骨科检查与评估

骨科检查与评估骨盆张帅,LOREM IPSUM DOLOR LOR,1,骨盆,骶骨、两块髋骨及耻骨联合构成骨盆。骶骨和髋骨组成骶髂关节，它能使作用在躯干上的力均匀地向双下肢传导，还能使整个骨盆具有一定的弹性从而缓冲外力。,2,双侧的骶髂关节和耻骨联合所形成的三联关节还可以作为缓冲器，缓冲下肢和地面接触过程中所产生的对脊柱和上肢的冲击及震荡作用。,3,当检查时，应先检查下腰椎和髋关节，如果经过系统检查存在问题而又不能确诊，那就应该对骨盆进行检查。,4,解剖,一、骶髂关节 骶髂关节呈凸起的C形朝向前下方，骶髂关节面的厚度、光滑度随着年龄的增长而变化，儿童时光滑，成年后关节面粗糙活动度受到限制但此时关节将身体的重量向下肢传导增强。,5,6,二、韧带连接,骶髂后长韧带可限制骨盆的旋转或骶骨的后伸，骶髂后短韧带可限制整个骨盆和骶骨的运动，后侧的骨间短韧带形成了骶髂关节囊的一部分和骶骨前韧带骶结节韧带和骶棘韧带限制骶骨的前屈和后方不显著旋转，髂腰韧带则稳定L5和髂骨。,7,8,9,三、骨盆相关肌肉,深层肌包括腹横肌、隔肌及多裂肌和盆底肌。浅层肌分为四组，以交叉或倾斜的方式形成相互作用的力来稳定骨盆。深层的纵行系统包括竖脊肌、胸腰筋膜、股二头肌及骶结节韧带。,10,浅表的后部倾斜系统包括背阔肌、臀大肌和相互交织的胸腰筋膜。,11,前部倾斜系统包括腹内、外斜肌，对侧的内收肌及其间的腹部筋膜。,12,侧方系统包括臀中肌、臀小肌及对侧的内收肌。,13,最深层的系统包括多裂肌、腹横肌、隔肌和盆底肌,14,耻骨联合是一个软骨关节。在两侧的软骨面之间有一个纤维软骨盘，称为耻骨间盘。骶尾关节位于骶骨尖部及尾骨基底部之间，通常通过纤维软骨盘融合为一体。少数情况下，这个关节是滑膜关节并且可以运动，但是随着年龄的增长，会逐渐融合消失。,15,病史,病史。包括现病史、既往史、治疗史。既往史应包括主要疾病史、手术史、事故和药物过敏史。有时还要了解患者的家族史。病史还应记录包括睡眠情况、情神压力、工作负荷和娱乐爱好等在内的生活方式。,16,除了上述之外，还应包括：1.损伤机制是什么？例如，骶髂关节损伤通常由于突然的牵拉（如滑倒）或踢东西过分用力（没有踢到目标或滑倒摔到地上），臂部摔到地上，抬东西或扭身的动作等引起病人是否有突然跌倒、拉伤或扭伤。这些动作都会增加骶髂关节损伤的机会。,17,2.疼痛位置以及是否有放射痛？骶髂关节损伤的疼痛位置较深且为钝痛，用语言难以说滴楚的不确定痛。疼痛往往是单侧的，有时会牵扯到股后侧，有时又在髂窝或者是患侧的臀部。骶髂关节疼痛的放射往往不超过膝关节。,18,3.疼痛的持续时间多久？病人是否有因疼痛而难以人眠的情况。骶髂关节的疼痛通常发生在翻身时、下床时及用患肢走路时。疼痛经常是持续的，和姿势关系不密切。耻骨联合的疼痛通常是很局限的，内收肌和腹直肌的运动经常会引起疼痛。,19,4.病人的工作以及习惯性的工作姿势是什么。是否经常坐着或转身？检查者必须仔细询问病人是否有一些潜在的增加骶髂关节应力的姿势，如是否喜欢单脚站立等。,20,5.病人是否经常参加体育活动或户外娱乐活动，这些活动是否会增加骶髂关节的应力。6.是否有特殊的姿势或运动。会加重骶髂关节的应力。上、下楼梯或走路或由坐着突然站起都会加重这一情况。,21,7.病人的年龄。骨盆上骨性突起的损伤和撕脱骨折常见于年轻运动员。强直性脊柱炎经常发生在1535 岁男性身上。骶髂关节活动度减少通常见于40 一50 岁的男性及50 岁以后的女性。,22,8.病人是否感觉到下肢力量的减退。骶髂关节受到影响时可出现下肢的神经症状。9.病人是否排尿困难。有报道骶髂关节功能受限时可能会导致出现泌尿系统的症状。,23,10.病人近期是否有妊娠。女性骶髂韧带的损伤可由激素作用导致的骶髂韧带松弛而引起。骶髂韧带需要在妊娠结束后3 一4 个月或更长的时间后才能恢复正常。11 病人是否有类风湿关节炎、雷诺现象、强直性脊柱炎的病史。这些疾病均可累及骶髂关节,24,视诊,病人应脱去适当的衣服。如要想清楚地观察骶髂关节，病人通常需要暴露中胸部到脚趾的部位。髂脊的后侧、上侧和下侧必须完全暴露。病人应呈站立姿势，以便检查者能够从前面、后面及侧面彻底地检查。检查者必须注意以下几个方面的问题：,25,1.姿势和步态是否正常。前屈是指骶骨的基底部向前滑动至骨盆内，也可以描述为髂骨围绕骶骨向后旋转。