脑梗死静脉溶栓质量控制

,脑梗死静脉溶栓医疗质量持续改进,1,缺血性卒中的病理机制,Infarction,2,时间就是大脑,Saver JF.Stroke 2006；37：263-266,急性卒中如果未得到及时救治，患者将以每分钟一百九十万个神经元的速度丧失神经功能,3,再灌注是唯一挽救半暗带的方法,缺血半暗带(可逆性脑损伤),1. Gonzlez RG. AJNR Am J Neuroradiol. 2006 Apr;27(4):728-35.2. Saver JF. Stroke 2006;37:263-266.,未治疗的缺血性脑卒中患者，缺血区每分钟将有190万个神经元死亡,早期溶栓再灌注治疗，有利于挽救可逆性脑损伤,缺血中心区(不可逆性脑损伤),4,r-tPA:国内外指南一致推荐的特异性溶栓药物,AHA/ASA指南：对符合适应症的缺血性脑卒中患者，推荐发病4.5h内给予rt-PA溶栓治疗,中华医学会指南：对缺血性脑卒中发病4.5h内的患者，应根据适应症严格筛选，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗,ESO指南：推荐缺血性脑卒中发病4.5h内给予rt-PA溶栓治疗,5,溶栓率,6,不溶栓的原因,2h内到院患者未溶栓原因分析,7,卒中生存链“8D”,8,溶栓的效果,Stroke 2009;40:2079-2084,发病3h内急性溶栓的患者每延迟给药10min，可增加1%的残疾可能性,9,2013AHA指南更新,10,中国卒中中心建设要求,卒中中心、综合卒中中心治疗技术要求：对于适宜静脉溶栓的急性缺血性卒中患者，急诊就诊到开始给予药物溶栓治疗的目标时间应当60min（其中到达急诊至开始CT检查的时间25min）,11,等级医院评审标准单病种管理与改进,脑梗死国家卫计委首批单病种质控(2009年)单病种监测指标：到院后接诊流程 卒中患者“绿色通道”的服务全部时限目标，为小于60分钟； 在患者到达医院急诊在5分钟内见到接诊 医师在10分钟内神经内科医师到达在45分钟内完成所有必须的检测尤其是发病3小时之内，符合溶栓治疗指征的急性缺血性卒中脑 梗死患者在“绿色通道”停留时限（从抵达院到 用rt-PA的时间）应 小于60分钟,12,急性缺血性卒中静脉溶栓治疗建议流程,入院到溶栓治疗时间(DNT)60分钟,到达急诊的疑似卒中患者,医师评估实验室检查,神经科医师到位、陪同,CT扫描及读片完成,实验室检查报告及知情同意完成,符合溶栓指征患者给予rt-PA,13,不同登记研究中DNT区别,Wang, Y., X. Liao, et al. (2011). Using recombinant tissue plasminogen activator to treat acute ischemic stroke in China: analysis of the results from the Chinese National Stroke Registry (CNSR). Stroke 42(6): 1658-1664.,14,急诊溶栓质量改进,15,TARGET STROKE,目的：质量改善提高DNT达标50%以上，2010年推出研究患者：1030家医院71,169例急性缺血性卒中患者方法：2003-2009年间27,319例患者与干预后2010- 2013年43,850例患者对比,JAMA 2014 Apr 23-30,16,TARGET STROKE-10项措施,院前通知急诊医疗服务立即分诊并通知卒中小组为整个卒中小组提供单线呼叫/寻呼使用卒中工具包，包括临床决策支持、卒中专用命令集、指南、医院专用决策、重要途径、NIHSS及其他工具快速进行脑成像检查并分析迅速进行实验室检查tPA预混合在急诊室/脑成像室快速给予静脉tPA建立基于团队的方法快速向卒中小组反馈每一例患者的DTN时间和其他数据,JAMA 2014 Apr 23-30,17,Target:Stroke干预前后DTN60分钟患者比例随时间趋势,JAMA 2014:311（16）：1632-1640,JAMA 2014 Apr 23-30,18,TARGET STROKE-干预前后的临床预后,JAMA 2014 Apr 23-30,19,PHANTOM-S substudy-卒中急救移动单元,STEMO：配备CT、实验室、神经科医生、护理、技师神经放射科医师通过远程评估影像资料,JAMA Neurol 2015 Jan;72(1):25-30,20,PHANTOM-S substudy-卒中急救移动单元PHANTOM-S结果,JAMA Neurol 2015 Jan;72(1):25-30,21,尽早溶栓，抢抓卒中诊治“黄金一小时”,我们能做些什么？