急性胰腺炎诊治

急性胰腺炎,1,概念,多种病因导致的胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。 临床表现以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血胰酶增高等为特点。 常在饱食、脂餐、饮酒后发生。,常见病因,胆石症(包括胆道微结石)高甘油三酯血症酒精,甘油三酯11.3 mmol /L，极易发生急性胰腺炎 甘油三酯5.65 mmol /L ，急性胰腺炎风险减少,其他病因,壶腹乳头括约肌功能不良药物、毒物医源性（ERCP、腹部术后）外伤性高钙血症血管炎1-抗胰蛋白酶缺乏症特发性,先天性（胰腺分裂、环形胰腺、十二指肠乳头旁憩室）肿瘤性（壶腹周围癌、胰腺癌）感染性(柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，HIV，蛔虫症)自身免疫性(系统性红斑狼疮，干燥综合征),可诱发急性胰腺炎的药物,1类：高发硫唑嘌呤、 6-巯基嘌呤、阿糖胞苷、丙戊酸钠、 美沙拉秦、柳氮磺吡啶、复方新诺明、雌激素、 糖皮质激素、吗啡、 四环素、速尿、双克等2类：次高发利福平、拉米夫定、奥曲肽、扑热息痛、卡马西平、 依那普利、红霉素等 多见于用药最初的2个月内，与剂量无关,Grey-Turner 征,Cullen 征,SAP的特征性体征,急性胰腺炎的发病机制,胰酶自身消化学说,巨噬细胞、中性粒细胞激活、迁移入组织,胰 酶受激活释出,释放细胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-、PAF,补体激活 凝血-纤溶系统,内 皮细 胞损 伤,中性粒细胞弹力酶溶酶体水解酶氧代谢产物,腺泡细胞损伤,分解细胞外基质,肠管屏障功能失常,微循环障碍缺血血管通透性增加,胰腺坏死炎症,炎症因子和细胞因子学说,肠管屏障功能失调,肠菌移位,感染、内毒素释出,再激活巨噬细胞及中性粒细胞,高细胞因子血症,第二次打击,全身性炎症反应,中性粒细胞在主要器官内堆积,多器官功有失常,（MODS）,器官衰竭,（MOF）,肠道菌群移位与二次打击学说,急性胰腺炎的血清酶学、CRP检查与病情判断,血清淀粉酶在起病后612h开始上升，48h开始下降，持续35天强调血清淀粉酶测定的临床意义，尿淀粉酶的变化仅作参考血清淀粉酶活性高低与病情严重程度不呈相关性患者是否开放饮食和病情程度的判断不能单纯依赖于血清淀粉酶是否降至正常，应综合判断血清淀粉酶持续增高要注意：病情反复、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、高淀粉酶血症,血清淀粉酶,血清脂肪酶在发病后2472h开始上升，持续710天，特异性也较强血清脂肪酶活性测定有重要意义，尤其是血清淀粉酶活性已经降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高血清脂肪酶活性与疾病严重程度不呈相关性,血清脂肪酶,血清标志物推荐使用C反应蛋白（CRP），发病72h后CRP150mg/L提示胰腺组织坏死动态测定血清白细胞介素6（IL6）水平增高提示预后不良,血清CRP,急性胰腺炎的影像学诊断,B 