躯干前屈的早期阶段，双侧髂骨向中线移动，而坐骨结节的间距则加大。,26,当下肢或髋关节运动时，骶骨则为单侧运动。病理情况下，若理应双侧前屈时却只发生了单侧前屈，则检查者会发现患者该侧的髂前上棘高，而髂后上棘低。这会导致下肢显著性或者功能性的患肢短缩。,27,骶骨前屈运动受骶髂前韧带、骶棘韧带和骶结节韧带的限制，通常会比后伸时稳定。当一个人的骨盆倾斜时（后倾）则会发生前屈运动，此时骶骨会沿着短轴向下活动并沿着长轴向后运动。,28,后伸和前屈恰恰相反，是骶骨基底部向后的运动从而旋转出骨盆，髂骨则围绕骶骨向前旋转，髂骨的间距扩大，坐骨结节间距则缩小。病理情况下，理应只有一侧骨盆后伸时，比如该侧肢体伸展时，同侧下肢还可能发生内旋。,29,当髂前上棘较对侧低，而髂后上棘较对侧高时则说明发生了病理或不正常的后伸。后伸活动受骶髂后韧带的限制。,30,当一个人用力使脊柱前突或骨盆向前方倾斜时，则骶骨发生后伸。当骶骨后伸时，骶骨会沿着长轴向前运动，并沿着短轴向上运动，这种运动会受到骶髂后长韧带及多裂肌的限制,31,骨盆有病变，势必会影响步态。如果骶髂关节活动受限，步长会减小，并且会出现垂直方向的跛行。骶髂关节疼痛会使臀中肌反射受限制，形成trendelenburg特伦德伦堡步态或者蹒跚步态。,32,2.从前方观察双侧髂前上棘是否水平。在受累及的一侧，髂前上棘通常较对侧高并略微偏前。如果一侧的髂前上棘及髂后上棘均较对侧高，则表明该侧的髂骨上移，对侧肢体有短腿畸形以及因腰椎病变而引发的肌肉痉挛（如椎间盘病变）。,33,如果出现髂前上棘高于对侧，同时髂后上棘较对侧低，则表明该侧骶骨向前侧扭曲（病理性前屈），这会导致脊柱侧弯或相应下肢的功能性长度改变，或两者均有。前侧旋转功能障碍最多见于水平方向上作用于股骨的向后推力。骶骨在向后旋转的骨盆侧位置相对是较低的。,34,髋骨最常见的旋转方式是左后方旋转或扭转（病理性后伸）。后侧旋转功能障碍往往发生于因跌倒而坐骨结节着地、伸膝前屈提取重物、长久的单腿站立、垂直推力作用于伸直的下肢或髋关节持续保持过度屈曲和外展的情况。,35,36,3 双侧耻骨在耻骨联合平面是否在同一水平。检查者在病人仰卧时将一个手指或将拇指放于耻骨上缘，通过判断双侧耻骨的高度来确定双侧耻骨是否在同一水平。如果一侧的髂前上棘较对侧高，则同侧的耻骨较对侧高的可能性大，可通过这种检查得到肯定，表明髂骨有向后的旋转。,37,4 病人站立位时重力是否平均分布双下肢，是否有骨盆的倾斜。如果有，则表明骶髂关节、下肢或脊柱有问题，也可能存在短腿畸形。5 中线到双侧髂前上棘的距离是否相等。,38,6 病人是什么类型的骨盆。女性和男性骨盆是最常见的种类。,39,7 骶骨椎骨或腰骶夹角是否正常（140 ）。8 骨盆角或前倾角是否正常（30 ）。9 骶骨角是否正常（30 ）。,40,10 .双侧髂脊是否水平。腿长度的改变可导致骶髂高度的改变11 双侧髂后上棘是否水平。12 臀部外形或双侧臀褶是否正常。如果因为疼痛而导致臀大肌张力下降，则对应一侧的臀部会变得扁平。,41,13 是否存在单侧或双侧竖脊肌的痉挛。14 双侧的坐骨结节是否水平。如果一侧坐骨结节高于对侧，则提示可能同侧的髂骨相对于骶骨上移。,42,15 是否有过度的腰椎前突。骶骨向前或向后的倾斜会增加或减少腰椎的前突角度。16 双侧髂后上棘到身体中线的距离是否相等。17 骶骨槽是否相等。如果一侧深，则说明骶骨有旋转。,43,18 两只脚是否均朝前，角度是否相等。受到影响侧的下肢通常内旋梨状肌痉挛的病人，患侧下肢通常表现为外旋。,44,四、体格检查,在检查骨盆前，检查者必须首先检查腰推和髋关节，腰椎和髋关节有问题也会导致骶髂部位的牵涉痛。因为骶髂关节部分是韧带关节，与其他外周关节的活动度相比，骶髂关节的活动度比较小。需要指出的是，任何导致骶骨和髂骨相对位置改变的因素，均可引起耻骨联合相应的位置改变。,45,一、主动运动 骶髂关节没有肌肉直接控制它进行运动。然而其他关节的肌肉收缩可以对骶髂关节和耻骨联合产生一定的应力，因此当控制其他关节活动的肌肉运动或做有抵抗的等长收缩时，检查者进行每一个检查活动均需要认真确定疼痛的确切位置。,46,例如，做抵抗髋关节外展的试验时，如果骶髂关节受伤，则可以诱导该侧骶髂关节的疼痛。因为臀中肌的剧烈收缩可以牵拉髂骨使之远离骶骨，而且向同一侧的侧屈活动也可以增加对侧骶髂关节的剪切力。