肾上腺素能受体激动剂的应用

1 肾上腺素能受体激动剂围术期应用专家共识,1,2,1 肾上腺素能受体激动剂,药理学特点临床适用情况使用原则和注意事项常用方法和推荐剂量,3,1 激动剂的药理学特点,1.分布不同 冠状动脉 -密度较低 肺肾肝动脉-密度较高2.三种亚型 1A 1B-外周血管 1D -冠状动脉,4,药理作用特点,5,甲氧明,主要作用于1A和1B使外周阻力增加、升高血压、反射性降低心率、减少心肌氧耗,同时增加心肌灌注压及冠脉血流量、增加心肌氧供升压作用温和,与去氧肾上腺素和去甲肾上腺素相比,较少出现迷走神经反射引起的心率显著减慢,6,去氧肾上腺素,非选择性 1 激动剂在收缩外周血管的同时,对冠状动脉产生收缩作用,对冠心病患者使用需谨慎,7,去甲肾上腺素,同时激动1和1 显著增加外周血管阻力、提高平均动脉压、增加心肌收缩力、增加回心血量休克治疗的一线升压药物,8,麻黄碱,间接,激动剂,促进儿茶酚胺类神经递质释放升高血压的同时增加心率和心室收缩力,显著增加心肌耗氧作用时间长不适用于内源性儿茶酚胺耗竭的患者反复使用易出现快速耐受,9,1 激动剂的临床适用情况,1 激动剂为缩血管药物,可对抗麻药所致的扩血管作用。配合适当容量治疗,可补充因麻醉药扩张血管引起的相对循环容量不足,从而维持重要器官血流灌注,减少对输液的过度依赖,10,注意事项,使用前充分评估有效循环血量不同部位血管对1 激动剂收缩反应不同预防性使用更易维持血流动力学稳定常需连续输注维持血药浓度选择不同药物,11,常用方法和推荐剂量,1.预防性给药避免麻醉后低血压,12,2.术中维持血压和循环稳定,13,a1激动剂在老年患者手术的围术期应用,病例分享 患者老年女性，73岁，摔伤致右髋部肿痛，有腰椎手术史。心电图正常，心脏彩超，二尖瓣轻度返流，左室舒张功能减低，EF 63%。双下肢彩超：双下肢动静脉未见异常。拟施手术右全髋置换术。患者入室HR70次/分，窦性；血压 140/85mmHg，SPO2 92%-94%。静脉快速诱导后气管插管。手术开始。持续泵注甲氧明1.5-4.0ug/kg/min。根据血压调节用量。手术历时125min。补液1500ml，尿量400ml，出血400ml。术中HR60-80次/分，血压105-140/55-85mmHg。SPO2 99%。,14,15,16,1肾上腺素能受体激动剂在心血管病手术的围术期应用,郜旭萍,17,病例分享,患者女性，76岁，自3年前始出现间断咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰，夜间发作频繁，就诊于外院，诊断为双肺间质性肺炎，给与静点抗生素治疗，症状有所改善。半月前患者再次出现上述症状，遂就诊于我院，抗生素治疗效果不佳，呼吸科建议转心内科进一步诊治。心电图提示：T波 aVF V3-V6倒置，RV52.5mV,SVI+RV53.5mV。心脏彩超提示：主动脉瓣狭窄（重度，P=130mmHg）伴关闭不全（轻度），左房、左室扩大，左室壁肥厚，升主动脉扩张，肺动脉增宽，EF%=51%。,18,病例分享,实验室检查提示：TC 6.42mmol/L,TG 2.4mmol/L,LDL-C 4.2mmol/L颈部血管超声提示：双侧颈动脉硬化伴斑块形成。冠状动脉造影提示：LM未见明显异常，LAD近段可见钙化影，中段不规则，LCX中段分出OM后可见不规则，RCA近中段可见50%狭窄，全程不规则；冠脉呈右优势型。,19,术中麻醉管理,常规舒芬太尼、依托咪酯及顺式阿曲库铵诱导，患者血压由入室时的130/60mmHg，迅速下降至80/40mmHg，心率由65次/分降为50次/分，给予去甲肾上腺素4g，血压上升至100/50mmHg。气管插管后到体外循环期间直至瓣膜置管完毕血压间断下降，每次间断给予去甲肾上腺素4g后血压可回升，到后期效果渐渐不佳。,20,术中麻醉管理,瓣膜置换完成后直至送回监护室，患者的血压波动于80/40mmHg左右，心率波动于75次/分左右，血压下降时间断给予甲氧明1mg或麻黄碱3mg，血压均可上升。