超,发病初期2448h行B超检查，可以初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病但受AP时胃肠道积气的影响，对AP不能作出准确判断,CT分级,A级：正常胰腺B级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的腺体增大C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿,胰腺肿大,胰周渗出,MAP,SAP,胰腺假性囊肿,AP分 级,注意有从MAP进展为MSAP、SAP的可能，应动态监测,局部并发症,急性液体积聚急性坏死物积聚胰腺假性囊肿包裹性坏死胰腺脓肿胸腔积液胃流出道梗阻消化道瘘腹腔出血假性囊肿出血脾静脉或门静脉血栓形成坏死性结肠炎等,全身并发症,器官功能衰竭：呼吸、循环、肾功能衰竭全身炎症反应综合症（SIS）全身感染：GNB、真菌腹腔内高压(IAH)：判定SAP 预后腹腔间隔室综合征(ACS)：膀胱压UBP20 mmHg，伴少尿、无尿、呼吸困难、吸气压增高、血压降低 胰性脑病(PE）：耳鸣、复视、谵妄、语言障碍、肢体僵硬，昏迷等早期多见,AP病程的分期,早期 （急性期） 2周内主要表现：SIRS、器官功能衰竭(第一个死亡高峰) 治疗重点：加强重症监护、 稳定内环境及器官功能保护中期 （演进期） 24周主要表现：胰周液体积聚、坏死性液体积聚注意：坏死灶多为无菌性， 但也可能合并感染治疗重点：感染的综合防治后期 （感染期） 4周后主要表现：胰腺及胰周坏死组织合并感染、 全身细菌感染、 深部真菌感染等， 继而可引起感染性出血、 消化道瘘等并发症（第二个死亡高峰）治疗重点：感染的控制及并发症的外科处理,急性胰腺炎诊治指南 （2014）中华医学会外科学分会胰腺外科学组,急性胰腺炎诊断流程,严重度评估,即刻评估 临床评估：观察呼吸、心血管、肾脏功能状态 体重指数：28 kg/m2有一定危险性 胸部：有无胸腔积液 ，尤其是双侧胸腔积液增强CT：30%胰腺组织坏死 APACHE评分：8 分合并器官衰竭 72h后CRP150mg /L 并持续增高改良Marshall评分2 分,APACHE 评分标准 与国际接轨,APACHE 评分标准（续）,A+B+C评分8为SAP,CT严重度指数（CTSI）,CTSI=急性胰腺炎分级+胰腺坏死程度,改良的CT严重指数（MCTSI),胰腺炎性反应分级为：正常胰腺( 0 分) 胰腺 胰周炎性改变( 2 分) 单发或多个积液区或胰周脂肪坏死( 4 分) 胰腺坏死分级：无胰腺坏死( 0 分) 坏死范围30%( 2 分) 坏死范围 30%( 4 分) 胰腺外并发症：胸腔积液、腹水、血管或胃肠道等( 2分) 评分4 分可诊断为MSAP 或SAP,改良Marshall评分,急性胰腺炎处理原则,病因治疗,胆源性AP：手术+利胆+饮食控制+饭后运动高脂性AP：快速降脂+肝素+限脂等酒精性AP：补充维生素、矿物质，尤其是BCo、叶酸、Vit B12药源性AP：停用可疑药物+常规治疗不明原因AP：寻找病因,SAP：尽早行ERCP或介入治疗以解除梗阻，恢复后胆囊切除。MAP：病情控制后尽早行胆囊切除术坏死性胰腺炎：病情控制后择期处理（一般推荐 4周后手术）,胆源型胰腺炎的治疗基本共识,胆源型胰腺炎的各指南推荐,SAP：发病48-72h为行 ERCP 最佳时机MAP: 住院期间均可行 ERCP治疗胆道结石梗阻：及时解除梗阻（经内镜或手术治疗）胆囊结石+轻症急性胰腺炎：病情控制后尽早行胆囊切除术坏死性胰腺炎：可后期行坏死组织清除术时一并处理或病情控制后择期处理。合并有急性胆管炎的AP：入院24h内行RCP+EST+ENBD大多数无进行性胆道梗阻实验室或临床证据的胆石性胰腺炎不需要行ERCP。