慢性阻塞性肺病(COPD)营养支持治疗

慢性阻塞性肺病（COPD）“营养支持治疗”,疾病治疗与康复中一个需要关注的问题,丢失30%40%体重时就存在生命危险,慢性病,疾病相关营养不良,老年化的器官功能衰退,分年龄组疾病别慢性病患病率（ ）,Ref: 卫生部统计信息中心：国家卫生服务研究,年龄是慢病患病率最主要的影响因素之一，随着年龄的增长各种慢病患病率均呈上升趋势,慢性病、老年化器官功能衰退、疾病相关营养不良相交叉，延迟疾病恢复、使疾病的治疗更加复杂并降低生活质量,主要内容,哪些病人需要营养支持并获得收益,如何更好的实施肠内营养支持,营养不良的发生机制与营养需求,COPD患者营养状况及营养不良的危害,体重指数(BMI)1.49L者其体重相当于标准体重的97%FEV1在 0.5-1.49L之间者，体重相当于标准体重的91%FEV10.5L者体重仅为标准体重的82%,COPD营养不良的界定ESPEN2015,COPD患者普遍存在营养障碍,COPD患者营养状况,肌肉萎缩,肌肉萎缩定义为：非脂肪组织指数（FFMI）男性16kg/m2,女性 15kg/m2 发生率：GOLD分期：23期25%，4期35%最近的研究显示,不考虑脂肪组织，FFMI是COPD死亡率的独立预测因子,BMI的局限性,法国一项300例COPD门诊患者的横断面研究发现：17%患者BMI 7天预计口服摄入量不足需要量的60%，且7天营养摄入不足，营养摄入不足导致近期体重下降5%的患者，应结合临床考虑有无营养支持指征,营养治疗之-口服营养补充（ONS）,ONS是一种包括宏量营养素（碳水化合物、蛋白质及脂肪）和微量营养素（维生素、矿物质和微量元素）的多种营养成分的混合配方。属肠内营养支持范畴中的一类ONS营养补充剂易于购得、两餐之间易于消化，且不大需要、甚至不需要进行任何准备,AECOPD患者大多不能从食物中获得足够的营养,如何准备食物? 进食驱动力是什么? 如何选择吃什么? 如何将食物从盘子里送入口中?什么时候吃? 为能吞咽食物要做哪些准备?,ONS显著改善老年患者营养状况,与常规饮食相比，含蛋白和热量的ONS组显著增加老年患者体重，平均增加2.2%,Ref: Milne AC, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Apr 15;(2):CD003288.,对包括62项随机和半随机研究（排除因癌症或危重治疗康复的患者），共10187例老年患者的荟萃分析。结果显示：与常规护理相比，出院后老年患者继续ONS可显著改善患者营养状况,口服营养补充对于慢病消耗性疾病康复意义重大,合理使用ONS应该是疾病相关性营养不良管理的一个组成部分ONS的使用（主要是现成的，多元营养素ONS）)是具有大量循证支持的唯一一个口服营养支持形式系统评价和荟萃分析的证据支持ONS应用于多种情况，其中最强的证据是应用于急性病、老年人和营养不良的病人在上述病人中有大量的临床益处已被证实，包括显著降低死亡率和并发症，例如感染和应激性溃疡等。合理应用ONS还会产生于降低医疗保健使用相关的经济效益，包括降低住院次数和住院时间,如何更好实施肠内营养支持？,时机,途径,制剂,流程,输注方式选择,输注途径选择,配方选择,成分和能量,液体或粉剂整蛋白配方或疾病特异性配方,喂养泵连续滴注间歇性重力滴注滴一次性推注,怎样进行管饲喂养？,1,2,3,管饲喂养的三个环节,鼻胃管鼻肠管胃造瘘空肠造口,一、肠内营养制剂,从营养角度：指用于临床肠内营养支持的各种产品的统称。其营养成分主要包括平衡的各种蛋白质、氨基酸、糖类、脂肪类、维生素、矿物质（电解质、微量元素）、膳食纤维等从药物角度：指以不同方式，通过人体消化系统提供各类营养成分，并能够修复和维护肠壁及粘膜功能完整的处方药品,肠内制剂品种丰富，组分复杂，临床应用广泛，已从支持走向治疗，肠内营养是首先，个性化配制是一个方向,1.氨基酸、短肽型（要素型）：又分为平衡型、疾病特异型2.整蛋白型（非要素型）：又分为平衡型、疾病特异型、其他3.