那么，在心脏外科手术中1肾上腺素能受体激动剂到底该如何规范使用呢？,21,心脏外科手术中1肾上腺素能受体激动剂的规范使用,22,1. 心血管病患者围术期循环管理特点,心血管手术围术期,尤其在麻醉诱导期和体外循环脱机后早期,可能因血管扩张引起循环波动,导致低血压。合理使用 1 激动剂,是纠正循环障碍的理想药物！,23,CONTENTS,24,(1 )冠状动脉粥样硬化性心脏病,冠状动脉狭窄致心肌供血不足,合并长期高血压又使左室肥厚和心肌缺血。围术期低血压和心率过快会加重心肌缺血。非体外循环下的冠状动脉移植术,因心脏位置改变导致血压下降时,补液治疗无效且可能有害,术中低血压治疗宜选单纯 1 激动剂 。,25,(2 )左心系统心脏瓣膜狭窄性心脏病,重度二尖瓣狭窄( MS ):血流进入左心室受阻,心率过快时左心室充盈进一步减少;术前大量补液加重液体在左心房和右心系统的潴留,加重肺淤血;术后大量补液加重左心功能损害。对于术中低血压,在狭窄解除前,宜选单纯 1 激动剂(如甲氧明或去氧肾上腺素),而在瓣膜替换后,特别是心率慢时,选用去甲肾上腺素。 重度主动脉瓣狭窄( AS ):血流由左心室进入主动脉受阻,左心室增厚、心肌缺血,通常合并左心室舒张功能不全;低血压和心率过快将加重心肌缺血,心率快还加重舒张功能损害,心脏射血期缩短,每搏量进一步下降。宜选单纯 1 激动剂。,26,（3）慢性心脏收缩功能不全急性失代偿,长期心功能不全,心脏 1 -AR 下调, 1 -AR 表达稳定或增高 ,兴奋 1 -AR 使心脏收缩功能得到维持和改善。由于心衰时, 1 -AR 只有 10% 被内源性去甲肾上腺素占领,因此需要补充外源性的 1 激动剂。冠状动脉供血受到心肌收缩的影响,心肌收缩力增强而血压低时,冠状动脉灌注压下降,心肌供血明显减少 。使用 1 激动剂利于心肌的氧供需平衡,可促进心功能的恢复。,27,(4 )心室肥厚性舒张性心力衰竭,心室肥厚造成心肌血流的供需不平衡、心肌缺血。由于心室容积受限,心率过快进一步影响心室舒张,此时通过补充容量提高血压的作用有限。术中如血压下降将使心肌缺血加重。而当收缩功能正常时,无需选用增强心肌收缩力的药物,宜选择单纯 1 激动剂。,28,(5 )肥厚性梗阻型心肌病,左室流出道梗阻,常伴有心室收缩期二尖瓣前叶的前向运动( SAM 征),加重左室流出道梗阻,出现收缩期二尖瓣返流,心脏前向血流明显减少,导致组织器官灌注不足。加重 SAM 征的因素有容量负荷减少、心肌收缩力增强、外周阻力降低 。此时强心药物将加重心肌缺血和低血压。处理原则是适当补充前负荷、增加外周血管阻力、避免增加心肌收缩力、避免心率过快,此时宜选用单纯 1 激动剂。,29,如果短时间内需要不断单次静脉给予 1 激动剂维持血压,则可改为持续静脉泵注。对于心功能不全的低血压,宜选去甲肾上腺素,如果心率过快,则可选用单纯 1 激动剂。心血管手术术中常用剂量见右表 注: a ,单次静脉用量从最小剂量开始,处理过敏时,单次用量明显大于表中的剂量; b 甲氧明短期静脉泵注最大剂量可达到 20 g kg-1 min -1,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.,2. 1 激动剂在心血管手术患者围术期应用推荐,30,(1 )心血管手术患者诱导期间的低血压,可先补充液体25ml /kg或进行 GDFT 。围术期低血压,应在适当前负荷条件下,给予 1 激动剂治疗。容量补充需与心腔大小、心功能状态相匹配。心率过快宜选用甲氧明或去氧肾上腺素;心率偏慢,则宜选用去甲肾上腺素。(2 )静脉泵注 1 激动剂期间,尤其剂量较大时,应严密动态观察尿量、血乳酸含量和中心静脉血气变化,避免过度缩血管引起并发症。,(3 )心血管手术中出现过敏反应引起呼吸系统受累(支气管痉挛、气道压增高)时,首选肾上腺素。