白喉

,白 喉,宋 杰,白喉是由白喉杆菌所引起的一种急性呼吸道传染病，以发热，气憋，声音嘶哑，犬吠样咳嗽，咽、扁桃体及其周围组织出现白色伪膜为特征。严重者可并发心肌炎和神经麻痹，全身中毒症状明显。,好发于秋冬与春季10岁以下儿童多见，25岁发病率最高。潜伏期17天，多为24天咽喉鼻耳通过空气飞沫传播，也可通过尘埃以及染菌的手巾、食具、玩具、书报等传播。侵袭力弱，外毒素强。,病原学,革兰氏阳性菌异染颗粒在亚锑酸钾培养基中生长能使锑盐还原，菌落呈灰黑色与类杆菌鉴别。对冷冻、干燥抵抗力强，对湿热及消毒剂敏感。,发病机制及病理,上皮细胞,蛋白质合成受阻坏死,混合感染时呈黄色或污秽色，伴有出血时呈黑色。假膜开始薄，继之变厚，边缘较整齐，不易脱落，用力剥脱可见出血点。,毒血症,假 膜,心肌及神经等,组织坏死，白细胞浸润，纤维素渗出,心肌及神经的损害,心肌常有浑浊变性，坏死或单核细胞浸润，传导束也可被累及，偶有心内血栓形成。,多见于周围神经，主要是运动神经，髓鞘常脂肪变性，神经轴亦可断裂，第九和第十脑神经最易受累。受损神经很少坏死，白喉性神经麻痹几乎均可恢复。,咽白喉,最常见，流行时约占病人80%轻型：起病缓，轻至中度发热，头痛，疲倦，食欲减退。散在或块状假膜，颈淋巴结轻度肿大，无明显呼吸困难。重型：起病较急，中度或高热，头痛，神倦，面色苍白，四肢较凉，常有呕吐、呼吸急促，声音轻度嘶哑，咽满布白膜，可出现肺炎、心肌炎等合并症。,极重型：发病急，进展快，局部损害广泛，咽部满布白膜，并侵害组织引起坏死，颈及颌下等处淋巴结明显肿大，周围组织充血水肿，形成“牛颈”伴高热，口中秽臭，极度烦躁甚至昏迷，可心脏扩大，心律不齐，血压下降，预后不良。,喉白喉,多由咽白喉发展而来，少数直接发生于喉部支气管，初起咳嗽较频，呈哮吼样，咳声嘶哑，随之呼吸困难，体温升高。假膜严重堵塞喉腔可窒息，出现三凹征，患儿常昏迷。,鼻白喉及耳白喉,见于婴幼儿，单纯鼻白喉很少见，表现为鼻塞、流粘稠浆液性鼻涕，鼻孔周围发红、糜烂、结痂，经久不愈，鼻中隔前部见假膜，中毒症状较重。,多见于16岁幼儿，中耳白喉极为少见，正常与一般化脓性中耳炎类似，耳痛剧烈，鼓膜穿孔后流出带血脓液或污秽假膜样分泌物，有臭味。,诊断,结合季节，接触史，预防接种史。症状及体征。咽部分泌物培养，直接图片可见白喉杆菌，即可确诊。Elek平板法毒力实验可鉴别非致病性白喉杆菌。实验室检查：白细胞及中性粒细胞增高，见中毒颗粒，重症红细胞、血红蛋白】血小板可减少，可出现蛋白尿、血尿及管型尿。,诊断,咽白喉（1）局限型 轻、中度发热，伴有乏力、精神不振、厌食。咽痛，流涎，咽部轻至中度充血。扁桃体红肿。在扁桃体表面或咽峡部有点状或片状灰白色假膜，不易剥离，强行撕下则基底表面渗血。颌下淋巴结肿大、微痛。（2）播散型 全身中毒症状较重，假膜广泛，颈淋巴结肿大及周围软组织水肿，易并发心肌损害。（3）中毒型 发病较急，全身中毒症状严重，假膜广泛，且常因出血而呈黑红色，咽部组织肿胀坏死，颈淋巴结肿大及周围软组织水肿；有出血倾向，可发生循环衰竭。,喉白喉：有发热、干咳、声音嘶哑、吸气性呼吸困难及喉梗阻等表现。鼻白喉：流浆液血性鼻涕，鼻黏膜有假膜，鼻孔外周及上唇常出现浅溃疡。,鉴别诊断,奋森（Vincent）咽峡炎：由厌氧梭形杆菌及奋森螺旋体感染引起，早期多为一侧咽痛，本病假膜为溃疡的坏死物所形成，易于拭去。传染性单核细胞增多症：本病多由EB病毒感染所致，少数可由巨细胞病毒、弓形虫、腺病毒、肝炎病毒、HIV等引起，发热持续一周左右，但中毒症状较轻。淋巴结肿大是本病特征之一，故又称“腺热病”，淋巴细胞50%或淋巴细胞总数5.010/L，异型淋巴细胞10%或总数1.010/L。,鹅口疮:鹅口疮又名雪口病、白念菌病，是白色念珠菌感染所引起。2岁以内的婴幼儿最多见，口腔黏膜出现乳白色、微高起斑膜，周围无炎症反应，形似奶块。无痛，擦去斑膜后，可见下方不出血的红色创面，好发于颊、舌、软腭及口唇部的黏膜，白色的斑块不易用棉棒或湿纱布擦掉。急性化脓性扁桃体炎：化脓性扁桃体炎的病原体多数为溶血性链球菌，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等。起病急，咽痛明显、多伴有高热、畏寒，体温可达39 以上。查体可发现扁桃体肿大、充血，表面有黄色脓性分泌物。有时伴有颌下淋巴结肿大。潜伏期为34日，咽痛开始于一侧，继则双侧咽部均明显疼痛，吞咽时疼痛加剧。有脓性渗出物，并可连接成片如伪膜状，但易于拭去，不留出血创面。两侧下颌角下淋巴结常有肿痛。,治疗,1.一般治疗患者应卧床休息和减少活动，一般不少于3周。要注意口腔和鼻部卫生。2.抗生素抗生素能抑制白喉杆菌生长从而阻止毒素的产生。常选用青霉素，约需710天，用至症状消失和白喉杆菌培养阴转为止。,3.抗毒素抗毒素可以中和游离的毒素，但不能中和已结合的毒素。在病程初3日应用者效果较好，以后疗效即显著降低。,并发症治疗,心肌炎治疗：患者应卧床休息，烦躁者给以镇静剂。可用泼尼松口服，症状好转后逐渐减量。严重病人可用三磷酸腺苷（ATP），辅酶A50U，溶于5%10%葡萄糖溶液50100ml中做