中文急腹症

急腹症的影像学诊断,瑞金临床医学院医学影像学教研室,以急性腹痛为突出表现的腹部疾病总称涉及消化、泌尿、生殖及循环等系统临床常见病症，但诊断复杂困难,急腹症(Acute Abdomen),检查方法,、X线检查（一）X线透视及平片（二）造影检查二、CT检查 三、超声检查,X线检查,、X线透视：观察膈肌运动、胃肠蠕动、胃肠活动度、除外胸部病变二、X线平片（腹部立卧位平片）：（一）仰卧前后位：观察肠管积气扩张程度、位置及分布、实质脏器形态、软组织肿块等（二）站立前后位：观察肠管内气液平、膈下游离气体等,X线造影检查超声检查,、稀钡或空气灌肠：乙状结肠扭转、肠套叠、先天性肠旋转不良、结肠癌所致梗阻等二、口服水溶性造影剂：幽门梗阻、十二指肠梗阻、小肠梗阻、胃肠道穿孔等*与常规GI和BE不同，着重确定有无梗阻，观察梗阻点情况,超声检查,便捷，快速，对于腹部实质脏器，胆道病变较好；没有辐射；依赖于操作者技术；部分情况无法进行，如皮肤伤口，骨折，绷带等；对于空腔脏器诊断价值有限,胆泥 sludge 弱回声，没有声影的物质 (arrow) ，由于长期禁食,核医学检查 CT,某些有特殊指征急腹症诊断中起重要作用正常生理和病理过程功能成像，诊断更为准确可信；可评价胆囊管是否堵塞，胆囊穿孔，胆漏，尤其是术后；消化道出血，泌尿系梗阻，尿漏等某些指征可作为一线检查，如确定移植肾功能衰竭原因有假阳性，假阴性，通常和其他检查一起共同解决临床问题,急性胆囊炎,CT检查,CT已作为一种急腹症诊断中可靠，高度准确性的检查方法被广泛接受；更多用于临床症状体征较为复杂或矛盾，可能需要手术或其他干预的急性腹痛患者。常规CT已被前瞻性地证实在急腹症诊断中的准确性可达95%,主要优势在于可以迅速观察整个腹部情况，使剖腹探查数量明显下降；常在快速确定诊断及决定是否需要手术方面起决定性作用;在怀疑某些疾病中虽不是首选检查，如胆囊炎，但仍可提供更多其他有用的信息，如并发症方面,CT检查,急性胆囊炎,胆囊炎伴发胰腺炎,CT检查,、平扫：静脉内不使用对比剂 急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性水肿性胰腺炎、胃肠道穿孔、肠梗阻定位定性等二、增强扫描：静脉内使用对比剂，可以提供更多的信息，更清晰显示解剖/强化，帮助鉴别，病情程度等 腹腔脏器损伤、炎症、脓肿；急性坏死出血性胰腺炎；血供障碍性肠梗阻（肠系膜血管栓塞）等*为腹部X线平片的重要补充手段，针对某些疾病可作首选检查方法,如病人情况稳定，一次完整的CT检查，静脉内使用对比剂的增强检查，无疑是一个最好的检查,正常腹部平片的X线表现,实质脏器：肝、脾、肾等呈中等密度，借助邻近脂肪组织的对比可大致观察形态大小轮廓胃肠道：左膈下可见胃泡，小肠内无积气影或可见少量零星的散在片状积气影，右半结肠一般均可见一定程度的积气和粪便影,正常腹部平片的X线表现,膀胱：如有尿液常可显示，于骨盆中可见软组织椭圆的阴影腰大肌：在脊柱两侧自胸 12至腰 4或髂窝中部胁腹线(Flank Stripe)：介于腹壁肌肉与腹膜之间的腹膜外脂肪形成的一条纵行的 0.2cm 透亮的线条状阴影,空、回肠正常X线造影表现,空肠：占3/5，左上中腹，管径2.53厘米，环状皱襞，排空后呈羽毛状或雪花状回肠：占2/5，右中下腹，管径22.5厘米，皱襞少而浅，呈带状，通过回盲瓣与盲肠相连动力：1小时空肠充盈，34小时回肠充盈，79小时，小肠全部排空,空肠,回肠,结肠正常X线造影表现,位置和形态：位于腹腔四周，呈门字形分段：盲、升、肝曲、横、脾曲、降、乙、直结肠袋：升、横结肠较明显粘膜皱襞：纵、斜、横交错动力：6小时肝曲，12小时脾曲，2448小时排空阑尾：长38厘米，宽0.5厘米，60%可显示。,脾曲,肝曲,横结肠,降结肠,升结肠,盲肠,直肠,乙状结肠,急腹症,异物，结石消化道穿孔，炎症肠梗阻外伤,急腹症的基本病变表现,腹腔积气（Pneumoperitoneum）：胃肠道穿孔、手术、感染等原因所示腹腔内游离气体腹腔积液（Peritoneal fluid collection）：感染、外伤、肝硬化、肿瘤、低蛋白血症等原因所致腹腔内积液，常坠积于腹腔内最低处，可随体位改变，仰卧位多积于肝肾隐窝、两侧结肠旁沟、盆腔等处实质脏器增大：肝、脾、肾等形态增大，可推移邻近结构、脏器胃肠道积气、积液、扩张：常见于梗阻性病变，可根据分布位置、粘膜形态判断梗阻部位腹内肿块影：邻近充气肠曲对比下显示的中等密度肿块影，两端闭锁的绞窄肠段其内充满液体可在卧位平片上呈现“假肿瘤”征腹内高密度影：阳性结石、钙化灶、异物等腹壁异常：腹壁软组织肿胀、积气等下胸部异常：胸腔积液、肺底炎症、膈肌活动度减小等,异物,气肿性胆囊炎Emphysematous