腹腔镜手术的麻醉医学PPT

腹腔镜手术的麻醉管理,创伤小 内环境比较稳定，对免疫影响小 恢复快 术后疼痛轻,腹腔镜,优点,缺点,并发症,麻醉管理复杂,多 严重 恶性,气腹对机体的影响,气腹和酸碱平衡呼吸系统的变化循环的变化脏器循环脑神经内分泌,酸硷平衡影响,高碳酸血症PH下降,肺血管收缩，PAP增加20-30% PaCO2,循环系统：,内分泌变化 肾素血管加压素,压迫腹腔脏器血管,后负荷增加,SVR PVR增加,前负荷增加？,CO2-高碳酸血症,CO,IAP,D心肌抑制,I 交感.,PaCO2,气腹,临床表现：,1 血压增高， 心率增快2 严重高CO2 血压降低，心率减慢3 心肌缺血 心率失常,气 栓,纵隔气肿,肺动脉,脏器血流减少：主要与IAP有关(成人12-15),血管阻力增加 3h气腹 门静脉肠系膜血流进行性下降,PaCO2对脑血流影响（1）：,气腹脑血流影响（2）,PaCO2增加 （不变 CBFV增加 大血管）脑压增加Ca-jvDO2下降MAP 增加 微血管痉挛,脑组织摄氧和利用氧的能力降低,脑组织细胞水平氧合不足,警惕潜在*的脑缺氧,气管内全身麻醉: 防止误吸（术前抗酸剂） 静吸复合麻醉（笑气？） （1）短小手术或新生儿： 吸入诱导或0.08mg/kg MZ+醚（肌松） （2）长时间手术或较大儿童（2岁以上）： 常规快速诱导+异丙酚（0.8-1mg/kg/h) 肌松维持+醚,麻醉选择,新生儿和婴幼儿 6mmHg（8mmHg） 儿童 12mmHg 成人LC 12-15mmHg 新生儿： 左心收缩力下降-顺应性下降-CO下降,气腹压力,腹腔镜术中管理,一般管理呼吸管理（控制呼吸）*监测和气腹相关的并发症*,操作方法 (呼吸模式 定压 定容呼吸管理,通气参数的设定和调整（定容法） 设定潮气量（VT）10ml/kg， 呼吸次数新生儿 30次/分 10次/分， 6月以下 25次/分 5-10次/分 6月以上 20次/分 5-10次/分 气道压45mmHg增加呼吸次数，PETCO235mmHg，则降低Pp，直至PETCO2达预期值。两种方法通气效率在肺正常小儿基本一致。,机械通气目标: PETCO235-45 mmHg 气腹时,短小手术（30min-1h) 不需要调整PETCO2不超过50 mmHg,术中低氧血症 少见（支气管插管、气栓、误吸） 新生儿先天原因：卵圆孔未闭、肺动脉阻力增加. 皮下气肿 气胸 高碳酸血症（允许性）50mmHg以下正常儿童 短小手术不用调节,长时间手术,应调节或间断放气 气腹压不要过大气栓*：少见但严重,CO2气腹并 发 症*,气栓*,1 心跳骤停和气栓 1978 root：co2 气腹1H死亡 ：X-线证明 CROZIER：1989-1990年62例宫腹联合 手术3例心跳骤停； HSIEH：腹腔镜切子宫心跳骤停，食道超声探测大量的肺气栓 SCHMANDRA：所有的腹腔镜下切肝脏动物右心房室均发现气栓4/7伴有心律失常,2 CO2气栓的症状与诊断,临床：中枢神经系统：瞳孔散大；意识障碍； 呼吸系统：呼吸困难发绀，SPO2低，*PetCO2低至零 循环系统：低血压，心动过缓，心律失常，心血管衰竭至心跳停止,听诊：心脏磨房样杂音： PetCO2 TEE CVP气栓：最常见肺 反向气栓到脑，冠状血管,检查：,腹腔镜监测的问题,ECGBP（MAP，CVP*）P（HR）SpO2*PetCO2*TEE,气腹：通气血流比例失调 PetCO2与PaCO2差别气栓： PetCO2=0,无明显肺疾患PetCO2=PaCO2=PACO2adult a-etCO2=0.37kPachildren a-etCO2=0.133kPa,PetCO2,小儿PetCO2 监测的问题,* PETCO2监测必须用小儿气体监测仪， 且于屏幕上显示出垛口样典型PETCO2波形，其示值才正确可信。 如波形不对，应查找原因如自主呼吸存在，呼吸环路或气管导管周围漏气，呼吸道阻塞等，应及时纠正。麻醉维持中小儿PETCO2受外界影响容易波动，如手术牵拉挤压，体位，刺激强度，麻醉深度等。,结果不准确的原因,Vt/VD 的比率相对低呼吸频率快高流速新鲜气流对样本稀释仪器采样速率低于呼吸频率,如何改善,远端采样（减少新鲜气流的稀释作用）降低新鲜气流量 0.3L/min(10kg), 0.5L/min(10-20kg) PaCO2, PaO2, HbCO2降低死腔,TEE,检查气栓有高度的敏感性MANN动物实验：气腹状态下，股静脉注入0.1/ 0.2 /0.4ml/kg气ETCO2只有在0.4ml/kg能检测到而TEE能检测到0.1ml/kg,气栓的预防及处理,预防：注气速度1L/MIN腹腔压力小于12MMHG处理：停气腹；头低左侧位是气离开右室流出道；CVP*吸出；吸高浓度氧；体外心脏按压挤破气栓；高压氧；,其他并发症,术后恶心呕吐； 发生率30%-40% 重在预防，多模式止吐，静脉麻醉，术后镇