消化系统疾病诊治

上消化道疾病治疗,1,目录,A,B,C,D,常见上消化道疾病简述,常见的抑酸剂,质子泵抑制剂奥克,上消化道疾病的诊断及治疗,2,常见上消化道疾病简述,3,常见的上消化道疾病,4,胃炎,各种致病因子引起的胃粘膜炎性病变，常伴有上皮损伤和细胞再生。,分类：,5,急性胃炎,由多种病因引起的急性胃粘膜炎症，多由药物、急性应激造成。临床上急性发病，常表现为上腹部症状。,病因理化因素：药物、乙醇、胆汁反流、物理因素等；应激：急性应激可由严重的脏器疾病、大手术、大面积烧伤、休克、颅脑外伤、颅内疾病、精神心身因素等引起；,6,急性胃炎,病理,7,急性胃炎的临床表现,轻者多无症状，少数患者表现为上腹不适、疼痛、厌食、恶心、呕吐等，伴有肠炎者可腹泻，呈水样便；病程自限，数天内症状消失；如为急性胃粘膜病变，可表现为上消化道出血，出血常为间歇性（占上消化道出血病因的1025）；,8,慢性胃炎,各种原因所引起的胃粘膜慢性炎症性病变粘膜层以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润分类：慢性浅表性胃炎（非萎缩性胃炎）慢性萎缩性胃炎其他类型胃炎,9,慢性浅表性胃炎,胃粘膜表皮发生炎症，是慢性胃炎中最常见的类型，发病高峰年龄段为31岁-50岁。病理特点：炎性细胞浸润局限于胃小凹和粘膜固有层表层，腺体完整无损炎症细胞：淋巴细胞、浆细胞固有层充血水肿、出血,10,慢性浅表性胃炎的临床表现,流行病学：大部分慢性浅表性患者无任何症状。症状：非特异性消化不良（上腹部不适、饱胀、钝痛），无明显节律性，一般进食后较重。部分为食欲下降、嗳气反酸等。,11,慢性萎缩性胃炎,胃粘膜固有腺体萎缩为特征的胃粘膜慢性炎症，分为轻、中、重三个等级。通常由慢性浅表性胃炎发展而成，世界卫生组织将其列为胃癌前的预警信号！病理特点：腺体减少、萎缩、粘膜变薄 炎性细胞逐渐消失，表面上皮萎缩失去分泌粘液的能力肠上皮化生非典型性增生,12,慢性萎缩性胃炎,病因和发病机制：幽门螺杆菌(Hp)感染胃粘膜理化损伤因子十二指肠液的反流胃窦内容物潴留细菌病毒等,13,慢性萎缩性胃炎的临床表现,非特异性消化不良：上腹部不适、饱胀，疼痛是该病最常见的症状；可伴有食欲不振、嘈杂、嗳气、口苦等；部分有乏力、消瘦、健忘、抑郁等症状。,14,慢性胃炎的最终演变,重度萎缩性胃炎、重度肠上皮化生、中-重度非典型增生为胃癌前期病变幽门螺旋杆菌可能为始动因子,15,消化性溃疡,消化性溃疡（peptic ulcer）主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡类型： 胃溃疡（gastric ulcer，GU） 十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU)溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化有关，溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层,16,病因和发病机制,消化性溃疡的形成：胃酸-胃蛋白酶GU：自身防御-修复（保护）因素减弱为主DU：侵袭（损害）因素增强为主Hp消炎镇痛药,17,临床表现,慢性病程反复发作发作呈周期性，发作期与缓解期相交替发作时上腹痛呈节律性季节性，诱因,18,临床症状,十二指肠溃疡腹痛通常发生于餐后2-3小时（空腹时），进食或服用抗酸药可缓解。约三分之二的患者发生过夜间疼痛致醒，但是晨间疼痛致醒的患者少见。胃溃疡腹痛通常在餐后半小时左右发生，服用抗酸药不能缓解。约三分之一的患者发生过夜间疼痛致醒。,19,消化性溃疡部位图解,20,功能性胃肠病（FGIDs）,FGID是以食欲不振、早饱、腹痛、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘及排便困难等症状为主要临床表现，同时排除器质性病变的一类胃肠道综合征。,FGID是以食欲不振、早饱、腹痛、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘及排便困难等症状为主要临床表现，同时排除器质性病变的一类胃肠道综合征。