骶髂关节在前后方向的旋转活动上是一种点头”形式的运动。,47,正常情况，患者站立时双侧髂后上棘是互相靠近的，当患者俯卧时，两侧髂后上棘双侧是分离的。一条腿站立时，由于骶髂关节的旋转活动，负重一侧的耻骨相对于对侧的耻骨向前运动。,48,骶髂关节的稳定性取决于两个因素：形状闭合( form closure ）和外力闭合（force closure）。形状闭合指的是关节的紧张位。此时不需要外力维持关节稳定性。因此，内部因素如关节的形状、关节面的摩擦系数和韧带的完整性，对维持形状闭合起重要作用。,49,外力闭合（force d06ure ）和松弛位很相似，需要外部因素维持。主要是肌肉及其支配的神经、关节囊以及作用在关节的外力共同维持关节的稳定性。这两种形式的闭合使得骶髂关节在紧张位时可以获得一定程度的“自锁”，而当关节解锁”后，关节可以获得一定程度的松弛。,50,在主动运动检查时检查者需要注意寻找不对称的运动、活动度的增强或缩小、肌肉的挛缩、压痛以及是否有炎症的表现。脊柱的运动不但可以在骶髂关节上施加一定的应力，同时还会在腰椎以及腰骶关节上施加一定的应力。在躯干前屈时候，髋骨和骨盆环作为一个整体，以双侧股骨头为中心向前旋转。,51,当一个人由仰卧起身站起的时候，情形是一样的。当一侧髋关节伸直的时候，同侧髋骨会向前旋转。在髋骨向前旋转（后伸）时，其会沿着长轴向后滑动，同时沿着短轴向下滑动。,52,起初骶骨可以向前屈曲大约到60，但是一旦后侧深层结构(包括后面深层斜肌系统。胸腰筋膜和骶结节韧带) 变得紧张后，髋骨将继续沿股骨头向前旋转，此时骶骨会出现后伸。,53,这种后伸将导致骶髂关节变得不稳，要在后伸状态下维持骶髂关节的稳定，维持外力闭合的肌肉必须具有更大的张力。因此骨盆前屈时，骶骨的后伸出现得越早，就越容易出现骶髂关节不稳的问题。骶骨过度后伸多发生于腘绳肌紧张的患者。,54,为检查病人的前屈功能，病人应呈直立位，让体重平均分布在两腿之上。检查者站在病人身后并叩诊髂后上棘，让病人前屈，可见两边的髂后上棘对称的向上运动。此时检查者应注意骶骨发生前屈时病人身体前屈的度数。,55,检查者一手的拇指放在一侧的髂后上棘，另一手的拇指放在骶骨基底部，此时两手拇指是平行的，通过重复身体的前屈活动就可以检测骶骨的屈曲情况。在开始的45 屈曲时，骶骨也发生前屈，但一般在接近前屈60的时候，骶骨开始反屈或向后移动了。,56,在骶骨反屈过程中，双侧髂后上棘相对于骶骨向上运动，双侧骼后上棘间距缩小，此时髂前上棘将更加突出。,57,在做伸展活动的时候，则会发生相反的运动。当躯干后伸或向后弯曲时，髋骨（骨盆环）作为整体以双侧股骨头为轴向后运动。如果一条腿以髋关节为轴主动前屈时，则该侧的髋骨向后旋转。,58,这种运动同样发生在骶骨旋转时。当躯干后伸时，双侧髂后上棘平行向下移动的距离是一致的。,59,在检查患者后伸功能时，同样是病人直立，体重平均分布在两腿之上。检查者站于病人身后，双手触诊患者髂后上棘。让病人做后伸活动时，观察双侧活动是否对称正常情况下，双侧髂后上棘应该向下移动，骨盆环和骶骨的位置不变，两者相对位置也不会发生变化。,60,检查者双手放在骶1 平面的双侧，当患者后伸时，骶骨通常向前运动。这称为“骶骨屈曲试验”。当脊柱侧屈时，髂骨和骶骨之间产生相对的扭曲运动。侧屈时，髋骨向相同的方向弯曲，而骶骨则向相反的方向轻度旋转。,61,当检查者的拇指位于骶1平面骶骨的两侧时，可以感觉到屈曲侧检查者的拇指会向前运动，这称为“骶骨旋转试验”如果骶骨与髂骨间的这种扭曲活动没有发生（比如关节活动度下降时），患者会感到侧屈时非常费力，并且不易维持身体的平衡。,62,在旋转时，骨盆环沿着旋转方向活动可以造成盆内的扭转。在发生旋转的一侧，髋骨向后运动，而另外一侧，髋骨则向前运动，这会引起骶骨向相同方向旋转（例如，躯干向右旋转，由于骨盆环的作用，导致骶骨向右旋转） 。这会使得骶骨在旋转一侧相对前屈移动，而在对侧的骶骨发生相对后屈移动。,63,骶髂关节外伤后，髋关节的运动也会受到影响。当患者最大限度的屈曲一侧的髋关节时，检查者应该观察髋关节运动的范围，是否有疼痛以及髂后上棘的活动。检查者应该注意在髋关节屈曲前，双侧的髂后上棘是否在同一水平上。,64,通常情况下，当屈髋屈膝90 （或更大）时候，会导致该侧骶髂关节相对于对侧骶髂关节的下降活动或向尾侧的动( GaUet 试验）。