,22,2013年我院卒中绿色通道建立,无缝连接,急救,检验,影像,溶栓小组,23,利用PDCA管理工具进行质量持续改进,项目名称：急性脑梗死静脉溶栓治疗质量持续改进实施目标：规范急性脑梗死溶栓治疗流程、 缩短DNT、提高溶栓率项目执行时间：2013年01月-2015年12月,24,质量持续改进工具-PDCA,25,P阶段-发现问题, 我科在2011-2012年开展溶栓治疗10例 溶栓率为1.0% DNT为111.9分钟 10%的患者DNT60分钟。,26,P阶段-原因分析,院内延误原因鱼骨图：,27,P阶段-确定根本原因, 诊治流程不合理 门/急诊、化验、影像、药剂、神经内科医务人员及患者对溶栓治疗认识不足 各部门间衔接延误,28,P阶段-制定计划, 成立溶栓治疗小组，神经科医师及时会诊定期对急诊、影像、检验科医师进行溶栓知识培训加强绿色通道各部门衔接加强对患者及家属进行脑卒中知识的健康教育,29,我院卒中绿色通道流程图：,30,D阶段-实施计划,每天早交班不溶栓的原因溶栓治疗小组负责定期对急诊、化验、影像科医务人员进行溶栓知识的培训加强急诊医务人员对卒中绿色通道处理流程的培训与服务中心协调保证标本及时送检与化验室、影像科协调优先进行检查定期对患者及家属进行健康教育每季度对静脉溶栓存在问题进行分析并改进,31,徐医二附院脑梗死rt-PA静脉溶栓时间质控表,32,33,C阶段-检查评估实施结果, 卒中绿色通道的建立，改变常规诊疗模式 卒中绿色通道流水线有效缩短院内延误 提高溶栓团队素质（培训、学习、讨论、总结、反馈）,34,2013年我院静脉溶栓总结, 开展溶栓治疗30例 溶栓率为3.0% DNT平均为70.8min 43%的患者DNT60min,35,2013年静脉溶栓时间点质控,36,A阶段-仍存在问题, 专科医生未及时到位 接诊患者时间延迟 标本未及时发送或检验 等待报告时间延迟 家属未及时办理入院手续 给药时间延迟,37,A阶段-改进措施, 专科医生接到急诊电话，立即前往全程陪同 检查单盖绿色通道签章，影像、化验人员优先处理 病房备有溶栓包，溶栓专用床 由溶栓治疗小组牵头，每周举行卒中单元例会，分析总结 溶栓绿色通道成员定期举行沟通协调会,38,39,卒中单元例会,沟通协调会,40,2014年我院静脉溶栓总结, 开展溶栓治疗44例 溶栓率为8.3% DNT平均为58.9min 70.45%的患者DNT60min,41,2014年静脉溶栓时间点质控,42,A阶段-存在问题,非正常上班时间，值班医生在二线班到位后前往会诊 接诊患者时间延迟 患者及时就诊意识差 溶栓率仍偏低,43,A阶段-改进措施,成立溶栓二线班，配备溶栓二线手机加大院内健康教育及社区宣传，缩短院前延迟，提高溶栓率每周举行卒中单元例会，汇报及分析溶栓病例溶栓绿色通道成员定期举行沟通协调会,44,沟通协调会,卒中单元例会,45,2015我院静脉溶栓总结, 开展溶栓治疗57例 溶栓率为9.8% DNT平均为43.9min 87.7%的患者DNT60min,46,2015年静脉溶栓时间点质控,47,2016 年 2 月中国卒中中心联盟的数据：溶栓率 4%上海卒中体系最新数据：DNT达标率 32.6%华山医院最新数据：溶栓率13%，DNT达标率 58.4%，DNT55 分钟Target Stroke数据：2013年第三季度DNT达标率53.3%，DNT67分钟我院数据：溶栓率9.8%，DNT达标率 87.7% ，DNT 43.9分钟,48,2013-2015年静脉溶栓质控时间点变化,49,目前仍存在问题,家属知情同意时间较长 延误溶栓时间 溶栓率偏低,50,改进措施,进一步加强院内外卒中相关健康教育，提高患者及家属的溶栓意识，缩短院前延迟及知情同意时间，提高溶栓率,51,52,溶栓病例介绍,女性，70岁，急起左侧口角歪斜、左侧肢体无力2小时入院既往病史： 高血压病史多年 入院后心电图示：心房纤颤。查体：言语不清，双眼向右侧凝视，左侧肢体 张力低