消化性溃疡(新)

消化性溃疡,peptic ulcer,1,消化性溃疡（peptic ulcer）主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡类型：胃溃疡（gastric ulcer，GU）十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU)溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化有关，溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层,概 述,2,胃 的 结 构,3,流行病学,DU：GU 2-3：1DU男：女 3：1-10：1GU男略多于女 GU发病年龄较DU晚10年PU近10余年发病率呈下降趋势，DU明显,4,消化性溃疡的形成：胃、十二指肠黏膜的自身防御-修复（保护）因素和侵袭（损害）因素平衡失调GU：自身防御-修复（保护）因素减弱为主DU：侵袭（损害）因素增强为主H.Pylori （不同毒力菌株）、宿主（遗传状况）、环境因素三者参与PU的发生,病因和发病机制,5,攻击因子,防御因子,溃疡病的发病机制,胃酸及胃蛋白酶幽门螺杆菌 (H. pylori )NSAID 应激,氧自由基机械性损伤烟、酒,黏液碳酸氢盐屏障黏膜屏障黏膜血流细胞更新前列腺素（PG）生长因子（EGF、TGF、FGF)胃肠激素（SS、bombesin、neurotensin)抗氧化系统,6,攻击因子,幽门螺杆Hp菌(H. pylori,):PU 病 人 Hp 检出率显著高于普通人群 DU90%，GU70-80% 根除 Hp 后溃疡年复发率明显下降(70%5%),7,H.pylori 感染的全球情况,8,尿素酶和VacA是H.pylori 主要致病因子,(萧树东主编.江绍基胃肠病学.P358),尿素酶产氨引起细胞损伤1空泡细胞毒素(VacA)引起细胞空泡变性细胞毒素相关基因(cagA)诱导IL-8释放,产生中性粒细胞性炎症菌体细胞壁Lewis X, Lewxis Y抗原引起自身免疫反应1,9,Warren & Marshall 1983年： “ No HP, no ulcer ”无幽门螺杆菌无溃疡,2005年: “No HP,No Gastri cancer” -无幽门螺杆菌无胃癌？,10,随着根除HP治疗的广泛开展，抗菌素耐药率逐年上升，以致HP根除率越来越低,流行病学特点,传染源 ： 人、动物,Stages (4),(Megraud报道),HP对甲硝唑耐药率是全球性的,发展中国家耐药率达50%-80%,发达国家9%-12%,口-口途径粪-口途径密切接触,传播方式,11,幽门螺杆菌根除失败原因,依从性差胃内pH机体免疫,H.pylori菌株,宿主因素,环境因素,耐药 定植部位 球形变,再感染,12,二、非甾体抗炎药,直接损伤胃黏膜抑制COX-1导致前列腺素的合成，削弱黏膜的保护作用,13,NSAID-induced ulcer,Gastric ulcer多于Duodenal ulcer 溃疡较大、多发，多见于胃体大弯侧和胃窦部常为无痛性，多以严重出血、穿孔首发 （50%80%）无痛与NSAID的镇痛有关,14,NSAID溃疡的高危因素,有溃疡易感因素的人（高酸分泌、溃疡病史、H. pylori感染等）年龄 Arains多变量分析， 每增加1岁，并发症增加 4%。75岁属最高危人群,15,NSAIDs溃疡的高危因素,剂量、疗程、品种 aspirin 75mg/d 增至1 200mg/d 相对危险度增加 2.3 6.4 疗程 3个月 1.9倍 联合用药 两种以上危险性增加 与 类固醇激素、抗凝剂合用危险度明显增加,16,三、胃酸和胃蛋白酶,PU是由于胃酸胃蛋白酶自身消化所致，这一概念在“HP时代”仍未改变,胃蛋白酶,胃壁主细胞分泌胃蛋白酶原,pH4，失活,降解蛋白质分子,胃酸起决定性的作用,H+,17,DU患者胃酸分泌增多与下列因素有关：壁细胞总数增多壁细胞对刺激物的敏感性增强胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷 遗传、H.Pylori感染迷走神经的张力增高 刺激壁细胞分泌盐酸、刺激G细胞分泌促胃液素,18,四、遗传因素,PU有家族史：发病率是一般人群的3倍 “O”型血人群发病率可高出40%现“遗传因素”受到挑战，“家族史”可能为HP感染的“家庭聚集”现象,19,五、胃十二指肠运动异常,DU患者胃排空快 十二指肠酸的负荷加大黏膜损伤GU患者胃排空延缓胃窦张力G细胞分泌促胃液素胃酸分泌 