慢性鼻炎鼻窦炎指南解读

2018/4/24,EP3OS 2007,欧洲鼻窦炎、鼻息肉（2007）诊疗指南,European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps(2007),1,2018/4/24,EP3OS 2007,欧洲过敏和免疫学会（EAACI）组织专家小组发表鼻窦炎和鼻息肉的临床指导纲要 “European Position Paper on rhinosinusitis and nasal polyps (EP3OS)”2005全书88页15位专家参与编写纲要受到耳鼻咽喉科及其它有关学科专家和临床医生的广泛认可和推广,Rhinology, 2005, Supplement 18: 1-88,Allergy, 2005, 60: 583-601,W. Fokkens, ChairV. Lund, Co-ChairC. BachertP. ClementP. HellingsM. HolmstromN. JonesL. Kalogjera,D. KennedyM. KowalskiH. MalmbergJ. MullolD. PassaliH. StammbergerP. Stierna,2,2018/4/24,EP3OS 2007,编辑小组在年12月910日在Amsterdam 对该文献进行了补充和修改W.Fokkens, V.Lund等25位来自世界各地的鼻和变态反应专家参与编写综述了1112篇文献全书139页，14章,W. Fokkens (Chair)V. Lund (Co-Chair)J. Mullol,C. BachertP. Helllings M. HolmstromN. JonesNoam CohenL. KalogjeraD. KennedyM. KowalskiD. PassaliH. StammbergerP. StiernaM. HytnenL-M. Klossek G. ScaddingB. NaclerioE. MeltzerM. DesrosiersH. Riechelmann D-Y. Wang,3,2018/4/24,EP3OS 2007,文献列入发表的专业指导文献 “InterAirway” (完整的呼吸道)中，并作为鼻窦炎和鼻息肉诊断和治疗的主要索引依据,4,2018/4/24,EP3OS 2007,本指南的目的,更新关于鼻鼻窦炎和鼻息肉知识对各种诊断方法进行了循证性评估对现有治疗方法进行了循证性评估建议对鼻鼻窦炎进行阶梯式治疗为各类研究中如何对疾病进行定义和疗效评价提供指引,5,2018/4/24,EP3OS 2007,证据的分类,I a 随机对照实验的meta分析I b 由至少一个随机对照实验得到的证据II a 由至少一个设有对照组但非随机研究得到的证据II b 由至少一个其它类型的准实验研究得到的证据III 由非实验性的描述性研究，例如对比研究，相关 分析和病例对照研究中得到的证据IV 专家委员会的报告、意见和/或权威专家的临床经验,Shekelle PG et al. Clinical guidelines: developing guidelines. Bmj. 1999 27; 318(7183):593-6.,本指南根据循症医学的原则,6,2018/4/24,EP3OS 2007,A I类证据的直接结论B 类证据的直接结论，或类证据的推论。C III类证据的直接结论，或或就证据的推论。D IV 类证据的直接结论，或或或类证据的推论。