如果不发生向下的运动，则说明屈曲侧骶髂关节的活动度降低。检查者可以把拇指放在髂后上棘上，另一手的拇指放在S2的棘突上。,65,骶髂关节功能正常时，当患者屈曲髋关节时，检查者会发现放在髂后上棘上的手指会下降。如果骶髂关节的活动度降低，则拇指会向上移动。双侧骶髂关节功能可以进行对比。,66,检查者一手拇指放在骶骨棘突上，然后将另一手的拇指放在坐骨结节上，然后要求患者尽可能的屈髋。正常情况下，位于坐骨结节上的拇指会向外侧移动。如果骶髂关节僵硬或者活动度减小，位于坐骨结节上的拇指将向上侧（或头侧）移动。同样，双侧骶髂关节可以进行对比检查。,67,68,患者呈站立位，检查者坐在患者的前侧，同时触诊髂前上棘，一次检查一个肢体。患者以足跟为轴，内、外旋下肢。做这个活动的时候，检查者可以发现髂前上棘跟着该侧肢体向内、外侧活动。同样双侧肢体可以进行对比检查。,69,此时，检查者可以确定骶骨的位置了。为了确定骶骨的位置，检查者可以在患者俯卧位和坐位两种体位下进行检查，并让患者做三个活动：屈曲活动、中立位和伸展活动。检查前，检查者触诊骶骨基底部和骶骨双侧下后角（靠近骶骨尖部）,70,正常情况下，骶骨于双侧的后下角位于同一冠状面上（也就是说相互间并不偏前或偏后）。在做第一个检查的时候，患者坐位双足负重，然后脊柱完全屈曲，检查者触诊上述四个检查点并确定这几个点间的关系。,71,然后患者俯卧，脊柱保持中立位，然后再确定四点间的相互关系。检查者再要求患者完全后伸脊柱并确定上述四点间的关系。在上述任何检查中，检查者如果发现，比如骶骨的左侧基底部向前移而右侧下后角向后移的话，则说明骶骨向左侧旋转了。,72,二、被动运动,骨盆各关节的被动运动涉及韧带及关节本身的应力。它们不是真正的被动运动，不像其他关节那样，实际上只是应力或激发试验引起的。由于解剖的特殊构成，骨盆关节的活动方式和活动度与身体其他部位关节均不相同。在进行被动运动时，检查者应寻找使患者症状再现的活动，而不仅仅是引起疼痛或不适的活动。,73,1 同侧俯卧运劝试验 这个试验的目的是检查骶骨屈曲或向侧方或向后方旋转的能力。患者呈俯卧位，检查者拇指放于髂后上棘上，另一手的拇指平行放于骶骨上，让患者主动后伸，检查侧髋关节。,74,正常情况下可见髂后上棘向上并向侧方移动。如果不发生这些活动，则表示髂骨活动度下降，并且同时伴有向后的旋转或外倾。,75,2 骶骨被动后伸和内旋试验患者呈侧卧位，患侧向上。检查者一手放于髂骨前部髂前上棘的位置，另一只手放在髂后上棘的位置，手指和手掌放在髂骨后部和骶骨上。,76,检查者放在髂前上棘上的手向前拉髂骨，放在髂后上棘的手向前推髂骨，此时检查者可以感觉到髂骨相对于骶骨的活动,77,然后再对比检查另外一侧，如果一侧髂骨运动降低，则表示该侧活动度降低且髂骨向后旋转或外倾。,78,3 骶骨被动前层和外旋试验 患者体位同上。这时检查者将放于髂前上棘上的手向后推，同时位于髂骨后部和骶骨上的手也用力向后牵拉，可以感觉到髂骨相对于骶骨的向后运动。接着检查另一侧，如果一侧的活动度降低，则说明髂骨活动度降低且髂骨前旋或称为髂骨内倾。,79,4 分离（前部横向加压）试验 患者呈仰卧位，检查者双手交叉，手掌放在髂前上棘上，检查者用力向下、向外施压，如果一侧臀部或股后部疼痛，则为阳性，表明骶髂关节前部韧带有拉伤。检查者做这个检查时必须注意，当检查者用力向下压的时候软组织在检查者手和骨盆间受到挤压也可能会引发疼痛,80,81,5 挤压（后部横向加压）试验 患者呈侧卧位，检查者将双手放于患者的髂脊上部，用力向下挤压髂脊。这种检查将对骶骨前部施加压力，如果骶髂关节部位疼痛则为阳性，说明可能骶髂部位受伤，或骶髂后部韧带有扭伤，或者两者均有。,82,6 骶髂摇摆（膝一胸）试验 这个试验通常也被称为“骶结节韧带加压试验”。患者呈平卧位，检查者完全屈曲患者的膝关节及髋关节，同时内收髋关节。在做这个检查的时候，患者的髋、膝关节不应该有病理改变且活动范围应该正常。,83,通过屈曲和内收髋关节获得骶髂关节的滚动”效果，若正确地做此项检查，膝关节应朝向对侧肩关节。此时可以触及骶结节韧带并确定是否有压痛。若骶髂关节部位疼痛，则表明该检查阳性。做此试验时必须小心，因为这会大大增加髋关节和骶髂关节的应力。,84,如果在髋关节上施加一个缓慢且持续的纵向应力（持续1520秒），同时向两侧倾斜，这样可以使骶结节韧带受到更大的应力。