同时存在十二指肠-胃反流，损伤胃黏膜，加重HP感染,20,六、应激与心理因素,紧张、忧伤、焦虑、强烈的精神刺激，可影响胃酸分泌、胃肠运动、黏膜血流调控引起溃疡,七、其他危险因素,吸烟：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氢盐，降低幽门括约肌张力饮食因素：黏膜损伤，胃酸分泌增多病毒感染：型单纯疱疹病毒,21,病 理,部位：DU 95%在球部，少数发生于球后部（球后溃疡）；GU 85%发生于胃窦小弯、胃角同一部位有2个以上的溃疡称多发性溃疡胃、十二指肠同时有溃疡称复合性溃疡 直径大于2cm称巨大溃疡,22,23,形态：溃疡多呈圆形或椭圆形，多数直径2.5cm，深度1.0cm，累及黏膜肌层，少数可深及肌层甚至浆膜层，边缘整齐，规则，底部平整，干净或有灰白色渗出物,24,25,演变与转归,修复愈合，一般需48周溃疡发展损伤血管上消化道出血穿孔，若穿孔后壁与胰、肝、横结肠粘连称为穿透性溃疡幽门狭窄幽门梗阻恶变（1%以下）,26,消化性溃疡的临床特点：慢性过程（数年至数十年）周期性发作，发作期与缓解期交替，常有季节性发作时上腹痛呈节律性,临床表现,27,一、慢性节律性上腹痛,疼痛原因：溃疡与周围组织的炎性病变，对胃酸的痛阈降低局部肌张力的增高或痉挛胃酸刺激溃疡面的神经末梢,疼痛性质：饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛疼痛部位：GU剑突下正中或偏左DU上腹正中或偏右,28,疼痛的节律性：DU：进食疼痛缓解疼痛 （多为空腹痛、可伴有夜间疼痛）GU：进食疼痛缓解 （多为餐后痛，一小时左右发作）,29,二、其它症状,伴随症状：上腹膨胀、嗳气、反酸并发症症状：后壁慢性穿孔急性穿孔出血幽门梗阻,30,三、体征,缓解期：无明显体征发作期：上腹部有稳定而局限的压痛点,31,四、特殊类型的消化性溃疡,无症状性溃疡：约15%35%，老年人多见老年消化性溃疡：临床表现多不典型，无症状者多见 GU多位于胃体上部或胃底部，溃疡常较大复合性溃疡：幽门梗阻发生率较高球后溃疡：夜间痛及背部放射痛多见、疗效差、易并发出血幽门管溃疡：症状常不典型，餐后痛多见，对抗酸药反应差，易出现呕吐、幽门梗阻及并发出血、穿孔,32,实验室和其他检查,1.内镜检查和黏膜活检首选检查内镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，底部平整，覆盖有白色或灰白色苔膜，边缘整齐，周围黏膜充血，水肿，分活动期（A1、A2）、愈合期（H1、H2）和疤痕期（S1、S2）病理区别良、恶性溃疡 送HP检测,33,胃角溃疡,34,十二指肠溃疡,35,2. X线钡餐检查,直接征象：溃疡龛影可确诊间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯侧痉挛性切迹不能作为确诊依据,36,胃体小弯溃疡钡餐造影切面观示胃体小弯龛影，口部光整，并出现项圈征。,胃溃疡X线,37,胃体后壁溃疡：钡餐造影正面观示龛影周围粘膜纹呈广泛均匀地纠集，且愈近龛影粘膜纹愈细。,胃溃疡X线,38,3.幽门螺杆菌（HP）检测：侵入性试验：快速尿素酶试验（首选）、黏膜涂片染色、组织学检查、微需氧培养、PCR非侵入性试验： 13C、14C尿素呼气试验（ 13C-UBT、 14C-UBT，根除治疗后复查的首选方法）、血清学试验,39,细菌鉴定,菌落形态：透明针尖样显微镜下观察生化反应尿素酶触酶（3%H2O2）氧化酶,40,快速尿素酶试验,41,组织学检查,42,GU：胃酸分泌正常或低于正常DU：部分DU胃酸分泌对PU的诊断与鉴别诊断价值不大主要用于胃泌素瘤的辅助诊断： 胃酸、胃泌素同时BAO15mmol/hMAO60mmol/hBAO/MAO60%,4.胃液分析,43,血清胃泌素一般与胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃泌素低胃泌素瘤时,两者同时升高,胃泌素200pg/mlPU时血清胃泌素稍高，无诊断意义,5.血清胃泌素测定,44,诊 断,病史与主要症状可作出初步诊断X线钡餐检查：发现溃疡龛影可确诊，80%90%有阳性发现。直接征象：溃疡龛影可确诊间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯侧痉挛性切迹不能作为确诊依据内镜检查和黏膜活检可以确诊,45,十二指肠球部溃疡,46,十二指肠球部线样溃疡,47,胃角溃疡,48,胃体溃疡,49,幽门管溃疡,50,并发症,1. 上消化道出血急诊内镜检查可明确出血原因、部位,51,胃窦溃疡伴活动性出血,52,胃角溃疡伴出血,53,十二指肠球部溃疡伴出血,54,2.