组件式肠内营养制剂：氨基酸/短肽/整蛋白，糖类制剂、中/长链脂肪乳剂、膳食纤维、维生素组件,仍然在营养密度、是否含纤维素以及各种营养素比例等方面存在差异,2004年药典委员会、国家食品药品管理监督局、基本药物办公室、肠内营养专家四方专家讨论意见,2、肠内营养制剂的分类,2009年卫生部公布处方集肠内营养制剂分类列于第十章“营养与调节水、电解质、酸碱平衡药”1、通用型肠内营养要（1）氨基酸型肠内营养药（2）-酮酸（3）短肽型肠内营养药（混悬液、营养粉剂）（4）整蛋白型肠内营养药（粉剂、乳剂、混悬液）2、疾病特异性肠内营养药：乳剂、混悬液、免疫增强型肠内营养剂,欧洲临床营养指南中肠内营养制剂分类,1、肠内营养配方：（1）高分子营养配方（HMF）: 标准HMF更改型：重症监护、呼吸、肾脏、肝脏、糖尿病患者适用型等（2）低分子配方（CDF）（3）要素制剂（4）短肽制剂2、家庭制作制剂3、添加剂（1）膳食纤维；（2）谷氨酰胺（3）益生菌等,营养全面,含各种所需的营养素,矿物质、微量元素和维生素充足. 蛋白质以短肽或游离氨基酸形式存在,无需消化可直接或接近直接吸收. 低脂肪，很少刺激脂肪消化酶的分泌 化学成分明确. 不含乳糖和膳食纤维 大部分配方渗透压高,营养完善均衡能量分布合理:能量密度1、1.5、2kcal/ml， 蛋白质1015%、碳水化合物5060%、 脂肪2540%渗透压接近人体正常渗透压，不易引起腹泻。如果提供足量配方则能完全提供所需的维生素、微量元素和矿物质不含乳糖,平衡型整蛋白型肠内营养制剂,3.配方特点,适用于胃肠功能比较健全可接受常规TEN者,适用于胃肠功能存在障碍的病人,平衡型氨基酸型肠内营养制剂,配方选择时应考虑的因素,主要取决于蛋白质及钠、钾、氯等电解质,肠内营养制剂的评价参数,营养组分包括蛋白质、氨基酸、糖类、脂肪、维生素、矿物质以及膳食纤维等,特别添加条件必需营养素,配方选择时应考虑的因素,年龄,婴幼儿选择母乳或接近母乳配方，且最好采用等渗配方,胃肠道功能,胃肠道功能正常者，采用整蛋白为氮源的制剂胃肠道功能低下者，可采用氨基酸或短肽型,大分子物质刺激肠粘膜生长的作用大于小分子，更有利于避免肠粘膜萎缩，且价格便宜,脂肪吸收状况,脂肪吸收不良或乳糜胸腹水的患者，由于其消化吸收长链脂肪酸能力下降，以中链甘油三酯代替长链脂肪酸，同时间断补充长链甘油三酯,配方选择时应考虑的因素,糖耐受情况,疾病情况,对于不能耐受乳糖、蔗糖、或其他双糖的患者应避免选择含有上述物质的配方,对于有肝肾肺等脏器功能障碍和先天性代谢缺陷的患者，应选择相适应的配方，以避免出现代谢并发症,常见的疾病特异性配方：糖尿病、肝病、免疫增强型、肺病和肾病型配方等,配方选择时应考虑的因素,主要取决于蛋白质及钠、钾、氯等电解质,基本临床状况营养需求胃肠道功能完整与否：必须根据病人胃肠道的消化吸收能力，确定肠内 营养配方中营养物质的化学组成形式。”,配方选择时应考虑的关键因素,正确配方选择的基础,了解每种配方的组分了解特殊配方的变化，在使用特殊配方前应评价其效果，应同时考虑其益处与危害依据病程进展随时调整,“临床肠内及肠外营养操作指南”. 中华外科学会临床营养支持学组. 2004年3月,慢性阻塞性肺病(COPD)和急性呼吸窘迫综合症(ARDS)患者易存在营养性风险，建议对其常规进行营养评估和支持治疗肺部疾病患者营养支持不推荐常规使用特殊的低碳水化合物、高脂配方,Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients. J Parenter Enteral Nutr 2002, 26: 1SA-138SA.,ASPEN2002肠外与肠内营养指南,各指南推荐的呼吸科肠内营养配方,COPD稳定期患者推荐给予标准配方低碳水化合物、高脂肪配方并没有特殊的优势少量多次口服肠内营养能有效避免餐后呼吸困难和饱腹感，并能提高病人的顺应性,ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Cardiology and Pulmonology. Clin Nutr, 2006, 25: 311-18.,ESPEN2006心肺病学肠内营养指南,Canadian Clinical Practice Guidelines for Nutrition Support in Mechanically Ventilated, Critically Ill Adult Patients. J Parenter Enteral Nutr. 2003, 27(5), 355-73.,2003加拿大关于机械通气、危重患者营养支持指南,推荐给予标准整蛋白配方，并建议早期使用(入ICU 24-48h内)添加精氨酸及其他营养素的特殊配方无需使用常规不推荐使用添加免疫增强剂的配方没有足够的证据推荐高脂/低糖或高糖/低脂配方。,ASPEN2002肠外与肠内营养指南推荐的营养治疗流程,Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric P