOLD2016：短期内患者的呼吸道症状加重，超出了其日常的波动范围，需要更改药物治疗。SABASAMA被推荐为AECOPD的优选支气管舒张剂。甲基黄嘌呤可考虑作为AECOPD的二线治疗，仅用于对短效支气管舒张剂反应不佳的患者,GOLD2017：AECOPD定义为：患者呼吸道症状的急性恶化，导致额外治疗。SABASAMA被推荐为AECOPD的起始支气管舒张剂。应在患者出院前尽快开始长效支气管扩张剂的维持治疗。甲基黄嘌呤（茶碱类）因其增加不良反应，故不被推荐用于AECOPD的治疗。,全身激素治疗可改善肺功能（FEV1）、氧合，缩短短期康复时间和住院时间。全身激素使用时间不应长于 57 天。使用抗生素可缩短康复时间、降低早期复发风险、减少治疗失败率和住院时间。抗生素使用时间应为 57 天。,无创机械通气治疗是急性呼吸衰竭 COPD 患者（无机械通气禁忌症）的首选通气模式。无创机械通气治疗可改善气体交换、减少呼吸功、降低插管风险、减少住院时间、改善生存率。,COPD 急性加重后，应采取积极治疗措施避免将来再次出现 COPD 急性加重。,第六 慢阻肺与合并症,COPD 患者往往存在合并症，合并症会对疾病病程产生显著影响。 一般情况下，合并症的存在与否不应改变 COPD 治疗。合并症本身也应给予积极治疗。,第六 慢阻肺与合并症,肺癌是 COPD 患者常见合并症，也是主要的死亡原因。心血管疾病