,推 荐 力 度,7,2018/4/24,EP3OS 2007,临床定义和诊断,鼻腔和鼻窦的炎症，表现为2个的症状特征：鼻塞/充血流涕（前/后鼻孔分泌物）面部疼痛/肿胀感 嗅觉减退/丧失以及鼻內镜发现息肉 和/或源于中鼻道的粘脓性分泌物 和/或源于中鼻道的黏膜水肿/阻塞和或 CT影像学改变窦口鼻道复合体 和/或鼻窦的黏膜改变,必具二者之一,一、鼻鼻窦炎和鼻息肉的定义,8,2018/4/24,EP3OS 2007,建立在症状学的基础上，不涉及ENT检查两种或以上相关症状，其中一个必备症状是鼻塞或鼻分泌物（前后滴漏）两者之一面部疼痛/肿胀感嗅觉减退/丧失急性鼻鼻窦炎（ARS）：持续12周,流行病学/全科医学定义,一、鼻鼻窦炎和鼻息肉的定义,9,2018/4/24,EP3OS 2007,急性鼻鼻窦炎定义如上文所示建议行细菌学（上颌窦穿刺和中鼻道穿刺）和/或放射学（X线，CT）检查，但并非必须慢性鼻鼻窦炎定义如上文所示CRS是研究主体，鼻息肉是它的一个亚群必须根据鼻内镜检查来鉴别慢性鼻鼻窦炎和鼻息肉鼻鼻窦炎的研究定义基于是否存在息肉和前期手术史,研究定义,一、鼻鼻窦炎和鼻息肉的定义,10,2018/4/24,EP3OS 2007,鼻窦炎的分类,急性： 12周 症状不能完全缓解 甚至急性加重,是否在二者之间应该有一个过渡亚急性？,二、鼻鼻窦炎和鼻息肉的分类,11,2018/4/24,EP3OS 2007,慢性鼻-鼻窦炎的分型,伴有或不伴鼻息肉的慢性鼻鼻窦炎很难把其截然分开，因此常被认为是同一类疾病 CRS伴鼻息肉常被认为是CRS的一个亚型伴有鼻息肉的CRS不伴鼻息肉的CRS,二、鼻鼻窦炎和鼻息肉的分类,12,2018/4/24,EP3OS 2007,13,2018/4/24,EP3OS 2007,下列情况需要另类分析,阿斯匹林敏感：根据气管和鼻腔激发试验的阳性结果明确的病史哮喘/气道高反应性/COPD/支气管扩张：症状呼吸功能检查过敏症血浆特异性IgE皮肤点刺实验（SPT）,二、鼻鼻窦炎和鼻息肉的分类,14,2018/4/24,EP3OS 2007,流行病学,荷兰：急性鼻窦炎就诊的男性患者比率为20/1000人，女性为33.8/1000人 Giesbers 2002美国：全国流动医疗保健中心调查（NAMCS），在使用抗生素中，鼻窦炎排第五位。在2002年，美国儿童和成人抗生素处方中用于鼻窦炎治疗的分别占总量的9%和21% 美国有15.5%的人患有CRS，患病率位列所有慢性疾病第二位Collins JG.1997，但临床确诊的CRS患病率（内镜、CT）只有2 Shashy RG,2004比利时：6%的人有慢性流涕症状 Gordts苏格兰：CRS患病率为9.6%鼻息肉可发生于所有种族，发病率随年龄增高而增高，平均发病年龄约为42岁 幼龄儿童的CRS有一定的自愈倾向，一般在6到8岁以后痊愈 Van Buchem FL,1992,三、鼻鼻窦炎和鼻息肉的流行病学,15,2018/4/24,EP3OS 2007,慢性鼻鼻窦炎发生的病理生理学,窦口鼻道复合体阻塞（窦口阻塞）,鼻腔分泌物过度（如急性鼻炎）,纤毛功能受损,分泌物积聚和细菌排出中止,引发或加重局部的黏膜炎症,慢性鼻鼻窦炎,四、鼻鼻窦炎和鼻息肉的致病因素和发病机理,16,2018/4/24,EP3OS 2007,ARS的致病因素,病原体病毒性感染（普通感冒）后黏膜损伤继发的细菌二重感染是发生急性鼻鼻窦炎的最重要原因ARS病人上颌窦分离出的细菌：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，卡它莫拉菌最常见纤毛受损正常的黏膜纤毛摆动是预防急性鼻鼻窦炎的重要非特异性屏障病毒性鼻鼻窦炎导致的纤毛和纤毛细胞受损在一周后达到高峰变态反应相关报道较少幽门螺旋杆菌和喉咽返流 相关文章很少,四、鼻鼻窦炎和鼻息肉的致病因素和发病机理,17,2018/4/24,EP3OS 2007,不伴鼻息肉的CRS的致病因素,纤毛受损过敏症哮喘免疫缺陷遗传因素妊娠和内分泌状态局部解剖因素,微生物细菌真菌骨炎环境因素医源性因素幽门螺旋杆菌和咽喉返流,C R S: 金葡菌（36%）、凝固酶阴性葡萄球菌（20%）、肺炎链球菌（17%）健康人群：凝固酶阴性葡萄球菌（56%）、金葡菌（39%）、肺炎链球菌（9%）,慢性鼻鼻窦炎是一个多因素的疾病,研究结果证实鼻黏膜上皮细胞内发现有金黄色葡萄球菌，是鼻鼻窦炎反复复发的高危因素。