运动神经元疑难病例

运动神经元疑难病例讨论,1,病例讨论,1.患者 老年男性（72岁），因“双上肢乏力、僵硬2年”入院。2.患者自诉2年前无明显诱因下出现双上肢乏力，伴僵硬感，晨起症状明显，呈进行性加重表现，曾在上海第一人民医院就诊，行肌电图等检查，检查结果不详，家属自诉该院诊断为“肌萎缩脊髓侧索硬化症”，治疗效果不佳（具体用药不详）。3.自诉既往有慢性胃炎病史，否认脑血管疾病等。无烟酒嗜好，无特殊家族史。,2,4.查体：生命体征平稳，血压120/76mmhg。神清语利，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，光敏，吞咽功能正常，伸舌居中，双上肢肌力3级，双上肢肌张力减退，骨间肌及冈上下肌萎缩明显，双下肢肌力及肌张力正常，四肢腱反射减退，病理征阴性，无感觉障碍及共济失调。脑膜刺激征阴性。5.院前未见辅助检查结果。,3,4,5,6,肌酶普示未见异常。凝血功能、糖化血红蛋白、大便常规、尿常规、输血前三项、乙肝三对未见异常。心电图：窦性心律。4.26头颅MRI+颈椎MRI平扫示：脑及颈椎退行性改变，C3-6椎间盘突出。入院后，治疗上给予营养神经（先用神经节，后改用甲钴胺）、改善循环等对症治疗，治疗10天后出院，效果不佳。出院时，仍感觉上肢乏力、僵硬不适。,7,思考问题,1.依据患者病情情况，其定位及定性结果，诊断及需要与哪些疾病相鉴别？2.需要继续完善哪些相关辅助检查？接下来如何治疗？该患者预后如何？3.何为运动神经元病变，该病有哪些临床表现及表型？上下运动神经元病变如何区分？,8,结合上次讨论结果如下：1.定性为神经系统变性疾病，定位为下运动神经元，前角细胞。诊断为进行性肌脊萎缩病变，需与之相鉴别：肌萎缩侧索硬化症（亚型）、进行性延髓病变、原发性侧索硬化症、单纯脊髓前角病变、脊髓内肿瘤或空洞、副肿瘤性综合征、肌源性病变等。2.建议继续完善肌电图、胸段MRI、贫血三项、肌活检、基因检测等。治疗上予对症支持治疗，该病预后不佳。3.关于运动神经元病变相关问题，见后面PPT。,9,运动神经元病变,Motor Neuron Disease,10,四大神经退行性疾病 运动神经元病 亨廷顿氏病 老年性痴呆症 帕金森氏病,世界五大绝症 运动神经元病 癌症 艾滋病 白血病 类风湿,11,1、上运动神经元： 是指中央前回运动区大锥体细胞及其下行轴突形成的锥体束（包括皮质脊髓束和皮质延髓束） 其受损可导致相应的肢体肌无力、痉挛和牵张反射增强，即表现为痉挛性瘫痪。,12,2、下运动神经元：包括颅神经运动核及颅神经、脊髓前角细胞及脊神经是接受锥体束、锥体外系统和小脑系统各种冲动的最后共同通路，是运动冲动到达骨骼肌的唯一途径。损伤后产生周围性（迟缓性）瘫痪。,13,痉挛性瘫痪与弛缓性瘫痪的鉴别,14,概 念,运动神经元病（MND）是一组病因尚未明确，选择性侵犯脊髓前角细胞、脑干运动神经元、皮质椎体细胞和椎体束的慢性进行性疾病。临床上兼有上和/或下运动神经元受损的体征，表现为肌无力、肌萎缩、延髓麻痹和椎体束征的不同组合，通常不累计感觉和括约肌功能。常见分类进行性肌脊萎缩、进行性延髓麻痹、原发性侧索硬化、肌萎缩侧索硬化。,15,发病机制,遗传机制RNA加工异常炎症反应兴奋性氨基酸毒性作用 感染和免疫因素 神经营养因子其它未明因素,16,病 因,尚不明确，可能与下列因素有关：1.遗传因素：510%ALS有遗传性，称FALS；2.免疫因素：MND患者血清中检出多种抗体(抗神经节苷脂抗体阳性)和免疫复合物，但未能证实免疫攻击的靶细胞是运动神经元；3.中毒因素：兴奋性氨基酸：谷氨酸水平明显升高，引起级联反应促进神经元死亡；微量元素缺乏或堆积：铝、锰、铜；4.