第一节颅内压增高的护理

,1,课时安排,4学时,2学时,2学时,2,教学方法和准备,教学方法：讲授、自学、讨论教学准备：多媒体课件、板书,3,4,1、飞天计划2、海洋计划3、大脑计划 脑科学 与类脑研究,中国“十三五”规划,4,5,6,病例,王先生，35岁，2年来间断性头痛发作，每周发作2-3次。多为晨起头痛，近1个月发作频繁（1-2次/日），伴恶心、呕吐、视物模糊，呕吐呈喷射性，呕吐后头痛稍好转。 查体：神志清，双眼视力0.3，双侧视乳头淡白，边缘不清。视野向心缩小。腰穿压力360mmH2O。颅脑CT示：双侧脑室、第三脑室扩大、变形，第四脑室形态尚可。工作任务1、写出王先生目前的主要护理诊断、问题 2、对王先生采取的护理措施,6,7,学习目标,知识要求：熟悉概述。掌握颅内增高：颅内压增高的病因、分类、典型临床表现及护理措施。掌握脑疝：脑疝典型临床表现及护理措施。技能要求：学会用所学理论对患者制定护理方案并实施正确护理,7,三、护理评估,二、病理生理,一、概念与 病因,四、护理措施,重点，请牢记,基础，考试热点,难点、了解即可,难点，与工作息息相关,重点与难点,8,9,主要内容,概述,1,2,3,4,颅内压增高,脑疝,颅内压增高的护理,9,10,概 述,颅内压（intracranial pressure，ICP）指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力,颅内容物的体积与颅腔容积相适应，使颅内保持着稳定的压力,10,11,概 述,儿童颅缝闭合后或成人颅腔容积是固定不变的，约为1400-1500ml。,11,12,概 述,脑脊液的静水压代表（侧卧位腰穿或直接穿刺侧脑室）,颅内压可有小范围的波动，与血压和呼吸关系密切,12,13,14,颅内压的调节,颅内容物代偿能力在8%-10%左右,2、颅内静脉血部分,1、脑脊液量的增减主要,3、压缩脑组织非常有限,14,15,颅内压增高,由于颅腔内容物的体积增加或颅腔容积缩小超过了颅腔可代偿的容量而引起的临床现象，患者常伴有头痛、呕吐和眼底视神经乳头水肿,平卧位颅内压持续地超过200mmH2O,颅内压增高,15,16,颅内压增高的原因,脑水肿等,脑积水等,动静脉畸形、脑充血等,肿瘤、出血、感染、寄生虫等,狭颅征等,16,17,影响颅内压增高的因素,（1）年龄（2）病变的进展速度（2）病变的进展速度,17,18,影响颅内压增高的因素,（3）病变的部位：颅脑中线或颅后窝的占位性病变容易阻塞脑脊液循环通路颅内大静脉窦附近的占位性病变，早期压迫静脉窦，引起颅内静脉血液回流或脑脊液的吸收障碍（4）伴发脑水肿的程度脑水肿与颅内压增高形成恶性循环,18,19,（1）.脑组织灌注不足,颅内压增高的后果,脑血流量(CBF)= 脑血管阻力（CVR） 脑灌注压 (CPP)（正常值: 70 90mmHg) 脑灌注压40mmHg时，自动调节失效 颅内压接近平均动脉压时，脑灌注基本停止,平均动脉压颅内压,19,20,颅内压增高的后果,（2）、脑疝,最严重的并发症,也是颅脑疾病死亡的主要原因,20,21,颅内压增高的后果,枕骨大孔,小脑幕裂孔,大脑镰,当颅内某分腔右占位性病变时，该分腔的压力高于邻近分腔，脑组织从高压区向低压区移位，导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，产生相应的临床症状和体征，称为脑疝。,21,22,颅内压增高的后果,恶性循环,（3）、脑水肿,颅内压增高,脑血流量减少,脑组织移位,脑疝,脑水肿,脑组织缺血缺氧,22,23,颅内压增高的后果,（4）、库欣反应,23,24,护理评估,（一）、健康史,（二）、身体状况,（三）、心理社会状况,（四）、辅助检查,（五）、治疗要点,24,健康史,有无便秘、剧烈咳嗽、呼吸道梗阻、癫痫等诱发因素,25,最早最主要的症状,头痛程度随颅内压增高而进行性加重,在清晨和夜间加重，多位于前额及颞部,2、呕吐,喷射状,颅内压增高的重要客观体征之一,易发生于饭后，与进食无关,1、头痛,3、视神经乳头水肿,临床表现,26,疾病初期可出现嗜睡，反应迟钝严重病历可出现昏睡、昏迷，伴瞳孔散大。