,85,7 俯卧分离（Hibb ）试验 患者呈俯卧位，骶髂关节后韧带被牵拉。做这项检查时患者髋关节应没有病变并可以正常范围内活动。患者俯卧位，检查者用胸部固定患者的骨盆。将患者膝关节屈曲到90 或更大，同时髋关节尽可能内旋至最大，另一手放在患者的骶髂关节上，双侧交替进行。,86,比较双侧骶髂关节打开的程度、以及在骶髂后韧带施加应力时骶髂关节的活动程度。,87,8 髋关节被动外旋试验患者呈仰卧位，检查者被动屈曲患者膝关节及髋关节至90 ，然后外旋髋关节。如果髋关节功能正常，检查者可以在检查侧骶髂关节施加压力,88,9 Squish 试验 患者呈仰卧位，检查者将双手放于患者双侧的髂前上棘及髂脊上，以45 的角度向下用力推。这个试验检查的是骶髂后韧带，如果疼痛，则为阳性。,89,10 骶骨尖加压（俯卧弹黄）试验 患者俯卧在硬板床上，检查者将双手放于患者骶骨尖部位 ，垂直于骶骨尖部向下压，使骶骨产生相对髂骨的剪切力。如果骶髂部位产生疼痛，则说明骶髂关节有问题。这个检查可以使骶髂关节产生旋转活动。,90,11 旋转加压试验 患者呈俯卧位，检查者一手拇指压住患者的L5棘突，另一只手握住对侧髂骨前部，抬起一侧的髂骨。这种旋转将会对腰骶关节、髂腰韧带及骶髂前韧带及骶髂关节产生应力。,91,12 股骨剪切试验 患者呈仰卧位，检查轻屈曲、外旋、外展患者的股骨约45 ，然后沿股骨长轴逐渐施加压力，将会对同侧骶髂关节产生由前向后的剪切应力,92,13 耻骨联合上下加压试验 患者呈仰卧位，检查者将一只手掌的掌根部放在一侧耻骨上支，另一手掌的根部放在另一侧耻骨下支，然后将两只手用力一起挤压产生对耻骨联合的剪切力, 如果耻骨联合产生疼痛，则表明该试验阳性。,93,（三）等长抵抗运动,如前所述，没有特别的肌肉直接作用在骶髂关节及耻骨联合上，但是周围肌肉的收缩会对关节产生应力检查者可让患者呈仰卧位，做这些检查活动，再现患者的症状。,94,（四）功能评估,骨盆关节功能的评估非常困难因为这些关节不能单独进行活动。从功能上讲，骨盆关节可以被认为是腰椎或髋关节的一部分，由最影响关节功能的部位决定。,95,（五）特殊检查,检查者可以只做对确诊有价值的特殊检查。在做这些检查时，尤其是加压或激发试验时，检查者应尽量再现患者的症状。如果认为肌肉紧张可能是病因，则应当测量肌肉的长度。,96,1 神经系统方面检查,（ 1 ）直腿抬高（lasegue ）试验：虽然直腿抬高试验以前认为是检测腰椎周围神经组织的试验，但这个试验也会对骶骨关节产生一定的应力作用。,97,患者呈仰卧位，检查者将患肢膝关节伸直，同时屈曲髋关节。如果屈曲到70左右时，患者出现疼痛，则表示骶髂关节疼痛。当然，在某些关节活动度增加的病人，髋关节屈曲到120才会感觉到疼痛。因而再现患者的疼痛症状比观察疼痛的屈曲角度更重要。,98,同时患侧活动的范围应该与对侧比较。如果检查者再做双侧直腿抬高试验，双侧均不超过70就开始疼痛的话，则表明骶髂关节有问题。,99,如果直腿抬高试验阳性而又怀疑骶髂关节有问题时，Lee建议做两个修正试验。,100,修正试验一：当患者主动直腿抬高时，检查者固定并向前挤压髋骨，通过加压形成关节形状闭合（form closure ) 。如果疼痛有所减轻或直腿抬高很容易（直腿抬高时未增加神经系统症状）则认为是阳性，表明很有可能是骶髂关节的问题。,101,修正试验二：检侧的是骶髂关节的外力闭合（force closure ) 让患者向直腿抬高侧主动屈曲并旋转躯干当躯干旋转时，检查者可以对抗。双侧交替进行检查，比较两侧差异。外力闭合（force closure ）是检查骶髂关节运动时肌肉对关节的稳定程度。,102,( 2 ）俯卧屈膝试验（Nachlas 试验） ： 通常用来检查股直肌紧张度、上腰椎病变、上腰椎神经根受损或骶髂关节活动度降低等情况。,103,检查方法：患者呈俯卧位，检查者将膝关节屈曲并尽量使脚后跟向臀部方向布拢。如果在正常活动范围之内出现股前部疼痛，则可能为股直肌病变。如果疼痛出现在腰椎，则表明腰椎有问题。特别是如果有放射性疼痛的话，通常为腰3 神经根。如果骶髂关节活动度降低，则通常在膝关节屈曲90 以前同侧髂前上棘就已经开始向前旋转了。,104,2.涉及骶髂关节的检查,Gillet （骶骨固定）试验：该试验也称为同侧后旋试验。