无胆管炎和/或黄疸，如高度疑是胆总管结石，应行MRCP 或内镜超声检查（EUS）。在高危患者当中，应使用胰管支架和/或术后直肠给予非甾体抗炎药（NSAID）栓剂，以预防ERCP术后并发重症胰腺炎。伴胆道梗阻：尽早手术、介入解除梗阻,消化学会,外科学会,美国胃肠学会,中西医结合学会,急诊学会,恢复后应尽早行胆囊切除术，以防复发,高脂血症性急性胰腺炎,需要短时间降低甘油三酯水平尽量降甘油三酯至5.65 mmol/L以下。限用脂肪乳剂，避免应用可能升高血脂的药物。治疗： 小剂量肝素、胰岛素持续静脉输注 血脂吸附、血浆置换 快速降脂,常规治疗发病初期,纠正水、电解质紊乱 支持治疗 防止局部及全身并发症,血常规尿常规粪隐血肾功能肝功能血糖血清电解质（尤其血钙）血气分析,目的,血压心电监护胸片中心静脉压24h尿量24h出入量,动态观察：腹部体征、肠鸣音改变,监护点,APACHE-评分,Ranson评分,BISAP评分,MCTSI评分,改良Marshall评分,评估严重程度和预后,依病情做相应选择相应检查及监护点,上述治疗非绝对必需，应视具体情况而选择,常规：禁食胃肠减压：适用于有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者抑制胰酶、蛋白酶解痉止痛：疼痛剧烈者液体复苏：早期很重要器官功能维持营养支持治疗抗感染并发症的处理,非手术治疗,危重： 密切监测生命体征、调整输液速度、液体成分。,早期液体复苏,立即开始（3-6h）控制性液体复苏（250-500ml/h，除非心肾功能异常） 监测：中心静脉压、心率、血压、尿量、红细胞压积 、 混合静脉血氧饱和度（SvO2）首选：乳酸林格氏液需快速复苏者：可选用代血浆评估：入院6h、之后的24-48h内,毛细血管渗漏综合征,全身炎症反应综合征,抑制胰腺外分泌,生长抑素、奥曲肽：强烈抑制胰腺内、外分泌, 尤其降低胰蛋白酶的释放抑制胃液、小肠液、胆汁的分泌抑制胆囊收缩降低门脉压 但在国外大规模临床试验中并未证实疗效,生长抑素与奥曲肽的比较,作用强弱,不及奥曲肽,强,奥曲肽,奥曲肽对Oddis括约肌的压力及收缩频率的影响意见不一。有研究认为：奥曲肽可使奥狄氏括约肌基础压及蠕动性收缩频率增加，但蠕动波的振幅减低，收缩间期则无明显改变。重症胰腺炎的发生及演变、预后并非完全取决于Oddis括约肌的压力建议：对胆源性重症急性胰腺炎尽可能应用生长抑素, 而不选择奥曲肽。,生长抑素： 0.25mg负荷，再0.25mg/h泵维持72-120h 我院常用方法： 脾胃科：6mg/250ml，取10ml负荷，维持24h（0.25mg/h） 普外科：6mg/50ml，取2ml负荷，维持12h（0.5mg/h）奥曲肽： 100g 皮下注射,q8h 或 25-50g/h 维持静滴,是否稳定？,生长抑素+奥曲肽：不能联合，可以序贯,是否过快？,质子泵抑制剂（PPI） H2-R拮抗剂作用：抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌预防应激性溃疡主张短期用,抑制胰腺外分泌,蛋白酶抑制剂,乌司他丁、加贝酯主张早期足量持续静脉输注 加贝酯在国外大规模临床试验中也未证实疗效乌司他丁：10万IU 静滴，q8h （ SAP： 20万IU或适当加量 ，静滴，q8h ）加贝酯：300mg，静滴，qd （ SAP： 600mg，静滴，qd ） 注意：乌司他丁不可与加贝酯同瓶混合使用,2013急诊急性胰腺炎临床实践指南 