子宫破裂

子宫破裂,Uterine Rupture,1,病例一,杜丹燕，31岁，宫内孕41周，G1P0，入院引产。孕期无特殊，停经40周彩超估计胎儿体重4188g。既往2014年9月行宫腔镜检查+分段诊刮+子宫内膜息肉摘除术。查体：骨盆争产，TO=8.5cm，颈管1.5cm，质中，中位，头S-2，Bishop评分4分。引产方式：欣普贝生（09：30）,2,15:15宫口开大2cm，取出欣普贝生；16:30宫口开大5+cm，头S-0。18:45宫口开大5+cm，宫缩20”/3-4分钟，强度中等，考虑产程进展不满意，行人工破膜术。19:30胎心监护：胎心基线130=140bpm，频发变异减速，最低可至70bpm，查宫口开全，头S+2S+3。,3,19:35查：宫口开全，头S+3，胎心持续90bpm，行产钳助产术。19:42娩一活婴，女，4150g。胎盘胎膜全。估计产时出血800ml，予欣母沛一支宫底注射，并按摩子宫，宫缩明显好转，阴道无明显活动性出血。20:00患者无不适主诉，血压128/80mmHg，脉搏80bpm。20:15患者无不适主诉，血压110/70mmHg，脉搏90bpm。,4,20:34自诉轻度心悸，神志清楚，查体面色苍白，脉搏细弱，血压75/42mmHg，脉率174bpm，子宫收缩好，腹软，无明显肌紧张、压痛、反跳痛。考虑患者症状、体征与估计出血量不符，行阴道检查见阴道穹窿完整，宫颈无明显裂伤，子宫收缩好，不除外羊水栓塞可能，予心电监护、开放静脉、急查血常规、凝血、配血。20:44患者神情淡漠，呼之可应，面色苍白，血压66/37mmHg，心率170bpm，SaO2 93%，不除外羊水栓塞可能，予地塞米松10mg、氢化可的松50mg入壶抗过敏。20:44-22:30去甲肾上腺素、多巴胺等维持血压、输血。,5,22:30杨慧霞教授、时春艳教授同查：患者腹软，无明显肌紧张及压痛，但腹部较前膨隆，腹部触诊可及子宫漂浮感，移动性浊音阳性，床旁B超可见腹腔液性暗区，考虑腹腔内出血不除外，行宫腔检查示：子宫破裂可能性大，于22：52急诊行开腹探查术，术中发现腹腔内大量血性液体，子宫左侧前、后壁各有一纵形裂伤达6cm，乙状结肠系膜亦有裂伤出血，左侧漏斗韧带部分离断，断端左侧盆壁血肿形成，遂行“开腹次全子宫切除+左附件切除+左侧盆壁血肿清除术”。手术顺利。诊断：子宫破裂。,6,定义,在分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫子下段发生破裂。是直接威胁产妇及胎儿生命的产科严重并发症。发生率在0.005%0.08%，其发生率是评价一个地区产科质量的标准。,7,病因,瘢痕子宫：剖宫产史、子宫肌瘤剔除术史、输卵管间质部及宫角切除术史等。梗阻性难产：是引起无瘢痕子宫破裂最常见的原因，多见于骨盆狭窄、头盆不称、软产道阻塞（发育畸形、瘢痕或肿瘤所致）；胎位异常（肩先露、额先露），臣大胎儿或胎儿畸形（脑积水）等。,8,病因,促子宫收缩药物使用不当：如分娩前肌注缩宫素或过量静脉滴注缩宫素，前列腺素栓剂及其他子宫收缩药物使用不当，致使子宫强烈收缩造成破裂。高龄、多产、子宫畸形或发育不良、有多次刮宫及宫腔严重感染史等的孕妇若应用不当，更易发生子宫破裂。