暴发性胰腺炎病例汇报

从重症急性胰腺炎（暴发性胰腺炎）一例感受指南变化,浙江中医药大学附属第一医院普通外科 金丽明,1,【一般资料】,性别：男， 年龄：35岁， 体重：80kg， 既往：健康。,2,中上腹胀痛15小时,【主诉】,3,患者于15小时前在进食油腻食物后出现中上腹胀痛，呈持续性、阵发性加重，向腰背部放射，伴有恶心、无呕吐、伴肛门排气排便停止，无畏寒发热、无皮肤巩膜发黄，无腹痛、无腹泻、黑便等症状，遂来院急诊，查血常规：WBC 18.4*109/L,NE% 76.3%,Hb 234g/L，血AMY 420/L，LPS 740U/L；腹部CT示：胰腺及周围改变，考虑急性胰腺炎。予以抑酸、补液等治疗后，腹部胀痛未缓解而收住入院。,【现病史】,4,【体格检查】：,T 37 P 119次/分 R 19次/分 Bp 138/70mmHg神清，精神软，痛苦貌，体型偏胖，皮肤巩膜无黄染，腹部稍膨隆，无皮肤淤紫，中上腹压痛伴腹肌紧张，无反跳痛，肝脾触诊不满意，肠鸣音减弱，约1-2次/分，音调弱。移动性浊音（-），肾叩痛（-）双下肢无水肿，病理征未引出。,5,【实验室检查】,2月11日 血常规示：WBC 18.4*109/L, NE% 76.3%, Hb 234g/l，血AMY 420/L，LPS 740U/L。,6,【治疗过程】,大量胸腔积液,7,【影像学检查】：,腹部CT示：1、胰腺及周围改变，考虑急性胰腺炎，CTSI评分为3分。,8,【治疗经过】,以监护，抑制胰液分泌、抗炎、抑酸及液体复苏、脏器支持等治疗。2月11日下午出现嗜睡、烦渴、腹痛、腹胀，伴呼吸急促，心率增快，转ICU治疗。2月12日出现严重气促， HRR 诊断为：SAP并ARDS，开始血液滤过(HDF)及气管插管，呼吸机械通气。,9,【治疗经过】,2月12日复查腹部CT示胰腺及周围组织改变，CTSI评分10分。生化示：AST1331U/L, AMY810U/L, LPS 435U/L, TG112.5mmol/L, TCh31mmol/L, Ca1.99mmol/L血气分析: PH 7.28 PO2 87mmHg PCO2 26.4mmHg BEecf 14.5mmol/L, H2CO3 12.4mmol/L,10,【治疗经过】,2月13日出现腹压增高达45cmH2O，诊断为级腹腔间隔综合征，急诊行腹腔减压、腹膜后减压、胰腺包膜松解术+空肠造瘘术。术后继续给予气管插管，呼吸机械通气,HDF，同时予以禁食、胃肠减压、中药灌肠、引流管冲洗、抗感染、抑酸、抑制胰液分泌等治疗。并早期进行TPN营养支持。,11,【治疗经过（术中所见）】,腹腔内大量暗褐色液体约2200ml，大网膜、 肠系膜和肠壁上大量粟粒样皂化斑，部分肠管暗红色缺血性改变。 胰腺包膜呈灰色、全胰腺呈紫褐色坏死样改变，胰床和后腹膜亦呈灰白色改变。,12,【治疗经过】,2月17日、2月21日分别行切口清创+腹腔冲洗+无菌3L袋临时关腹术。2月23日、3月3日、3月17日和4月13日分别再次行胰腺坏死清除和后腹膜脓肿引流术。,13,【治疗经过】,2月24日开始肠内营养（13d）。3月26日开始逐渐改全肠内营养，患者病情逐日恢复、对照CT示腹腔及后腹膜脓肿逐渐吸收，遂拔除腹腔引流管，停用抗生素，逐步过度到经口饮食。历经大小7次手术后，第117天后痊愈出院。,14,【实验室检查（BRt动态趋势）】,15,【物理检查指标（部分）】,16,【实验室检查（部分生化指标）】,17,【前后CT对照】,2月12日,3月9日,3月2日,4月10日,18,【组织学检查（第一次术后）】,符合胰腺出血、坏死表现。可见大量出血坏死组织、脂肪坏死组织，中性粒细胞浸润等。,19,【组织学检查（第六次术后）】,后腹膜纤维组织中大量淋巴细胞，浆细胞和中性粒细胞浸润，伴多核巨细胞反应。另见大量出血坏死组织。,20,【救治成功的关键】,ICU监护（心肺肾保护）基础治疗并发症的处置,21,【救治成功的关键】,营养支持（肠道功能保护）外科干预的时机综合治疗措施,22,ICU过渡,23,How should ACS be treated？,24,何时进食问题,Clin Nutr 2007;26:758-63.J Clin Gastroenterol 2010;44:517-22.Pancreas 2010;39:108