中国医师协会急诊医师分会,纠正糖、水、盐、电解质、代谢平衡,胰岛素：依血糖调钙：10%葡萄糖酸钙10ml静滴，qd镁：25%硫酸镁10ml静滴，qd 酗酒者易见低镁血症 注意：先查肾功能，控制滴速，每日监测钾：见尿补钾钠：依具体情况适当补充氯：依具体情况适当补充,镇痛,用药指征：尽量不用，仅在疼痛剧烈时用推荐：盐酸哌替啶(杜冷丁）、曲马多不推荐：吗啡、布桂嗪（强痛定）不推荐：胆碱能受体拮抗剂，如阿托品、654-2,原因：收缩奥狄氏括约肌,原因：诱发或加重肠麻痹,哌替啶：急性胰腺炎（） 对奥狄氏括约肌无明显影响 妊娠可用 肾功能不全、肝衰竭、神经系统疾病（慎用）代谢产物蓄积可致惊厥、癫痫曲马多：急性胰腺炎（）对呼吸、循环影响小，老人、呼吸系统疾病者尤其适合对奥狄氏括约肌无明显影响，甚至抑制收缩。,镇 痛,止 吐,常用：昂丹司琼4-8mg，静推/静滴，qd,AP抗生素的使用,5个不同学会的指南有不同的观点已达成共识：胆源性胰腺炎：应使用急性胰腺炎继发感染：应使用预防感染不能改变急性胰腺炎的预后，也不能降低其感染性并发症的发生率存在争议：重症胰腺炎是否应预防感染？ 仅外科学会认为高危人群需要是否需要选择血胰屏障穿透性好的药物？ 急诊学会认为不需要，美国胃肠学会认为要，其他学会未表态,抗生素的使用,非胆源性急性胰腺炎不推荐预防性使用抗生素。胆源性、伴感染的MSAP/SAP应常规使用抗生素。不建议预防性使用抗生素胆源性AP伴胆道感染或胆道梗阻，应早期应用抗生素一旦感染应尽早经验治疗AP时血胰屏障已被破坏，抗生素选择无需考虑血胰屏障,AP不推荐静脉使用抗生素预防感染。但部分易感人群（如胆道梗阻、高龄、免疫低下等）可能发生肠源性细菌易位，可预防感染,消化学会,中西医结合学会,外科学会,急诊学会,SAP不推荐常规预防性使用抗生素。不推荐使用抗生素预防无菌坏死性胰腺炎向感染性坏死发展坏死者住院7-10d病情加重或不改善，应怀疑感染。伴感染坏死者应选择穿透血胰屏障作用好的药物不推荐常规联合抗真菌药,美国胃肠学会,SAP不推荐常规预防性使用抗生素。不推荐使用抗生素预防无菌坏死性胰腺炎向感染性坏死发展,2013,2013,2013,2014,2014,指南推荐的抗感染方案,碳青霉烯类 青霉素 +-内酰胺酶抑制剂 三代头孢菌素 + 抗厌氧菌 喹诺酮 + 抗厌氧菌 疗程：7 14 d， 特殊情况下可延长,注意： 疗效不佳时需防真菌感染！ 可疑时可试探性用药，同时血液、体液真菌培养,主要致病菌:G-杆菌、厌氧菌（肠道常驻菌）选药原则： 降阶梯治疗策略 覆盖G-杆菌、厌氧菌 脂溶性强 可通过血胰屏障？注意：拉氧头孢不入血胰屏障推荐有胰腺坏死者使用碳青霉烯类抗生素。,感染性坏死,临床：出现脓毒血症CT ：出现气泡征细针穿刺抽吸物：涂片或培养找到细菌或真菌者治疗原则：立即针对性抗生素治疗，严密观察抗感染的疗效，稳定者可延缓手术。B 超或CT引导下经皮穿刺引流（PCD）脓液，缓解中毒症状，可作术前过渡治疗。早期手术显著增加手术次数、术后并发症发生率及病死率，提倡延期手术。,发病后3-4周是坏死组织清除术的最佳时机,营养支持,6个不同学会的指南推荐也不同共识：肠内营养优于肠外营养，能肠内不肠外，肠内不足肠外补充。有营养支持指征的，应尽早开始肠内营养争议：MAP/SMAP早期是肠外营养再转肠内营养，还是禁食解禁后直接肠内营养？肠内营养可不可以下鼻胃管？脂肪乳可不可以使用？