,21,FGIDs新分类（Rome III ）成人6类,ROME III 2006 DDW,22,G.新生儿和婴幼儿功能性疾病（7）G1.婴儿反胃G2.婴儿反刍综合征G3.周期性呕吐综合征G4.婴儿腹痛G5.功能性腹泻G6.婴儿排便困难G7.功能性便秘,H. 儿童和青少年功能性疾病 （10）H1. 呕吐和吞气症 H1a. 青少年反刍综合征 H1b. 周期性呕吐综合征 H1c. 吞气症H2. 功能性胃肠病相关的腹痛 H2a. 功能性消化不良 H2b. 肠易激综合征 H2c. 腹型偏头痛 H2d. 儿童功能性腹痛 H2d1.儿童功能性腹痛综合征 H3. 便秘和失禁 H3a. 功能性便秘 H3b. 非潴留性粪便失禁,FGIDs新分类（罗马III）儿童2类,ROME III 2006 DDW,23,符合以下一项或多项餐后饱胀早饱上腹痛上腹部烧灼感无可能解释症状的器质性疾病证据且过去3个月内出现症状，且诊断之前症状应出现至少6个月,功能性消化不良定义（罗马III标准）,Tack et al, Gastroenterology 2004; 136: 1466,24,病因和发病机制,运动障碍内脏高敏感性胃酸分泌Hp感染精神心理因素其他：脑力劳动、工作紧张、睡眠状况差，服用（NSAID）和饮食不当等,25,临床表现,症状：（1）上胃肠道消化不良症状：餐后饱胀、早饱感、上腹部疼痛和上腹部烧灼感，伴食欲不振、嗳气、恶心或呕吐等。常以某一种或者某一组症状为主，在病程中症状也可以发生变化。以餐后饱胀、早饱感和上腹部疼痛最常见。 （2）神经精神症状：可有失眠，焦虑，抑郁，恐惧，头痛，注意力不集中以及疑病等。,26,分型（罗马）：餐后不适综合征(postprandial distress syndrome,PDS)上腹疼痛综合征（epigastric pain syndrome,EPS） 两型可重叠,临床表现,27,反流性食管炎,由于胃、十二指肠内容物反流至食管引起烧心等反流症状或组织损害，常合并食管炎。与部分反复发作的哮喘、咳嗽、夜间呼吸暂停、非心源性胸痛及咽喉炎有关,28,反流性食管炎,29,反流性食管炎,不同反流物对食管粘膜的损伤作用,反流物的损伤作用与其酸性正相关，pH4时减弱食管酸暴露的时间与损伤正相关十二指肠胃食管反流加重,30,女性，50岁，齿状线上移至36cm处，食道下端见三条条素状糜烂。倒镜见胃底黏膜反入食道腔内。内镜诊断：糜烂性食道炎,31,32,苏州广电总台：名医有约,33,34,反流性食管炎,35,常见上消化道疾病的诊断及治疗,36,急性胃炎诊断标准,37,急性胃炎诊断标准,粘膜红斑及出血：红斑位于胃底，点片状，大小不一，并可见出血灶,38,急性胃炎诊断标准,粘膜出血：胃底部粘膜广泛出血，点状或小片状，并密集融合成片，色鲜红,粘膜出血：胃窦及胃体交界处粘膜广泛出血，点片状，色红,39,急性胃炎的治疗,40,慢性胃炎诊断标准,1.病史和体检：无特异性，不能作为确诊的依据2.X线检查：无多大价值，只能作为排他性诊断3.胃镜检查：是确诊的主要依据浅表性胃炎：红斑(点、片状、条状)，粘膜粗糙不平， 出血点斑；萎缩性胃炎：粘膜呈颗粒状，粘膜血管显露，色泽灰暗， 皱襞细小,41,慢性胃炎诊断标准,CSG粘膜红斑：红斑呈片状，较密集地分布于胃窦四壁,CAG：轻度并粘膜糜烂,42,慢性胃炎诊断标准,CAG：粘膜变薄，血管透见,CAG粘膜粗糙伴点状出血：胃窦部粘膜粗糙，局部以白相为主，伴散在出血,43,慢性胃炎的治疗,一、消除或削弱攻击因子1根除Hp:可使胃粘膜慢性活动性炎症得到明显改善，但对改善消化不良症状作用有限治疗方案（推荐）：初治四联方案（质子泵抑制剂+铋剂+两种抗生素），疗程：10-14天,44,慢性胃炎的治疗,2抑酸或抗酸治疗适用于胃粘膜糜烂或以烧心、反酸、上腹饥饿痛等症状为主者。可根据病情或症状严重程度，选用抗酸剂、H2受体阻断剂或质子泵抑制剂（奥克)3针对胆汁反流或服用(NSAID)等情况作相应治疗和处理,45,消化性溃疡的诊断,病史与主要症状可作出初步诊断X线钡餐检查：发现溃疡龛影可确诊，80%90%有阳性发现。 