,9,病因,创伤性子宫破裂：多见于产科阴道助产手术施术不当或过于粗暴所致，如宫颈口未开全时施行产钳或臀牵引术，暴力造成宫颈及子宫下段撕伤；肩先露无麻醉下施行内倒转术或碎胎术；植入性胎盘或严重胎盘粘连行手剥胎盘时施术不当；分娩时暴力腹部加压助产时，均可因损伤引起子宫破裂。,10,自然破裂/损伤性破裂子宫体部破裂/子宫下段破裂完全性破裂/不完全性破裂,分类,11,临床表现,先兆子宫破裂：常见于产程长、有梗阻性难产因素的产妇，主要表现：病理性缩复环、子宫压痛、胎心异常、血尿。,12,临床表现,不完全性破裂：指子宫肌层仅部分或全层破裂，但浆膜层(或反折处腹膜)完整，子宫腔与腹腔不相通，胎儿及其附属物仍在子宫腔内。多见于子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂，常缺乏先兆破裂症状，仅在不全破裂处有明显压痛，腹痛等急性破裂症状及体征不明显。,13,临床表现,完全性子宫破裂：指子宫肌壁全层破裂，产妇可感下腹撕裂样剧痛，子宫收缩停止或消失。腹痛稍缓和后，可出现全腹持续性疼痛伴面色苍白、呼吸紧迫、脉细快、血压下降等休克症状体征。全腹压痛、反跳痛，腹壁下可清楚扪及胎体，子宫位于侧方，胎心胎动消失。阴道检查发现有鲜血流出，胎先露部升高，宫口缩小。部分产妇可扪及宫颈及子宫下段裂口。,14,诊断,典型子宫破裂较易诊断。子宫下段切口瘢痕破裂可为不完全性破裂，症状体征不明显，诊断有一定困难。根据前次剖宫产手术史，子宫下段压痛、胎心改变、阴道流血，检查胎先露部上升，宫口缩小，或触及子宫下段破口等可诊断。B型超声检查可协助确定破口部位及胎儿与子宫关系。,15,鉴别诊断,胎盘早剥：起病急，剧烈腹痛，胎心变化，内出血休克等表现，可与先兆子宫破裂混淆，但常有妊娠期高血压疾病病史，子宫呈板状硬，胎位不清，无病理缩复环，B型超声检查可见胎盘后血肿；难产并发腹腔感染：有产程长、多次阴道检查史，腹痛及腹膜炎体征，易与子宫破裂混淆。检查胎先露部无上升，宫颈口无回缩。查体及B型超声检查，胎儿位于宫腔内，子宫无缩小。,16,处理,先兆子宫破裂：立即给以抑制子宫收缩药物(如肌注哌替啶100mg，或静脉全身麻醉)，并尽快行剖宫产，防止子宫破裂。子宫破裂：输液、输血、吸氧、抢救休克，同时尽快行手术治疗。 必须转院时：大量输血、输液、抗休克条件下及腹部包扎后。,17,手术,破口整齐、距破裂时间短（12小时）、无明显感染者、患者全身情况差不能承受大手术者，可行修补术；破口大、不整齐，有明显感染者，应行子宫次全切除术。若破口大、撕伤超过宫颈者，应行子宫全切除术。术后给予抗生素。,18,预防,认真作好计划生育及围生期保健工作，减少多产、多次人工流产等高危因素；认真作好产前检查，有瘢痕子宫、产道异常及胎位异常的孕产妇应提前住院（1-2周）。提高产科诊治质量，正确处理产程，严密观察产程进展，警惕并尽早发现可能发生的先兆子宫破裂表现并及时处理。,19,预防,严格掌握缩宫素使用指征，产前凡有头盆不称，胎儿过大，胎位异常或曾行子宫手术者均禁用；应用缩宫素引产时应有专人守护或监护，按规定稀释小剂量静脉缓慢滴注，严防子宫发生过强收缩。有高危因素患者尽量避免前列腺素药物引产。