这种持续性细菌感染现象使鼻窦炎换者对抗生素或手术治疗不敏感。,18,2018/4/24,EP3OS 2007,伴有鼻息肉的CRS的致病因素,过敏症哮喘阿司匹林敏感遗传因素和基因学,长期以来学者认为：过敏患者容易发生鼻息肉，两种疾病都表现水样涕和黏膜水肿，且鼻黏膜组织中出现富含嗜酸性粒细胞增多症 但是流行病学的数据不支持这个推测，因为常见抗原皮肤点刺试验阳性的患者中只有0.5-1.5%患有鼻息肉,四、鼻鼻窦炎和鼻息肉的致病因素和发病机理,19,2018/4/24,EP3OS 2007,诊断,鼻 塞：主观感觉、鼻压力计、鼻峰值流速流 涕：通过吸引或者使用吸湿纸巾/带,收集和测量鼻腔分泌物的总量或重量 嗅觉障碍：主观的嗅觉评分、客观的嗅阈检查面部疼痛和肿胀感：症状的波动性和弥漫性使临床相关面部疼痛和肿胀感评分和客观检查的相关性不能令人信服,五、鼻鼻窦炎和鼻息肉的诊断,20,2018/4/24,EP3OS 2007,鼻鼻窦炎严重程度的总体评价,通过总体症状的评分VAS评分标准内镜评分系统Johansson系统CT评分Lund-Mackay系统CT和内镜评分之间具有较好的相关性 CT评分和症状之间的相关性不是太好，也不是很好的预后指标 MRI不是CRS首选的诊断手段，常和CT一起排除一些恶性的情况，如肿瘤 黏膜纤毛功能糖精，染料和放射性颗粒，光度计相差显微镜（纤毛摆动频率） 生活质量评定QOL评分,内镜表现评分, Michael s. Adult chronic rhinosinustitis:definition, diagnosis,epidemiology,and pathophysiology,21,2018/4/24,EP3OS 2007,疾病的严重程度,视觉模拟量表(VAS)标尺（0-10cm）你的鼻-鼻窦炎症状对你造成多大的困扰呢？,轻度 VAS 0-3中度 VAS 3-7重度 VAS 7-10VAS5 意味着病人的QOL（生活质量）受损,Lim M，et al . The relationship between subjective assessment instruments in chronic rhinosinusitis. . Rhinology. 2007;in press,五、鼻鼻窦炎和鼻息肉的诊断,22,2018/4/24,EP3OS 2007,治疗策略,不伴鼻息肉的CRS的治疗策略伴有鼻息肉的CRS的治疗策略儿童CRS治疗策略,六、鼻鼻窦炎和鼻息肉的治疗,23,2018/4/24,EP3OS 2007,抑制黏膜炎症反应类固醇皮质激素控制鼻腔和鼻窦的感染抗生素促使鼻腔和鼻窦的引流手术、冲洗促进黏膜纤毛功能恢复黏膜促排剂？,鼻窦炎的处理原则,六、鼻鼻窦炎和鼻息肉的治疗,24,2018/4/24,EP3OS 2007,成人急性鼻-鼻窦炎的治疗证据及建议,#: Ib(-)得出阴性结果的研究。,六、鼻鼻窦炎和鼻息肉的治疗,25,2018/4/24,EP3OS 2007,成人不伴鼻息肉的CRS的循证治疗*,*部分研究包含了伴鼻息肉的CRS患者,？,26,2018/4/24,EP3OS 2007,轻度 VAS 0-3,诊疗策略,两个或两个以上症状，其中必须有一个是鼻塞或流涕（前/后鼻孔流涕）：脸痛脸胀， 嗅觉下降或丧失；ENT检查包括：鼻内镜 考虑CT扫描过敏症的检查考虑对合并症的诊疗；例如，哮喘,中重度 VAS 310,局部激素鼻腔冲洗细菌培养长疗程大环内酯,改善,随访+ 局部激素鼻腔冲洗长疗程大环内酯,治疗3月失败,改善,局部激素鼻腔冲洗,CT扫描,手术,治疗3月失败,27,2018/4/24,EP3OS 2007,诊疗策略,如果出现下列问题，考虑其他诊断单侧症状： 出血 痂皮 恶嗅眼部症状：眶周水肿眼球移位复视或视力下降眼肌麻痹剧烈额部疼痛额部水肿脑膜炎体征或者神经定位体征,迅速诊治,28,2018/4/24,EP3OS 2007,成人CRS不伴鼻息肉的术后治疗*,*部分研究包含了慢性鼻鼻窦炎伴鼻息肉患者,29,2018/4/24,EP3OS 2007,成人伴有鼻息肉的CRS的循证治疗*,？