由于冠状动脉狭窄患者易出现室颤,应从小剂量开始给药。如单纯表现为肺动脉压增高导致血压下降的过敏反应(如鱼精蛋白反应),不应补充液体,而应给予降低肺动脉压药物(如硝酸甘油等),如果给药后低血压仍不能逆转,应给予 1 激动剂维持心脏灌注压 。,3. 1 激动剂在心血管患者应用的注意事项,31,看,观,谢,谢,32,病例,患者张XX，31岁，女，宫内妊娠38+周，中央性前置胎盘，急症入室，拟在腰硬联合麻醉下行剖宫产术。 患者入室后吸氧，接心电监护示HR78次/每分，血压124/62mmHg, SPO2:99%,患者无任何不适，实验室检查：所有结果大致正常。既往无任何疾病史，Rh（-）。在腰硬联合下行剖宫产手术，缓慢推注0.75%的布比卡因2ml，患者平躺后测平面T6，子宫左倾2030。心电监护示：HR78次/每分，血压94/58mmHg, SPO2:99%。给予麻黄碱6mg，心电监护示：HR102次/每分，血压112/79mmHg, SPO2:99%。术中间断给予麻黄碱，血压可。术中出血800ml，输入自体血200ml，术后病人安返病房。思考：剖宫产的病人，椎管内麻醉后血压的降低，1 激动剂该如何选择更有利于维持循环的稳定？,33,产妇围术期麻醉管理特点,妊娠期生理和围术期特点 妊娠合并心脏病接受剖宫产产妇围术期循环管理特点,34,妊娠期生理和围术期特点, 心血管系统：循环总量增多，增加40%50%，每搏量增加25%30%,心率增加15%25%。产后子宫收缩,回心血量明显增加。 妊娠期子宫血管增粗,足月时子宫血流量为600800ml/min,其中80%85%供应胎盘。, 椎管内麻醉后,交感神经被阻滞,外周血管扩张,低血压风险增加。,35,妊娠合并心脏病接受剖宫产产妇围术期循环管理特点,先心病和瓣膜病为主,先心病又以左向右分流的心脏病合并肺动脉高压居多,获得性心脏病以风湿性心脏病二尖瓣狭窄最为常见。 胎儿、胎盘娩出后、产后数小时至数天回心血量的增加,对重度肺动脉高压及心脏瓣膜狭窄产妇,可能诱发心衰及肺动脉高压危象。 围术期管理的核心为维持体循环阻力,合理预防性地应用1 激动剂,避免心脏前负荷过多,必要时辅以适当正性肌力药物维护心功能。,36,. 1 激动剂在产科围术期应用的推荐,1.正常产妇：剖宫产术 低血压 术前或术中补液？2011年英国国家卫生与临床优化研究院(NICE)产科指南和2015美国 ASA/SOAP产科麻醉实践指南指出,1 激动剂去氧肾上腺素防止剖宫产术中低血压优于麻黄碱,更有利于胎儿。,37,椎管内麻醉发生低血压,38,胎盘血管无自主舒缩功能,依靠母体血压维持血液供应,母体收缩压应维持在100mm Hg以上,胎盘血管对血管活性药物敏感,1 激动剂可引起胎盘血管强烈收缩。 此类手术出现低血压时,建议首先考虑液体治疗,使用升压药物应慎重CarvalhoB,DyerRA.Norepinephrine for spinal hypotension during cesarean delivery:another paradigmshift? Anesthesiology,2015,122(4):728-730,非剖宫产手术,39,推荐 证据水平 推荐类别与不进行处理相比,静脉注射麻黄碱或 去 氧 肾 上 腺 素 均 可 有 效 A1 B减少 剖 宫 产 麻 醉 所 引 起 的 低血压 单纯使用去氧肾上腺素可以降低低血压发生率,且与剂量呈相关性 A2 B低剂量的去氧肾上腺素降低低血压发生率 A2 E 去氧肾上腺素降低低血压发生率优于麻黄碱 。 A1 B使用去氧肾上腺素后脐动脉血pH值比麻黄碱高 A1 H注:B,可能有益的;H,可能有害的;E,缺乏证据的,2015年 ASA/SOAP指南剖宫产应用1 激动剂的推荐,40,妊娠合并心脏病产妇, 妊娠合并肺动脉高压 目前尚无特异性提升体循环压力的药物 去氧肾上腺素较去甲肾上腺素更易导致体肺循环压力倒置,诱发肺高压危象。 