,营养支持,MAP只需短期禁食，不需肠内或肠外营养MSAP/SAP 常先肠外营养，胃肠动力能够耐受时及早(发病48h内)实施肠内营养肠内营养的最常用途径是内镜引导或X线引导下放置鼻空肠管高脂血症应减少脂肪类物质的补充AP早期不考虑肠外营养病情稳定尽早肠内营养以空肠连续输注为宜个别无法肠内营养，1周后才考虑部分肠外营养无法在1周内胃肠营养，应考虑肠外营养葡萄糖浓度不超过10%，脂源性胰腺炎避免输入脂肪乳剂,肠功能恢复前，可酌情肠外营养一旦肠功能恢复，尽早肠内营养采用鼻空肠管或鼻胃管输注,消化学会,中西医结合学会,外科学会,急诊学会,MAP腹痛缓解且无恶心呕吐应立即开始经口进食，早期进食低脂固体饮食与进食清流质一样安全 SAP推荐肠内营养以预防感染性并发症。除非肠内营养通路不能建立、肠内营养不耐受或达不到热卡需求，否则应避免行肠外营养经鼻胃管和鼻空肠管营养在有效性和安全性上相当（ 强烈推荐，中等质量证据）,美国胃肠学会,SAP患者推荐肠内营养以预防感染并发症， 应避免肠外营养经鼻胃内营养和经鼻空肠内营养的疗效和安全性类似（A级证据）,2013,2013,2013,2014,2014,胰腺炎营养治疗国际共识指南（2012）,MAP/SMAP推荐镇痛剂、静脉补液，从开始禁食逐渐过渡 到日常饮食（一般3-4天） MAP/SMAP一般无需营养支持，除非并发症出现 预期禁食超过5-7天应当考虑营养支持，无需考虑疾病严 重程度已禁食5-7天的MAP/SMAP应当开始营养支持重症胰腺炎是早期营养支持的指征 肠内营养通常优于肠外营养，只要可能就要先从肠内营 养开始 出现肠瘘、腹水、假性囊肿等胰腺并发症应当开始肠内营养 肠内营养持续输注优于间断输注或推注。,实施肠内营养可以使用鼻胃管，并非必须幽门下置管 对于肠内营养，考虑中长链脂肪乳的短肽制剂以改善肠内营养的耐受性 （如：百普素、百普力）具有营养支持指征，当存在肠内营养禁忌或不能耐受时使用肠外营养 只要基础甘油三酯低于4.4mmol/L并且之前没有高脂血症病史，通常静注脂肪乳是安全的并且能够耐受 葡萄糖是最主要的碳水化合物来源，血糖控制尽可能接近正常 考虑应用谷氨酰胺（0.30 g/kg丙氨酰-谷氨酰胺二肽）没有胰腺炎患者特定的肠外营养并发症。通常应当避免过度喂养。,胰腺炎营养治疗国际共识指南（2012）,营养支持参数,开始：允许性低热卡原则热卡： 2025 kcal/kg/d到营养支持最大需要量热卡: 2535 kcal/kg/d蛋白: 1.21.5 g/kg/d从少到多，从短肽型逐步过渡到整蛋白型,血管活性物质的应用,微循环障碍在急性胰腺炎，尤其SAP中起重要作用前列腺素E1制剂：凯时血小板活化因子拮抗剂：银杏内酯B丹参制剂等,益 生 菌,可调节肠道免疫纠正肠道内菌群失调重建肠道微生态平衡 但对 SAP 患者是否应该使用益生菌治疗尚存争议,免疫调节治疗,早期酌情应用免疫抑制剂以抑制机体过激的免疫反应可有效减少MODS 发生率，降低SAP 病死率。当免疫功能低下时适当给予免疫增强剂（如参麦、黄芪注射液）既能增强免疫功能，又能改善机体免疫状态，减少感染发生率。,其他治疗,肝功能异常：保肝弥散性血管内凝血（DIC）：肝素上消化道出血：质子泵抑制剂 促肠动力药：生大黄、芒硝、硫酸镁、乳果糖 （及早给!）芒硝外敷止痛消肿,中医中药,生大黄急性反应期、结胸里实期： 少阳阳明合病或阳明腑实证为主，严重者表现为结胸里实证。 治则：通里攻下、理气开郁、活血化瘀、益气救阴 大柴胡汤、小陷胸汤加减：首煎200 mL 胃管灌注，二煎400 mL 灌肠，34 次/d。随证加减，增减次数。 芒硝外敷（全腹外敷，12 次/d）全身感染期、热毒炽盛期： 毒热炽盛，气