高血压与围术期高血压处理--

高血压与围术期高血压处理,徐怡琼,高血压的定义, 高血压是以体循环动脉血压增高为主要表现的临床综合征。 可分为原发性和继发性两大类。其中原因不明的称之为原发性高血压，即高血压病。 95%以上的高血压患者都是原发性高血压，且呈现年轻化的态势。,高血压的病因,高血压的分类,2010年中国高血压防治指南中的血压水平分类和定义：,高血压患者心血管风险水平分层,影响高血压患者心血管预后的重要因素,高血压的分类,2010版中国高血压防治指南中新增了儿童高血压的诊断标准：25岁 115/75 mmHg510岁 125/80 mmHg1014岁 135/85 mmHg 目前学龄前儿童高血压患病率是2%4%，学龄儿童4%9%。其中肥胖是主要原因 高龄老年人（80岁）,2016年高龄老年人高血压管理中国专家共识,现状： 总数 3 亿，老年患者 8000 万 中国高血压患者治疗率和控制率分别为 24.7% 和 6.1% 老年高血压患者则为 32.2% 和 7.6%诊断：（持续或 3 次以上非同日坐位） SBP 140 mmHg 和（或）DBP 90 mmHg 若SBP 140 mmHg，DBP90 mmHg 定义为单纯收缩期高血压,2016年高龄老年人高血压管理中国专家共识,治疗： 起始药物治疗血压水平： 160/90 mmHg 降压治疗目标值：（1）不合并临床并存疾病的高龄患者，血压目标值145150/90 mmHg；（2）合并心、脑、肾并存疾病的患者，首先将血压降低至150/90 mmHg，若耐受性良好，则进一步降到140/90 mmHg（3）高龄患者血压不宜低于 130/60 mmHg（4）避免过快降低血压，3 个月血压达标,不同高血压人群的降压目标值,2010年中国高血压防治指南还规定了脑血管病后血压目标值为140/90mmHg妊娠高血压在非药物治疗基础上开始药物治疗的标准为150/90mmHg，降压目标是控制在130140/8090mmHg。,2016CSC高血压降压治疗的血压目标,一般高血压：140/90 mmHg老年 6579 岁150/90 mmHg，可耐受则可降至140/90 mmHg 80岁以上：150/90 mmHg糖尿病：130/80 mmHg 病程长病情重：140/90 mmHg慢性肾病：130/80 mmHg 透析：140/90 mmHg冠心病：130/80 mmHg 病情重140/90 mmHg脑血管病：140/90 mmHg心力衰竭：130/=140mmHg和/或舒张压=90mmHg。围术期高血压是指患者在外科手术住院期间（手术前、手术中和手术后34天内）伴发的急性血压升高（收缩压、舒张压或平均动脉压超过基线的20%以上）,2016围术期高血压管理专家共识临床麻醉学杂志 2016,32（3）：295-297,围术期高血压的危害,可以显著增加围术期心、脑血管事件的发生率和死亡率良好的围术期高血压管理可减少并发症、降低死亡率及总住院费用外科手术中围术期高血压的发生率为25%。即使手术前没有高血压病史，麻醉时也易发生血压升高及心动过速。,围术期高血压的特点,未知性（无高血压病史也可出现围术期高血压）难控性（持续性高血压，用药效果不佳）时段性（术前、诱导期、苏醒期）与术前的高血压病治疗程度有关,围术期高血压的高危因素,原发性高血压，术前控制不理想或不合理停用降压药物继发性高血压，嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症等清醒状态下进行有创操作手术操作刺激麻醉深度不当或镇痛不全气管导管、导尿管、引流管等不良刺激药物使用不当颅内高压缺氧或二氧化碳蓄积寒战、恶心、呕吐等不良反应紧张、焦虑、恐惧、失眠等心理应激因素,2016围术期高血压管理专家共识临床麻醉学杂志 2016,32（3）：295-297,麻醉前评估危险性评估,低危组：男55岁，女= 60岁，血压控制目标 150/90mmHg 60岁， 140/90mmHg 糖尿病和慢性肾病患者，血压控制目标 140/90mmHg 术中血压波动幅度不超过基础血压的30%目前尚无延期手术的高血压阈值 急诊不论血压多高都应手术 轻、中度高血压（90mmHg应加深麻醉或用降压药物 MVP术后SBP70mmHg，保持MAP/HR1 PDA结扎术SBP维持7080mmHg或不低于基础水平的40%主动脉夹层围术期高血压管理 SBP100120mmHg，HR5060bpm 快速、平稳、联合用药 术后维持较高水平血压以保证组织灌注妊娠期高血压围术期高血管理 平稳降压，同时注意补充容量 围术期血压不宜高于治疗前水平，但不低于130/80mmHg以保证胎盘血供 注意降压药与镇静药、解痉药的相互作用,2016围术期高血压管理专家共识临床麻醉学杂志 2016,32（3）：295-297,术前抗高血压药物的应用,麻醉期间易发生低血压的原因,麻醉管理,麻醉诱导期心理因素：充分镇静，环境安静易感因素：药物的应用刺激因素：喉镜及气管插管时的心血管反应麻醉维持期适宜的麻醉深度，充分镇痛手术操作、刺激强度等相关的高血压反应选用合适的抗高血压药物控制高血压（个体化、短效、微调）麻醉恢复期适当催醒术后疼痛处理吸痰及拔管刺激,麻醉管理容量管理,高血压的病理生理高血压患者的容量状况 容量过剩？容量不足？从容量管理的角度如何解释高血压患者血压变化与容量的关系,围术期抗高血压药物的应用,容量的补充与控制麻醉深度的调控了解手术等相关操作过程和刺激强度选择合适的抗高血压药,围术期抗高血压药物的应用,瑞金医院抗高血压药物应用,尼卡地平（佩尔）：10mg20ml（0.5mg/ml）起始剂量1ml 2mg10ml（0.2mg/ml）乌拉地尔（亚宁定）：25mg5ml（5mg/ml）起始剂量1ml艾司洛尔（艾洛）：200mg20ml（10mg/ml）起始剂量1-2ml拉贝洛尔：50mg20ml（2.5mg/ml）起始剂量0.5-1ml 10mg10ml（1mg/ml）硝酸甘油：20mg20ml（1mg/ml）上泵（起始剂量0.1-0.2ug/kg/min） 5mg100ml（50ug/ml）起始剂量0