椎管内麻醉给药前,静脉泵注去甲肾上素:0.050.15gkg-1min-1,尽可能避免单次静脉推注。 术中去甲肾上腺素用量达到0.15gkg-1min-1 血压仍不理想,应考虑加用血管加压素 (或 垂 体 后 叶 素)。 根 据 SwanGanz导管数据,辅以降低肺血管阻力的药物(静脉和/或吸入)及强心药物多巴酚丁胺等,同时控制液体输注。,41, 妊娠合并心脏二尖瓣狭窄或紫绀型先天性心脏病,心脏二尖瓣狭窄患者可能存在左室发育较差、肺动脉高压、房颤,出现低血压时,宜选1 激动剂维持后负荷,根据心率选择去甲肾上腺素、去氧肾上腺素或甲氧明。 椎管内麻醉给药前,泵注去甲肾上腺素:0.020.15gkg-1min-1,或甲氧明1.54.0 g kg-1 min-1, 或去氧肾上腺素 0.55gkg-1min-1。 单次静脉给药剂量为去甲肾上腺素2.55.0g,或去氧肾上腺素2550g, 或甲氧明12mg,注意维持合适的心脏前负荷。,妊娠合并心脏病产妇,42, 使用缩宫素患者 缩宫素导致外周循环阻力降低及心率增快,慎用于合并心脏病的孕产妇,必须采用小剂量缓慢静脉滴注的方式,必要时用1 激动剂以维持体循环阻力,妊娠合并心脏病产妇,43,1 激动剂在产科围术期应用的注意事项,(1)妊娠期非剖宫产手术使用1 激动剂需谨慎,建议首先考虑液体治疗(2)对妊娠期剖宫产手术患者,单纯液体治疗预防低血压证据不足,无需为了扩容而推迟麻醉,推荐麻醉同时根据理想体重补充液体10ml/kg,之后选择 GDFT 联合1 激动剂维持循环稳定。 如明确发生仰卧位低血压综合征,应将产妇右臀部垫起或使子宫左倾位2030。(3)对合并心功能不全的孕产妇,单纯缩血管提高后负荷有加重心功能不全风险。大剂量去氧肾上腺素可能导致冠状动脉收缩,长时间大量使用应谨慎,或配合强心药物使用。,44,病例讨论,骨科手术,45,一、病史资料,1.现病史患者，男性，73岁，因“右下肢无力11余天，加重伴右上肢无力5天”入院（2017.09.25），患者1个月前，等车时突然摔倒，就诊于当地医院诊断基底节脑梗死，并伴有右侧股骨颈骨折，住院治疗1周后转入我院神经内科，现为改善右侧下肢活动行手术治疗转入骨科。2.既往史患者发现血糖升高20年余，三餐前皮下注射胰岛素，血糖控制尚可；20年前曾于当地医院诊断“急性心肌梗死”，平素不规律口服“阿司匹林”；17年前我院体检时核磁提示“脑出血”，未干预治疗。3.体格检查（1）患者身高172cm，体重62kg，脉搏74次/分，血压134/60mmHg，呼吸12次/分。,46,（2）患者神志、精神可，卧床1月余。听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心率74次/分，律齐，未及病理性杂音。（3）检查患者脊柱无畸形，穿刺部位无感染；既往无麻醉药过敏史，无腰部外伤史。4.实验室检查和影像学检查（1）头颅核磁（2017.09.27我院）：左侧基底节区脑梗死（急性期）；（2）心脏彩超（2017.09.28我院）：节段型室壁运动异常（符合陈旧性心梗的改变），EF：50%；（3）双下肢血管彩超（2017.10.08我院）：双下肢深静脉红细胞聚集，右侧股浅静脉高凝状态；（4）血常规、血生化、凝血功能、动脉血气及水电解质未见明显异常。,47,二、诊疗经过,1、麻醉初步诊断：右侧股骨颈骨折2、治疗方案：（1）拟择期行腰硬联合下右侧股骨头置换术，术前行髂筋膜阻滞减轻术后疼痛，利于患者早期下床活动。（2）患者完善术前检查及术前准备进入手术室，予以常规麻醉监护，开放外周静脉通路补液，超声引导下行髂筋膜阻滞，并密切观察生命体征。（3）麻药准备：盐酸布比卡因（37.5mg/5ml）2ml+灭菌注射用水1ml配置成0.5%布比卡因轻比重药液；体位选择患侧向上；腰2-3椎间隙进针，蛛网膜下腔注药2ml，给药5-10min后，将麻醉平面固定到T10以下。