直接征象：溃疡龛影可确诊 间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯侧痉挛性切迹不能作为确诊依据3.内镜检查和粘膜活检：确诊的主要依据,46,胃体溃疡,47,胃角溃疡,48,幽门管溃疡,49,十二指肠球部溃疡,50,消化性溃疡的诊断,4. 建议常规检查Hp感染：尿素酶试验、组织学检测或C13或C14呼气试验。 注意：应用抗菌药物、铋剂和某些有抗菌作用的中药等，应停药至少4周后进行检测，应用抑酸剂者，停药2周后检测。,51,Hp电镜照片,52,2005年诺贝尔医学奖获得者,Barry J. Marshall,J. Robin Warren,53,消化性溃疡的治疗,54,消化性溃疡的药物治疗,对抑酸剂的要求：快速升高胃内pH3，并能继续维持推荐应用PPI，而H2受体拮抗剂不能可靠和恒定升高pH3多项多中心研究证实：静脉注射或口服大量PPI可收到较好的临床效果,55,幽门螺杆菌治疗,经典的三联治疗：质子泵抑制剂（PPI或枸橼酸铋雷尼替丁（RBC）+2种抗菌药物。变化的四联方案：例如PPI+三种抗生素、 PPI+2种抗生素+铋剂（用于初次治疗失败者） （疗程为10d或14d,放弃7d方案）新型序贯疗法：例：前5日用PPI+阿莫西林，后5日用PPI+克拉霉素+替硝唑,56,幽门螺旋杆菌的治疗变化,近年来，由于抗生素的耐受性增加，我国标准三联疗法Hp根除率亦逐年下降。2004年以前根除率为88.5%；20052009年下降至77.66%；而2010年后仅为71.13%。推荐铋剂+PPI+2种抗菌药物组成的四联疗法。其中抗生素组成方案为阿莫西林+克拉霉素/左氧氟沙星、四环素+甲硝唑、克拉霉素+呋喃唑酮等不再细分一、二线治疗方案，可选择其中的1种方案作为初次治疗，若治疗失败，选用第二种作为补救，时间建议间隔2-3个月,57,功能性消化不良的诊断,诊断标准（罗马）1功能性消化不良的诊断标准如下（1）必须包括以下1项或多项：餐后饱胀；早饱感；上腹痛；上腹烧灼感。（2）无可以解释上述症状的器质性疾病证据（包括胃镜检查）。*诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以上标准。,58,餐后不适综合征的诊断标准如下必须包括以下1项或2项：发生在进食平常食量后的餐后饱胀不适，每周发作数次；早饱感使不能完成平常食量的进食，每周发作数次。*诊断症状出现至少6个月，近3个月符合以上诊断标准支持诊断的条件有：上腹胀或餐后恶心、过度嗳气；可同时存在上腹疼痛综合征。,功能性消化不良的诊断,59,上腹疼痛综合征的诊断标准如下必须包括以下所有条件：至少中等程度以上的上腹疼痛或烧灼感，每周至少1次；疼痛为间断性；不放射或不在腹部其他区域、胸部出现；排便或排气后不缓解；不符合胆囊或Oddi括约肌功能障碍的诊断。*诊症状出现至少6个月，近3个月符合以上诊断标准支持诊断的条件有：疼痛可为灼烧样，但不向胸骨后传导；疼痛常因进餐诱发或缓解，当也可发生在空腹状态；可同时存在餐后不适综合征。,功能性消化不良的诊断,60,需要与胃食管反流病、慢性胃炎、消化性溃疡、肝胆胰腺等器质性疾病引起的消化不良，特别是食管癌、胃癌、肝癌等恶性疾病，以及其他系统疾病引起的胃肠道功能紊乱、药物引起的消化不良相鉴别。在FD诊断过程中还需注意，不同部位的功能性疾病可以重叠存在。,功能性消化不良的鉴别诊断,61,功能性消化不良的治疗,一、一般治疗认识病情，生活规律，注意饮食，戒除烟酒，避免服用NSAID，去除发病因素，保证睡眠，保持良好的心态 。二、药物治疗三、精神心理治疗 行为治疗、认知治疗及心理干预可能对本病患者有益。,62,功能性消化不良的治疗,1.抗酸剂：氢氧化铝、铝碳酸镁等。长期服用有明显的不良反应。2.抑酸剂：H2RA、PPIH2RA有西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。PPI有奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑、艾司奥美拉唑等。3.促动力剂4.