慢性病毒感染及恶性肿瘤：少数脊髓灰质炎出现MND；HIV、肠道病毒等；有些MND并发恶性肿瘤，肿瘤治疗好转时MND也好转,17,病理-1,脊髓前角细胞和脑干下部运动核 神经细胞 缩小、皱缩、消失，胞浆内充满紫褐质，纤维型星型细胞增生，大的神经元较小的神经元受累早 前根 变薄 运动神经中的有髓纤维 不成比例的丧失 骨骼肌 典型的不同阶段的失神经支配性肌萎缩。,18,病理-2,皮质脊髓束 变性在脊髓下部最为明显，应用脂肪染色可追踪至脑干和内囊后肢甚至辐射冠，并可见髓鞘退变后反应性巨噬细胞的集结。运动区皮质Betz细胞丧失，脊髓侧索和前索中的非运动性纤维易受累。伴有痴呆的肌萎缩性侧索硬化 除运动神经之外，见广泛（包括运动前区）神经元丧失、胶质增生，特别是额上回以及额叶下外侧皮质。未见Alzheimer病和Pick病的组织学改变。偶见神经元纤维变性。,19,分型不同，临床表现和预后不同。肌萎缩侧索硬化（ALS）：最常见。脊髓前角细胞、脑干运动神经核及锥体束受损，上下运动神经元同时受损表现。进行性脊肌萎缩症：仅脊髓前角细胞受损。下运动神经元受损表现。 进行性延髓麻痹 ：脑桥及延髓运动神经核受损。原发性侧索硬化：仅锥体束受损。极少见。,20,临 床 表 现,根据受损部位的不同组合，分为四型：1.肌萎缩性侧索硬化（ALS）脊髓前角细胞、脑干运动神经核及椎体束受累；上、下运动神经元受损的表现并存；多在40岁以后发病，男性多于女性；首发症状常为手指运动不灵活，无力，肌萎缩，肌束颤动，向近端发展，整个上肢表现为下运动神经元受损，下肢表现为上运动神经元受损；无客观感觉异常；晚期可出现延髓麻痹；病程持续进展，死于呼吸肌麻痹；平均35年生存期。,21,临 床 表 现,根据受损部位的不同组合，分为四型：2.进行性脊肌萎缩症（PSMA）：只累及脊髓前角细胞，表现为下运动神经元受损；30岁左右发病，男性多见；首发症状常为一侧手肌无力、萎缩，逐渐向近端发展；也可累及下肢；可累及延髓，出现延髓麻痹，死于肺内感染。,22,临 床 表 现,根据受损部位的不同组合，分为四型：3.进行性延髓麻痹（PBP）：病变侵及脑桥和延髓运动神经核；多中年以后发病；构音不清，吞咽困难，饮水呛咳，咀嚼无力，舌肌萎缩伴肌束颤动，咽反射消失，也可有下颌反射亢进，强哭强笑，真、假性球麻痹并存；进展快，预后不良，多在13年内死于呼吸肌麻痹和肺内感染。,23,临 床 表 现,根据受损部位的不同组合，分为四型：4.原发性侧索硬化（PLS）只累及椎体束；少见，中年发病；首发症状常为双下肢对称性痉挛性瘫痪，进展慢，可逐渐累及上肢，表现为四肢上运动神经元受损症状；无感觉异常，无肌萎缩；可出现假性球麻痹。,24,辅 助 检 查,1.EMG: 神经源性改变；2.肌肉活检：有助于诊断，但无特异性；3.MRI：部分病例可见脊髓、脑干萎缩。,25,诊 断,1.中年以后发病，起病隐袭；2.进行性加重；3.表现为上、下运动神经元受累；4.无感觉障碍；5. EMG: 神经源性改变。,26,鉴 别 诊 断,1.脊髓肌萎缩症（SMA）常染色体隐性遗传病；肌无力，肌萎缩从四肢近断开始；进展慢，可存活20年以上。,27,鉴 别 诊 断,2.颈椎病：肌萎缩较轻，仅限于上肢部分肌群常伴有相对应节段的感觉异常、疼痛、麻木，也可有感觉平面；脊髓受压严重者可有括约肌障碍；肌束震颤少见无脑干症状胸锁乳突肌EMG无改变，ALS阳性率达94%,28,鉴 别 诊 断,3.脊髓空洞症节段性分离性感觉障碍；常伴有颅骨及脊柱畸形；进展缓慢；MRI可清楚显示空洞,29,鉴 别 诊 断,4.良性肌束震颤见于正常人，为广泛粗大的肌束震颤，无肌无力及肌萎缩,30,治 疗,目前尚无有效治疗；支持、对症治