患者呈站立位，检查者坐于患者身后，一手拇指放于髂后上棘，另一手拇指平行放于骶骨上。让患者单腿站立，另一侧下肢尽量屈向胸部。这使同侧的髋骨和骶骨均向后旋转。同样可以重复另外一侧检查，双侧比较。,105,如果膝关节屈曲侧（同侧）骶髂关节移动的很少，则表示骶髂关节活动度降低也称为“绞锁”，则试验呈阳性。正常情况下，髂后上棘应该向下移动。这个试验与主动运动时髋关节屈曲试验相类似，唯一的区别在于整个髋关节运动过程中，触诊的位置不同。,106,（2）同侧前旋转试验：患者直立，体重均匀的分布于双腿。检查者位于患者身后，双手拇指在平行线上分别触诊髂后上棘和骶骨，让患者后伸同侧腿。正常情况下，骼后上棘应该向上、向外移动 ，双侧对比。本试验是检查该侧髋骨向前旋转的能力及骶骨向后旋转的能力。,107,（3）Flamingo试验（飞行试验）：让患者单腿站立。此时，患者身体的重力使骶骨向前侧、尾侧移位并向前旋转，髂骨则移向相反的方向，而未承重的一侧则恰恰相反。但站立一侧的肢体所承受应力最大。如果骶髂关节疼痛或耻骨联合疼痛，则为阳性，说明上述疼痛部位可能有损伤。这种姿势也被用来拍耻骨联合应力位X线片,108,（4）Piedallu 征：让患者坐于底平硬物体上。此姿势使肌肉（如腘绳肌）不影响骨盆的屈曲对称，并可增加髂骨的稳定性。这是检测骶骨与髂骨关系的试验。检查者双手放于髂后上棘上，比较双侧的高度。,109,如果一侧髂后上棘（通常为疼痛的一侧）较对侧低，再让患者保持坐姿情况下弯腰，较低一侧髂后上棘较对侧高了，则为阳性，就是受影响的一侧因为受影响一侧的关节不能正常活动，而且活动度减小，导致髂后上棘由位置低转为位置高。这表明骶髂关节旋转运动不正常。,110,( 5 ) Gaenslen 试验：患者呈侧卧位，患侧在上并尽量后伸。健侧尽力屈膝屈髋顶住胸部，检查者固定患者的骨盆，而将患侧（上侧）的髋关节后伸。如果后伸时髋关节疼痛，则为阳性，表明可能有同侧的骶髂关节病变、髋关节病变或者L4神经根病变。,111,Gaenslen 试验有时可以仰卧位进行, 但仰卧位时后伸的程度将会受到限制。患者平躺在床边，开始时双侧膝关节并拢，尽量地屈膝屈髋，然后检查一侧的髋关节逐渐由屈曲位向后伸直，垂到检查床的一侧，变成后伸位。如果后伸的一侧出现骶髂关节的疼痛，则为阳性。双侧可进行对比检查。,112,( 6 ) Mazion 骨盆检查：患者双脚分开，一前一后，健侧在前，患侧在后，两脚距离0 . 5 一lm ，让患者尽量前屈腰部，让手碰到地面或后面肢体脚跟离开地面。如果患侧下腰部发生疼痛，则为阳性，说明同侧的髂骨相对于骶骨向前脱位。,113,7）Laguere 征：患者呈仰卧位，检查者面对患者检查右侧骶髂关节，将右手放于患者左侧髂前上棘上固定左侧骨盆，同时尽最屈曲、外展并外旋右侧髋关节，直到不能动为止。若右侧骶髂关节疼痛，则为阳性。双侧进行对比检查。做此项检查时，必须小心髋部病变，因为这也可以导致髋关节的疼痛。,114,8 ）仰卧起坐试验：患者呈仰卧位，双腿尽量伸直。检查者应该保证双侧内踝水平让患者坐起，检查者注意双侧下肢向近端的移动是否相等。如果双侧下肢向近端的移动不相同，一侧比另一侧多，则说明骨盆旋转或扭曲，导致骨盆功能紊乱，双侧下肢出现功能性不等长。这也可以发生在任何腰部疾病致腰部肌肉痉挛的患者。,115,116,117,（9） Goldthwait 试验：患者呈仰卧位，检查者将一只手伸到患者身下，手指分开，每一个手指放于一个棘突间隙内（如L5-S1、L4-5 、L3-4、L2-3 ) , 另外一只手做直腿抬高试验。如果棘突间隙没有动之前，疼痛就已经产生，则疼痛发生在骶髂关节部位如果间隙运动，则疼痛发生在腰部如果疼痛沿着坐骨神经分布，则说明神经系统（如：神经根）有问题。,118,10）Yeoman 试验：患者呈俯卧位。检查者屈曲患侧膝关节至90，然后后伸髋关节。如果疼痛只局限在骶髂关节部位，则说明骶髂前韧带有问题；如果疼痛部位在腰部，则说明腰部有问题如果大腿前侧麻痹，则说明股神经受到牵拉。,119,3 肢体长度检查,（1）下肢长度检查：如果检查者怀疑患者有骶髂关节损伤，通常会检查下肢长度。髂骨围绕骶骨的后旋会使下肢长度变短，反之向前旋转时，则使下肢肢体变长。如果某侧的髂骨较低，则此侧肢体通常较对侧长。下肢的真正长度的测量通常取仰卧位，两侧髂前上棘水平，两侧下肢垂直于两侧髂前上棘连线。