,30,2018/4/24,EP3OS 2007,轻度 VAS 0-3,诊疗策略,两个或两个以上症状，其中必须有一个是鼻塞或流涕（前/后鼻孔流涕）：脸痛脸胀， 嗅觉下降或丧失；ENT检查包括：鼻内镜 考虑CT扫描过敏症的检查考虑对合并症的诊疗；例如，哮喘,中度 VAS 3-7,重度 VAS7-10,随访+ 局部激素鼻腔冲洗长疗程大环内酯,局部激素（喷剂）,口服激素（短程）鼻用激素,3个月后复查,有改善,继续激素治疗,每6个月复查,没有改善,没有改善,CT扫描,手术,局部激素（滴剂）,有改善,1个月后复查,31,2018/4/24,EP3OS 2007,成人CRS伴鼻息肉的术后治疗*,32,2018/4/24,EP3OS 2007,儿童CRS的循证治疗,六、鼻鼻窦炎和鼻息肉的治疗,33,症状持续5天或5天后继续加重,考虑口服阿莫西林,普通感冒,中度,症状改善,无,对症治疗,哮喘,慢支,有中毒症状病情严重,住院治疗静点抗生素,住院治疗,有,重度,48小时内仍未见效,口服抗生素,非中毒症状,儿童ARS,34,不严重,突发两个或两个以上症状，其中必须有一个是鼻塞或流涕（前/后鼻孔流涕）：脸痛脸胀， 嗅觉下降或丧失；ENT检查包括：鼻内镜 不提倡CT扫描及X线,经常急性发作,无改善,无需治疗,变应原检测(+),症状改善,症状缓解,继续治疗,治疗量减至最小,鼻用激素鼻腔冲洗抗组胺药,如果可能治疗全身疾病,考虑手术治疗,4周后复查,免疫缺陷,无改善,使用抗生素2-6周,儿童CRS,无全身疾病,35,2018/4/24,EP3OS 2007,临床疗效机制 抑制气道嗜酸性粒细胞的存活和激活 减少鼻黏膜和鼻息肉上皮细胞分泌趋化因子 大部分抗炎作用的发挥是通过GR和各种转录因子之间的相互作用 抗炎作用的耐受可能跟下列机制有关：GR的过度表达GR的表达下降,糖皮质激素,六、鼻鼻窦炎和鼻息肉的治疗,36,2018/4/24,EP3OS 2007,鼻鼻窦炎使用糖皮质激素的指征急性鼻鼻窦炎急性复发性鼻鼻窦炎的预防性治疗不伴鼻息肉的慢性鼻鼻窦炎伴有鼻息肉的慢性鼻鼻窦炎伴或不伴鼻息肉的慢性鼻鼻窦炎的术后治疗,鼻鼻窦炎的治疗,糖皮质激素,37,2018/4/24,EP3OS 2007,抗生素,根据美国全国流动医疗保健中心调查（NAMCS），在使用抗生素中，鼻窦炎排第五位。在2002年，美国儿童和成人抗生素处方中用于鼻窦炎治疗的分别占总量的9%和21% 急性鼻窦炎青霉素类抗生素（阿莫西林, 先锋V）提高了临床治愈率/改善率，77.2% 对照组61.5% 非青霉素类抗生素（头孢类，大环内酯类，米诺环素类）与青霉素类的疗效，两者并无明显的差异 慢性鼻窦炎环丙沙星、阿莫西林/克拉维酸组和头孢呋新酯的疗效无明显差别,六、鼻鼻窦炎和鼻息肉的治疗,38,2018/4/24,EP3OS 2007,大环内酯抗生素,长期、低剂量大环内酯抗生素在治疗对手术和激素不敏感的慢性鼻鼻窦炎是有效的，在不同研究中，症状缓解在6080之间动物实验表明大环内酯抗生素增加了纤毛传输、减少杯状细胞分泌、加速中性粒细胞凋亡，减轻慢性炎症的症状推荐使用方法：大环内酯抗生素 连续3个月,大环内酯类抗生素可通过下调 NF-B通路（类似类固醇激素）抑制炎症、抑制IL6和8。 Otolarygol Clin N Am 39(2006)463-473,39,2018/4/24,EP3OS 2007,粘液溶解剂,急性鼻鼻窦炎：黏液溶解剂作为抗生素和减充血剂的辅助用药治疗ARS，可减少鼻窦分泌物的粘滞度。疗效在许多试验中都尚未得到证实慢性鼻鼻窦炎在标准鼻窦炎治疗药物外附加黏液溶解剂可缩短治疗时间 Szmeja Z 1997鼻息肉尚无临床试验测试黏液溶解剂对鼻息肉的疗效,需要进