穿孔 发生率GU为2%5%，DU为6%10% 三种后果：溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（游离穿孔）溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等（穿透性溃疡）溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管,55,3.幽门梗阻发生率2%4%，由DU或幽门管溃疡引起表现为上腹胀满不适，餐后疼痛加重，呕吐酸臭隔夜食物，营养不良和体重减轻功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛器质性梗阻：疤痕、粘连,56,4.癌变 GU癌变率1% 注意癌变可能：长期慢性GU病史、年龄45岁以上无并发症而疼痛的节律性丧失，疗效差GI检查示胃癌粪OB试验持续阳性经一个疗程（68周）的严格内科治疗，症状无好转者,57,胃角溃疡癌变,58,鉴别诊断,1.功能性消化不良：有消化不良的症状，无器质性病变病情明显受精神因素影响，常伴有消化道以外的神经官能症，心理治疗、安定剂、对症处理常能收效X线、内镜检查为阴性结果,59,2. 慢性胆囊炎和胆石症：,疼痛与进食油腻食物有关 疼痛位于右上腹 可伴有发热、黄疸 B超、内镜或ERCP检查有助鉴别,60,病情呈进行性、持续性发展，上腹部包块，体重下降，内科药物疗效不佳，借助内镜加活检或GI区别怀疑恶性溃疡一次活检阴性者，短期内复查胃镜并再次活检强力抑酸剂治疗后，溃疡缩小或愈合不能排除恶性溃疡,3.胃癌：,61,右侧为恶性溃疡：溃疡形状不规则，底凹凸不平，边缘呈结节状隆起，周围皱襞中断，胃壁僵硬、蠕动减弱。,62,胰腺非细胞瘤分泌大量胃泌素所致，肿瘤一般很小（200pg/ml,4.胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征）：,63,治疗,治疗目的促进愈合缓解疼痛防止复发预防并发症,治疗策略抑酸保护胃粘膜根除Hp,64,1. 一般治疗,生活规律，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧张，改变不良的生活习惯合理饮食，避免对胃有刺激的食物和药物戒烟酒停服NSAID,65,2. 药物治疗,70年代以前：抗酸药、抗胆碱药第一次变革：H2RA第二次变革：根除H.Pylori,66,H.pylori相关胃十二指肠疾病,根除幽门螺杆菌,个性化根除治疗？,67,HP感染与胃疾病,所有的HP感染者均会发展成胃炎-胃窦为主的胃炎或全胃炎 15%-20%的HP感染者会发展成消化性溃疡 HP感染者发生胃癌和MALT淋巴瘤的风险较未感染人群增高了2-6倍,世界胃肠病学组织(WGO-OMGE)临床指南-发展中国家幽门螺杆菌感染. 胃肠病学. 2007;12(1):40-52.,68,(1) 根除H.Pylori治疗,药物：铋剂：枸橼酸铋钾 220240mg bid果胶铋 200mg bid抗生素：阿莫西林 1.0 bid甲硝唑0.4 bid替硝唑0.5 bid克拉霉素 0.5 bid左氧氟沙星 0.5 qd,69,方 案,三联疗法：质子泵抑制剂+二种抗生素 铋剂+二种抗生素如Losec40mg/d+克拉霉素500mg/d +甲硝唑800mg/d枸橼酸铋钾480mg/d+阿莫西林1.0/d+甲硝唑 800mg/d疗程为12周四联疗法：PPI+铋剂+二种抗生素 用于初次治疗失败者,70,PPI三联治疗,根除失败,易感性靶向疗法,抗生素敏感性测试,Tailored therapy个体化治疗,四联疗法PPI, bid甲硝唑,500mg,tid四环素,500mg,tid铋剂, tid 7-14d,序贯疗法PPI bid阿莫西林,1g bid 5d,PPI bid克拉霉素,0.5g bid替硝唑, 0.5g bid 5d,补救治疗PPI, Bid+阿莫西林,1g,Bid+左氧氟沙星,500mg/d或利福布丁 300mg/d或呋喃唑酮200-400mg/d 10d,一线根除治疗失败后的策略：,(Nimish Vakil, et al. Eradication Therapy for Helicobacter pylori.Gastroenterology 2007;133:9851001),71,治疗小结,72,（3）保护胃黏膜治疗,硫糖铝：不被胃肠吸收，极易粘附在溃疡基底部，形成抗酸、抗蛋白酶的屏障，防止H+逆弥散 用法：1.0 34次/d，疗程48周枸橼酸铋钾：沉淀于胃黏膜和溃疡基底部，保护黏膜 用法：110mg 3-4次/d，疗程4-6周前列腺素类,73,3. 溃疡复发的预防,除去危险因素：HP感染、服用NSAID、吸烟等，溃疡复发频繁，应排除胃泌素瘤预防重点对象：有并发症