相差11.3cm正常,120,（2）下肢功能长度检查：患者呈站立位，全身放松。检查者双手放于髂后上棘及髂前上棘上，看双侧是否对称。然后患者再取一“正确姿势”（距下关节中立，膝关节伸直，脚趾正对前方），检查者再次将双手放于髂后上棘及髂前上棘上，看前一次检查出现的不对称是否被肢体的“正确”姿势所纠正。,121,如果不对称可以被纠正，那么肢体在结构上是正常的（骨头长度正常），下肢的功能性长度异常是由于关节功能缺陷导致的。因而如果不对称可以被正确姿势纠正，则为异常，说明下肢的功能长度异常。,122,4.其他检查,（1） Buttock 征：患者仰卧位，检查者做被动单侧直腿抬高试验，方法同前（下图）。如果出现疼痛或活动受到限制，则保持大腿部姿势不动，而屈曲膝关节。当膝关节屈曲的时候，检查者进一步屈曲髋关节，如果问题在腰椎或胭绳肌，则可进一步屈曲髋关节，即认为Buttock 征阴性。,123,相反，如果屈曲膝关节后，髋关节不能进一步屈曲，则认为Buttock 征阳性，表明病变在臀部，如滑囊炎、肿瘤或囊肿等。,124,（2）Trendelenburg 征：让患者单脚站立，先一侧然后另一侧。如果患者可以保持平衡，则观察骨盆的姿势。如果离开地面一侧的骨盆上移，则认为Trendelenburg 征为阴性。,125,因为正常情况下，单腿站立的一侧臀中肌可以将骨盆拉起。如果离开地面一侧的骨盆下降，则认为Trendelenburg 征阳性，说明站立侧臀部外展肌（主要是臀中肌）无力。虽然检查者观察的是离地侧骨盆的位置，但实际上反映的是站立侧的功能。,126,（3）功能性腘绳肌长度：患者坐在检查椅上，双侧膝关节屈曲90 ，双脚不承重，脊柱中立位。检查者坐在患者身后，一手的拇指放于髂后上棘上，另一手的拇指平行放于骶骨上，然后让患者主动伸直膝关节。正常情况下，可以完全伸直膝关节，而骨盆不向后旋转，腰椎也不屈曲。腘绳肌紧张者则会出现骨盆向后旋转或腰椎前屈。,127,128,（4）胸腰筋膜长度试验：患者坐于检查椅上，膝关节屈曲90 ，腰椎中立。检查者站于患者身后，让患者向左右旋转运动，检查者观察运动的范围。让患者屈曲上肢90，肘关节伸直，前臂外旋，使两手心向上，两小指相接触。让患者保持这一姿势，再尽量向左侧、右侧旋转，检查者观察旋转的范围,129,如果胸腰筋膜或背阔肌紧张，则第二种姿势时，旋转活动会受到限制。,130,（六）反射和皮肤分布,1 神经分布与牵扯痛 骨盆各关节无反射可以检查，但是必须知道骶神经在皮肤上的分布,131,腰椎和髋关节的疼痛可能会牵扯到骶髂关节疼痛。,132,有时骶髂关节的疼痛也会牵涉到上述结构，或沿臀上神经和闭孔神经分布。脊柱上肌肉的疼痛也可以牵扯到骶部（表10-2）。,133,2 骨盆周围神经损伤,（1）股部感觉异常( paresthetica) ：股前外侧神经通过腹股沟韧带在髂前上棘附近出深筋膜到皮下。如果在髂前上棘部位受压，则会出现感觉异常。这种情况可能是受到了外伤（如车祸时安全带所致）、产伤或衣服过紧及手术并发症（如疝气）,134,。因为股前外侧神经属单纯感觉神经，所以患者有股前外侧感觉改变或有灼烧感,135,( 2 ）髂腹股沟神经：此神经位于腹横肌内，可由于肌肉痉挛而受到压迫,136,由于该神经为单纯感觉神经，受压后其支配区域可发生感觉改变及股前上部（L1神经支配区域）、阴囊或阴唇的疼痛。有文献报道此神经可因腹外斜肌健膜压迫而受伤（曲棍球运动综合征）。同侧髓关节后伸或对侧躯干旋转时，患者会感到疼痛，并放射至腹股沟、阴囊、髋关节或后背。,137,（七）关节运动,1 骶髂关节的活动 骶髂关节产生的活动幅度非常小，在检查骶髂关节活动的时候，要求患者采取俯卧位，检查者用一只手的掌根部放在髂脊上，另一只手的掌根部放在骶骨尖部，这样当骶骨被一只手推起或推向头部时，髂骨被另一只手推下或推向尾部，这个试验可在另侧骶髂关节重复进行。,138,这个体位的试验是针对骶骨的头向运动及髂骨的尾向运动的。在检查骶骨的尾向运动及髂骨的头向运动时，检查者将一只手的掌根部至于骶骨基底部，另一只手的掌根部放在坐骨结节上，然后检查者将骨盆推向头部，骶骨推向尾部。这个试验可在另一侧的骨盆上重复，最后可将两侧骶髂关节的活动度与疼痛程度做对比。