（4）术中持续泵注小剂量的右美托咪定，并匀速输注胶体500ml，血压较,48,平稳，使用骨水泥时，血压突然下降，立即给予麻黄碱6mg，之后又间断给予麻黄碱6mg两次，血压心率均可维持。（5）术后6小时访视病人，未诉疼痛不适；术后第1日访视病人，患者诉稍有酸困感，但疼痛评分仍较低。,49,三、案例分析,1、病史特点患者老年男性，因创伤引起的血肿、局部水肿及入量不足，是导致术前低血容量的主要原因；对创伤的应激反应引起血流动力学的改变，血液呈高凝状态；患者本身有长期的糖尿病、既往有心梗，且仍处于脑梗急性期，所以血容量是相对不足的，循环功能的代偿能力也较差。2、处理方案及基本原则对于此类患者选择腰硬联合阻滞，具有较少失血量（可能与术中血压降低、血流重新分布和局部静脉压降低有关）、降低深静脉血栓和肺栓塞发生率的优点，并能明显降低全麻术后低氧血症及肺部并发症的发生率。应当注意的是术前的低血容量及术中的失血易导致麻醉期间发生低血压，术中应及时补充血容量，同时合理使用血管活性药物。3、要点与讨论,50,1.骨科患者围术期循环管理特点骨科手术术式及体位多变、病情多样。 其中严重创伤、脊柱手术和骨肿瘤等患者术前常伴低血容量或贫血,手术创伤大、失血量多,单独应用液体治疗效果欠佳,且过度补液易出现肺水肿。使用骨水泥可导致低血压、心律失常等骨水泥反应综合征。四肢手术应用止血带也伴随程度不同的止血带反应和释放后引起的循环改变。老年人下肢骨折手术较多,自身调节和应激能力差,围术期低血压与术后谵妄、卒中、心脏事件和急性肾功能不全相关。 因此,围术期常将 1激动剂和GDFT联合应用来维持循环稳定。2.1激动剂在骨科患者围术期应用的推荐(1)区域麻醉:满足手术前提下控制局麻药剂量和阻滞范围;应用每搏量变异度(SVV)等监测有助于动态监测液体容量状态;可单次或持续给予1激动剂联合容量治疗,尽可能缩短低血压持续时间。,51,(2)全麻:诱导时血压下降多与静脉容量不足及血管张力快速丧失有关,预防性给予1激动剂联合 GDFT更容易实现严格的容量控制和维持循环稳定。术前合并脑卒中、短暂性脑缺血发作(TIA)病史、中重度颅脑血管狭窄等状况老年患者,可静脉泵注1激动剂,维持术中血压在术前血压的基线水平20%范围内。3.1激动剂在骨科患者围术期应用的注意事项(1)急诊骨科手术特别是创伤手术患者多存在容量不足和血管高张力状态,部分患者处于内源性儿茶酚胺耗竭状态,麻醉诱导极易出现低血压,可以在诱导前或诱导时给予容量治疗的同时,预防性给予1激动剂。(2)脊柱手术患者术中出现严重低血压应首先区分是失血性还是脊髓性,前者以补充血容量为主,后者采用1激动剂联合GDFT维持血流动力学稳定。脊髓休克期或高位截瘫患者，因交感神经功能下降而迷走神经功能亢进低，血压常伴有心率减慢,此时可联合给予阿托品、麻黄碱或小剂量肾上腺素处理。,52,病例讨论,胸科手术,53,一.病史资料,现病史：患者，男性，52岁，主因“体检发现左后纵膈占位3月”入院。患者于3月前于当地医院体检行胸部CT示：左后纵膈占位，无咳嗽咳痰胸痛以及呼吸困难。门诊以最后纵膈占位收入院。自发病以来，食欲、睡眠、大小便正常，体重未见明显变化。既往史：既往体健，有吸烟史，1包/天。查体：T 36 HR 75次/分 BP 130/82 mmHg 身高 172cm 体重 76Kg。患者神志、精神尚可。听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心率75次/分，律齐，未及病理性杂音。X线：心、肺、膈未见异常CT报告：后纵膈占位，肝右叶囊肿肺功能：通气储备 89.24% ，小气道改变，远端气道阻力增高心脏彩超：左室舒张功能减低，心脏形态结构以及收缩功能未见明显异常。射血分数67%血常规检查、血生化检查、凝血功能检查及水电解质未见明显异常。,54,二.麻醉情况,入室测HR：76次/分；BP：130/70mmHg；SPO2:95%（吸空气），给予吸氧后可升至100%。先予以咪达唑仑2mg镇静，阿托品0.5mg肌注。麻醉诱导