,20,预防,正确掌握产科手术助产的指征及技术：阴道助产术应在宫口开全后进行(如产钳、臀牵引)；不作母儿损伤过大的阴道助产术(如中、高位产钳)；内转胎位术及碎胎术应在麻醉下进行；手术忌粗暴，避免手术操作不当造成损伤。阴道助产术后应仔细检查宫颈及宫腔，发现损伤及时修补。,21,预防,正确掌握剖宫产指征：对前次剖宫产指征为骨盆狭窄，术式为子宫体部切口者，或术式为下段切口有切口撕伤，或术后感染愈合不良者，均需行剖宫产终止妊娠。,22,病例二,马丽梅，宫内孕37周，G3P2，头位。Rh阴性血。残角子宫。2010年因初产臀位行剖宫产分娩1女婴。孕期平顺。超声示：羊水偏少（AFI 67mm）。于2015年4月23日行子宫下段剖宫产术。术中打开膀胱腹膜反折后可见子宫浆膜层，子宫肌层缺失，浆膜层下可见羊水及胎儿附属物。行子宫修补术。诊断：不全子宫破裂。,23,病例三,张文敬，34岁，宫内孕33+5周，G2P1，双头位。双胎妊娠（双绒双羊）。OGTT示妊娠期糖尿病，血糖控制良好。B超示：宫内孕双胎，宫颈管缩短（19.4mm），子宫前壁下段菲薄，未见明显肌层样回声。胎心监护示宫缩20”/5分钟。查体：宫高43cm，腹围109cm，胎儿头位，浅定，FHR 145/142bpm，宫缩3次/10分钟，强度中，子宫下段压痛阳性。,24,于2014-10-29行急诊剖宫产术，术中见子宫下段前壁菲薄。于19:33取一女活婴，2570g，19:34取一女活婴，1890g，评分均正常。诊断：先兆子宫破裂。,25,病例四,陈曦，31岁女性。产后8天，发热4天，阵发性右下腹痛3天加重1天。8天前我院产钳助产一活婴，产程顺利，产时出血150ml。产后恢复良好，顺利出院。4天前体温升高，3天前口服少腹逐瘀颗粒、益母草后出现阵发性右下腹疼痛，伴阴道暗红色出血。外院查血常规：HGB 129g/L，WBC 18.98109/L，NE % 81.3%。我院超声：宫腔线分离，可探及液性暗区，宽约13.5mm，左侧宫角旁可探及一不均质中等回声团，大小约905756mm，边界欠清，与子宫关系密切，RI 0.60。血常规： HGB 127g/L，WBC 19.04109/L，NE % 83%，CRP 200mg/L。,26,入院后予3天舒普深+甲硝唑抗感染治疗，复查超声：子宫底右侧可探及不均质实质性回声团，大小约897765mm，与子宫相连，可探及血流信号自左侧宫角进入，RI 0.44，盆腹腔内可探及大量暗区，上达肝下，最大深度62mm。2015-07-09行开腹探查术，术中见：腹腔内大量不凝血2000ml，子宫增大如孕10周，右侧宫角稍膨隆，右侧输卵管缺如，右侧宫角处偏下可见一直径5cm包块，内为血块，清除血块后发现直径1cm破口，可见少量活动性出血，此破口向上与右侧宫角处宫腔相连，卵圆钳轻柔取出有蜕膜样组织物。消毒缝合封闭破口。诊断：子宫破裂。,27,病例五,刘兴，41岁女性，停经39+3周，阴道流水1小时。孕期平顺，羊穿查核型正常。2015-7-14 19：00自觉阴道流水，急诊就诊打开窥器可见后穹窿液池，pH试纸变色。既往G5P3，1999年自然分娩1次，2004年32周引产1次，2007年因“头盆不称”剖宫产1次，2002年、2012年分别人工流产1次。查体：血压120/84mmHg，心率96次/分。宫高36cm，腹围105cm，胎儿头位，FHR 150bpm。消毒后查：宫颈管近消