,139,140,骶骨相对于髂骨的前向运动需要病人俯卧位检查，检查者将一只手的掌根部放在骶骨上，另一只手放在同侧髂脊的髂前上棘上，当一只手向下压骶骨时，另一只手向上抬。这个过程在另一侧骶髂关节重复，然后对比结果。同样，当患者仰卧时，要用一个楔形物来对抗骶骨，患者身体的重量作用于骶骨使其向前。,141,检查髂骨相对于骶骨的前后运动，检查者用另一手施压推动髂脊，检查者注意髂骨的后向运动，当在外力作用下感觉到骨盆开始出现旋转活动或L5、S1开始出现活动时，则认为髂骨相对于骶骨的活动达到最大范围。两侧的这种运动可以做对比。,142,检查髂骨相对骶骨的上下运动，检查者在坐骨结节施加一个向上的力，当感觉到在外力的作用下L5、S1 间开始出现侧向弯曲时，则认为髂骨相对于骶骨的上下运动达到了最大范围。两侧可以做比较。,143,检查髋骨相对骶骨的后下运动，检查者用另一手的掌根部在同侧髂脊和髂前上棘上施加一个使骨盆环向前旋转的力。这将使骶髂关节产生向后下的滑动，与骶骨的后伸运动有关。,144,为检查髋骨相对于骶骨的前上运动，检查者用手掌根部给予髂脊和髂前上棘向后翻转的力。这将导致骶髂关节的前上运动并与骶骨的前屈运动有关。一个不稳定的骶髂关节在上述检查中达到最大活动度时会有种发软的感觉，同时还会发现上述活动度增加，并引发相关的症状。,145,2 耻骨联合的上下移劝,病人仰卧位，检查者将一只手的掌根放在一侧耻骨上支的上面，另一只手放在对侧耻骨上支下面，上面的手缓慢稳定的向下推移，同时下面的手向上推移，检查者感觉耻骨联合活动的程度，并查看是否产生相应的症状。,146,八、触诊,因为骨盆关节的检查包括许多内容，触诊部位应该扩大，由上至下进行。触诊时，检查者应该注意是否有压痛、是否有肌肉的痉挛以及其他一些提示可能存在病变的体征。,147,1、前部结构,（1）髂脊和髂前上脊：两只手放在髂脊上，向前轻柔的移动，直到达到髂前上棘，当“髋关节指示点“（附着于髂脊的肌肉发生挫伤或挤压伤）有无移位骨折时，触诊相应部位会有肌肉紧张或疼痛发生。腹股沟韧带附着于髂前上棘，向下向内附着于耻骨联合。,148,149,（2）麦氏点和巴氏点：检查者从右侧髂前上棘向脐画一条虚拟线，麦氏点位于此线上距离髂前上棘约1/3的位置。若出现压痛，则提示急性阑尾炎。巴氏点位于右髂窝和右骶髂关节的前侧，比麦氏点略微靠内。感染时或右骶髂韧带扭伤时有压痛，提示有髂肌的痉挛。,150,（3）淋巴结、耻骨联合（耻骨结节）、股骨大粗隆、转子滑囊，股三角和周围肌肉组织：检查者手指移到髂前上棘上，轻柔地沿腹股沟韧带触摸，感觉是否有淋巴结的压痛或肿胀以及是否存在腹股沟疝。在腹股沟韧带的远端，检查者会触到耻骨结节和耻骨联合，通过触诊可以发现压痛或病理体征。,151,检查者将拇指放在耻骨结节上，然后向外侧移动手指，直到触到骨性股骨大转子。双侧大转子通常处于同一水平位置，转子滑囊位于大转子上，只有当肿胀时才能被触摸到。检查者的手指返回髂前上棘，继续移动可以触诊到股三角。股三角的上面是腹股沟韧带，内侧是长收肌，外侧是缝匠肌。,152,检查者检查是否有淋巴结肿胀的位置位于股三角的上部。在股三角的深层可以摸到股动脉搏动。股神经位于股动脉的外侧，通常触摸不到，而股静脉位于它的内侧。当腰大肌肿胀时，在股三角内也可触摸到腰大肌。在移到后部结构之前，检查者应该判断邻近的肌肉组织（如外展肌、屈肌及屈曲肌）是否有病变（例如肌肉痉挛，疼痛等）。,153,2、后部结构,病人呈俯卧位。（1）：髂脊和髂后上棘 检查者将手指放在髂脊上，向后移动直到触摸到髂后上棘。髂后上棘位于S2棘突水平，在大多数病人臂窝表示髂后上棘位置。,154,（2）坐骨结节：检查者从髂后上棘向尾侧移动手指，直到到达臀褶水平，就会触摸到坐骨结节。这时的触诊很重要，因为胭绳肌附着在这里，也是我们坐下时的骨性突起。,155,（3）骶沟和骶髂关节：返回髂后上棘作为起点，检查者轻轻地向下触诊位于骶骨与髂骨交界处的上方（这个部位有时被认作为骶沟）。左右侧骶沟的深度可以进行比较，如果一侧比另一侧深的话，可能是骶骨相对于骼骨在水平面上发生了旋转或扭曲。,156,如果检查者将手向髂后上棘的中线或尾侧移动，手指就会碰到骶髂关节。为了触摸骶髂关节，同侧膝关节应屈曲90或更大，并将髋关节被动内旋。这个操作步骤等同于前面描述的被动活动检查中的俯卧位分离实验。另一侧可以这样检查，然后两侧作比较。,157,（4）骶骨、腰骶关节、尾骨、骶裂、骶骨角、骶结节和骶棘韧