助消化药 5.根除Hp治疗 6.抗抑郁药物：三环类抗抑郁药（阿米替林）、以及新的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(如氟西丁、舍曲林、氟伏西丁)等,63,选择个体化的治疗方案。对餐后不适综合征，可首选胃肠促动力剂或合用抑酸剂；对上腹疼痛综合征，可首选抑酸剂或合用促动力剂；早饱为突出症状时可选用改善胃容受功能的药物，如舒马曲坦、匹维溴铵等；对于明显心理学异常、内脏感觉高敏者，选择小剂量三环类抗抑郁药。进行24周经验性治疗。如无效，应对患者病情重新评估，调整治疗方案。,功能性消化不良的治疗策略,64,反流性食管炎的诊断,1 典型症状 烧心、反酸、反食2 内镜有RE表现3 食管功能检查有反流依据4 PPI试验阳性14 为临床诊断12 或 13 可确诊,65,女性，42岁，胸骨后烧心、反酸3月，齿状线上移至32cm处。内镜诊断：滑动型食管裂孔疝。,66,反流性食管炎的治疗,67,反流性食管炎的治疗,药物治疗：抑酸是主要治疗措施粘膜保护剂作用甚微需要维持治疗注意胆盐在反流性食管炎中的作用,68,反流性食管炎的治疗,69,内 镜 治 疗,将射频治疗导管置于胃食管连接部位，应用Stretta装置多层面、多点射频治疗.,缝合器置于胃镜前端，在齿状线附近缝合胃壁组织形成皱褶，增加贲门附近紧张度，使皱褶阻挡反流.,液体的乙烯-乙醇乙烯酯共聚物(Entery)被注射到食管远端的肌层后,能迅速变为固体，且不具有生物降解性,增加LES压力.,70,外 科 手 术,将胃底折叠，包绕食管下端下端23周，长度5cm，增加LES的张力。短期疗效明显，症状缓解迅速，但远期疗效尚不理想，且疗效受手术经验影响很大。,腹腔镜下胃底折叠术,71,常见的抑酸剂,72,常见的抑酸剂,质子泵抑制剂,奥美拉唑（奥克）兰索拉唑泮托拉唑雷贝拉唑艾司奥美拉唑,H2受体拮抗剂,雷尼替丁法莫替丁西咪替丁,73,奥美拉唑临床疗效,例证一:奥美拉唑联合伊托必利治疗反流性食管炎的疗效分析治疗方法奥美拉唑组：给予奥美拉唑联合伊托比利治疗法莫替丁组：给予法莫替丁联合伊托必利治疗治疗期间不再服用其他抑酸及促动力药物！两组疗程均为2个月,谢子英, 赵亚刚. 奥美拉唑联合伊托必利治疗反流性食管炎的疗效分析J. 临床军医杂志, 2011, 39(4): 794-795.,74,奥美拉唑临床疗效,谢子英, 赵亚刚. 奥美拉唑联合伊托必利治疗反流性食管炎的疗效分析J. 临床军医杂志, 2011, 39(4): 794-795.,临床疗效：奥美拉唑组总有效率为100%，明显高于法莫替丁组的83.3%！组间比较有显著差异（P0.05）,表1：两组患者临床疗效比较,75,奥美拉唑临床疗效,谢子英, 赵亚刚. 奥美拉唑联合伊托必利治疗反流性食管炎的疗效分析J. 临床军医杂志, 2011, 39(4): 794-795.,胃镜疗效：奥美拉唑胃镜下总有效率为93.8%，明显高于法莫替丁组的79.2%！组间比较有显著差异（P0.05）,表2：两组患者胃镜疗效比较,76,小结,谢子英, 赵亚刚. 奥美拉唑联合伊托必利治疗反流性食管炎的疗效分析J. 临床军医杂志, 2011, 39(4): 794-795.,奥美拉唑在缓解反流性食管炎临床症状及促进粘膜炎症愈合方面优于法莫替丁。与伊托必利联合应用，具有疗效好、不良反应少等优点，可作为目前治疗反流性食管炎的一种较佳治疗方案。,77,奥美拉唑临床疗效,例证二:奥美拉唑对哮喘病人应用糖皮质激素所致胃肠道不良反应的预防效果,陈宗祥. 奥美拉唑对哮喘病人应用糖皮质激素所致胃肠道不良反应的预防效果J. 中华腹部疾病杂志, 2007, 6(12): 888-889.,试验结论：奥美拉唑可明显降低应用糖皮质激素治疗哮喘病人的不良反应发生率,78,质子泵抑制剂奥克,79,质子泵抑制剂奥克,奥克简介,每日服用奥克20mg能使24h胃内酸度抑制90%，并能维持14h，对于一般的胃酸分泌或任何刺激引起的胃酸分泌均有很强的抑制作用，临床上用于治疗消化性溃疡、反流性食管炎、胃泌素瘤、根除幽门螺旋杆菌，取得令人满意的疗效！,80,质子泵抑制剂奥克,奥克的用法用量,消化性溃疡：