对光反应消失、脑疝、去大脑强直,血压升高，脉搏缓慢 有力和呼吸加深变慢,一侧或双侧展神经麻痹。复视、头晕、猝倒。头皮静脉怒张。小儿前囟门未闭。,4、意识障碍,5、生命体征变化,6、其他,7、脑疝,临床表现,27,颅内压增高：剧烈头痛，进行性加重，伴烦躁不安，频繁呕吐意识障碍进行性加重中脑受压患侧瞳孔短暂缩小后逐渐扩大，瞳孔对光反应减弱或消失动眼神经受累对侧肢体瘫痪大脑脚受压锥体束受累生命体征紊乱,小脑幕切迹疝-临床表现,28,生命体征紊乱出现较早，呼吸减慢，血压升高早期可发生呼吸骤停而死亡延髓功能受累剧烈头痛，频繁呕吐，颈项强直，强迫体位。意识障碍出现晚瞳孔改变可忽大忽小,枕骨大孔疝-临床表现,29,心理健康状况,了解病人对疾病的认知程度、经济状况、是否有信心。,30,31,辅助检查,CT诊断颅内占位性病变的首选辅助检查，它不仅能对大多数占位性病变做出定位诊断，而且还有助于定性诊断MRI CT不能确诊的情况下，进一步明确诊断 DSA主要用于脑血管畸形或动脉瘤等疾病头颅X线摄片少用腰椎穿刺可以测定颅内压力，同时取脑脊液作检查。有明显颅内压增高者为禁忌 易诱发脑疝,31,治疗要点,禁用吗啡杜冷丁,32,33,导课,同学们还记得上一课我们讲到的王先生的病历吗？这一课我们学习颅内压增高的护理诊断与措施。学习任务：1、写出王先生目前存在的主要护理诊断/问题2、对王先生采取护理措施,33,1、疼痛 与颅内压增高有关2、组织灌注量改变 与颅内压增高导致脑血流量下降有关3、营养失调：低于机体需要量 与频繁呕吐、摄入量不足有关4、有受伤的危险 与视力障碍、肢体活动障碍、癫痫发作、意识障碍等有关5、潜在并发症：脑疝、窒息等,护理诊断,34,35,护理目标,1、病人颅内压恢复正常2、病人脑组织灌注正常3、病人营养得到改善4、病人视力恢复、肢体活动恢复、意识逐渐恢复5、病人未发生并发症或并发症得到及时发现和治疗,35,2.对症护理,3.病情观察,5.脱水治疗的护理,4.防止颅内压骤升的护理,1.一般护理,护理措施,7.脑疝的急救与护理,10.健康指导,9.冬眠低温疗法的护理,8.脑室外引流的护理,6.激素治疗的护理,36,护理措施,37,护理措施,38,39,护理措施,3、病情观察,（1）意识状态: 传统意识分级法 格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分法意识状态可反应大脑皮层和脑干结构的功能状态。意识障碍的程度、持续时间及其演变过程是分析病情进展的重要指标。,39,传统意识分级法,意识模糊为最轻或最早出现的意识障碍,40,41,GCS系对伤者的睁眼、言语和运动三方面的反应进行记分，最高分为15分，最低分为3分。分数越低表明意识障碍程度越重，8分以下为昏迷。,格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分法,41,护理措施,（2）瞳孔变化（3）生命体征（4）神经系统体征（5）脑疝,观察两侧瞳孔的大小和对光反应并结合病人情况综合判断,脉搏缓慢而有力，呼吸深而慢，血压升高，同时有进行性意识障碍，是颅内压增高代偿性改变,原发性脑损伤引起的偏瘫在当时即出现，且不在加重；继发性损伤在伤后出现，如同时伴有意思障碍进行性加重，则考虑小脑幕切迹疝,观察期出现剧烈头痛或烦躁不安等症状，肯为颅内压增高或脑疝先兆，病人烦躁是，脉率不增快，可能已发生颅内血肿及脑疝。,42,43,护理措施,4、防止颅内压聚升的护理,卧床休息，保持情绪稳定保持呼吸道通畅：吸痰避免剧烈咳嗽和便秘及时控制癫痫发作，遵医嘱用药,导致颅内压急剧增高的颅外诱发因素：呼吸不畅、屈颈、咳嗽、躁动、用力排便等,43,44,护理措施,5、脱水治疗的护理,20%甘露醇250ml，15-30min滴完，每日2-4次，滴完后10-20分钟颅内压开始下降，约维持4-6小时。若同时使用利尿剂，降低颅内压效果更好（速尿）脱水期间记录24小时出入量，注意纠正电解质紊乱。防止颅内压反跳，按医嘱定时、反复给药，停药前逐渐减量或延长间隔时间。,高渗性脱水剂,44,45,护理措施,6、激素治疗的护理- 防治脑水肿的作用不甚确定，如使用，以尽早短期使用为宜。,用法：地塞米松5-20mg，静脉或肌注 促肾上皮质激素25-50u/d，一般用3日激素引起消化道应激性溃疡出血、增加感染机会，宜同时使用H2受体拮抗剂如雷尼替丁等级大剂量抗生素，并加强观察及护理。,45,46,护理措施,7、脑疝的急救与护理,患者出现昏迷、瞳孔散大、偏瘫入院，护士怎么做,脱水治疗,脑室外引流,保持呼吸通畅,给氧,病情观察,手术治疗,小脑幕切迹疝,枕骨大孔疝,46,47,护理措施,8、脑室外引流的护理-脑室外引流能有效降低颅内压，缓解脑水肿，是抢救颅内高压、脑室出血、梗阻性脑积水等严重疾病的重要方法，操作简单，作用迅速，效果明显，临床广泛应用。,47,脑室引流放置时间不宜超过5-7日，拔管前夹闭引流管24小时。,6.拔管,更换引流袋时，应先夹闭以免管内空气和脑脊液逆流。,术后1-2日可略呈血性，以后转为橙黄色,每日引流量以不超过500ml为宜。颅内感染病人脑脊液分泌增多，引流量可适当增加。,避免受压、扭曲、成角、折叠；如引流管堵塞，可挤压引流管，或用注射器抽吸，切不可冲洗,2.控制引流速度和量,3.保持引流通畅,5.严格遵守无菌操作原则,4.观察并记录引流液的情况,引流管开口高于侧脑室平面10-15cm以维持正常的颅内压。搬动是暂夹闭引流管，防止脑脊液反流引起颅内感染。,1.妥善固定引流管,护理措施,48,49,护理措施,9、冬眠低温疗法的护理,是应用药物和物理方法降低体温，以降低脑耗氧量和脑代谢率，减少脑血流量，增加脑对缺血缺氧的耐受力，防止脑水肿的发生与发展，同时具有一定的降低颅内压的作用 适用于各种原因引起的严重脑水肿，中枢性高热病人，但儿童和老年人慎用，全身衰竭、休克、或房室传导阻滞者禁用。,49,并发症：肺部并发症、低血压、冻伤、压疮。,6.预防并发症,冬眠期间代谢率降低，对能量及水分的需求减少，每日液体入量不宜超过1500ml。,P100次/分、BP100mmHg、呼吸次数减少或不规则时 ，应及时通知医师，停止冬眠疗法或更改冬眠药物,先冬眠后低温:先用冬眠号或号，待病人御寒反应消失进入昏睡状态后方可物理降温。,降温速度1/h，肛温32-34，腋温31-34。体温过低诱发心律失常、低血压、凝血障碍等并发症。,2.遵医嘱与冬眠药物,3.物理降温,5.饮食,4.观察生命体征,单人病房，室温10-20度，治疗前观察生命体征、意识、瞳孔和神经系统病症，与治疗后对比,1.环境与治疗前准备,护理措施,7.停用冬眠治疗,冬眠低温疗法时间一般为3-5日，停用冬眠治疗前先停物理降温，再逐步减少药物剂量直至停用，加盖毛毯，待其自然复温。,50,51,护理措施,10、健康指导1、有症状及时就诊不明原因的头痛进行性加重，头部外伤后头痛、呕吐。2、避免诱发因素预防剧烈咳嗽、便秘、提重物。3、指导康复的知识和技能针对后遗症。,51,52,护理评价,1、病人头疼是否得到有效控制。2、病人脑组织灌注是否正常、生命体征是否平稳。3、病人营养是否得到满足，体液平衡是否得到维持。4、病人视力恢复、肢体活动恢复、意识是否得到恢复。5、病人是否发生并发症或并发症是否得到及时发现和治疗。,52,颅内压增高概念颅内压增高的临床表现颅内压增高病人的护理脑室外引流的护理两种重要脑疝的分型、临床表现及急救护理的不同点,课堂总结,53,思考题,颅内压增高定义及三主症指什么？护理中如何观察与避免颅内高压