cholecystitis,肋骨骨折，脾包膜下血肿,脾破裂，胃底气泡、横结肠推移,机械性肠梗阻（intestinal obstruction）,梗阻部位以上肠道扩张、积气、积液（35小时），站立位呈高低不一、长短不等阶梯状液平面 完全梗阻：梗阻点远侧肠腔不见气体影 不完全梗阻：梗阻点远侧肠腔可见气体影,肠梗阻的类型,机械性：分为单纯性和绞窄性单纯性：只有肠管通过障碍，无血液循环障碍绞窄性：肠管通过障碍同时伴有血液循环障碍动力性：分为麻痹性和痉挛性，肠管无导致通过障碍的器质性病变血运性：肠系膜血管血栓形成或栓塞所致,肠梗阻时不同肠段X表现,空 肠 回 肠结 肠位 置 上腹、左上腹 中下腹 腹腔四周粘膜形态 呈弹簧状平行 肠壁光滑 呈平行不连贯 连贯排列 不见皱襞 短条状纹、结肠袋气液平少而短 多而短少而大肠管宽度 3厘米以上 3厘米左右 57厘米以上,单纯性小肠梗阻,常见原因：束带压迫、炎性或肿瘤狭窄、蛔虫、胆石性X线表现 ：上中腹部扩张积气肠曲 液平层层平行排列呈阶梯状 肠管内多个液面宽度3厘米 结肠内气体少而消失高位：胀气肠曲和液面少、位置高、皱襞显著低位：胀气肠曲和液面多，布满全腹，不见皱襞,机械性小肠梗阻,粘连性小肠梗阻,胆石性小肠梗阻,绞窄性小肠梗阻（strangulated obstruction）,单纯性小肠梗阻未及时缓解，发生血液循环障碍，多为闭袢性肠梗阻，常见于扭转、内疝、套叠（intussusception）和粘连等，多有系膜受累X线表现 ：除扩张积气肠曲和宽大液平之外 假肿瘤征：闭袢内大量积液 咖啡豆征：闭袢内大量积气肠壁积气空回肠换位腹腔积液,假肿瘤征,咖啡豆征,香蕉状排列,同心圆征,空回肠换位征,F，14Y，中上腹痛36H,小肠套叠,单纯性结肠梗阻,常见原因：肿瘤、炎症、乙结肠扭转X线表现： 结肠充气扩大，宽度57厘米 肠管内液面少而长 回肠亦可见扩张、积气、积液，但程度轻 稀钡灌肠明确梗阻部位和性质,F，82Y，腹胀腹痛，肛门停止排气排便一周,乙状结肠癌致结肠梗阻,乙状结肠扭转(volvulus of sigmoid colon),常见原因：乙结肠过长而活动，系膜附着距离短， 含粪过多。X线表现： 乙结肠明显扩大，横径可达2030厘米，自盆腔升到中腹部甚至上腹部呈马蹄铁状，其园顶向上，肠壁如三条纵行致密线向下集中。钡灌：梗阻上端呈鸟嘴状狭窄。,F,85Y,腹痛，乙状结肠扭转,麻痹性肠梗阻(paralytic obstruction),常见原因：感染（如胆囊炎、胰腺炎）、手术、创伤X线表现：小肠、结肠均明显扩张积气，扩张程度较轻，分布范围广，胃囊也可见扩张，仅有少数液面，气多液少，肠蠕动减弱或消失,M，47，腹痛高热,胃肠道穿孔(gastro-intestinal perforation),原因：胃、十二指肠溃疡、炎症、肿瘤、外伤。X线表现：观察有无膈下游离气体。膈下呈线条状，或新月状透明带，宜直立位投照，未见膈下气体不能排除穿孔（20%）。,末端回肠30cm,Meckel憩室穿孔,炎症(inflamation),原因：腹部脏器的各种炎症性病变，如胆囊炎，阑尾炎，胰腺炎，脓肿等X线表现：肿胀，边缘模糊，炎性渗出/坏死改变,急性阑尾炎,是最常见的急性腹痛原因之一。表现为右下腹痛，恶心，呕吐，白细胞计数升高；CT 诊断急阑有较高准确性 阑尾扩张，积满液体，增强后阑尾壁强化是诊断急性阑尾炎最特异的征象；阑尾周围炎症，钙化粪石也是有用的征象 患者体内有足够多的腹腔内脂肪，阑尾周围炎性改变就容易显示，不使用口服或静脉内对比剂也较易诊断,M，47，腹痛高热,阑尾穿孔,胰腺,急性胰腺炎表现为上中腹痛，恶心，呕吐。临床严重程度和CT表现相关。螺旋CT表现可用于评价预后 包括腺体增大(间质性实质水肿) ，密度增高，周围脂肪肿胀；腺体增大典型表现为弥漫性而非局限性，胰腺轮廓可以不规则，局限密度减低代表坏死或水肿,38岁男性急性胰腺炎伴脓肿 静脉内快速团注对比剂增强扫描显示胰腺(arrow)前侧小网膜囊内出现气液平(A) ，胰腺实质强化提示仍有活性,胆道系统-急性胆囊炎,螺旋CT不是首选检查，但常作为急性腹痛的首选检查，扫描常规使用对比剂 最敏感的螺旋 CT 表现包括胆囊壁明显增厚，密度增高，胆囊增大扩张 ；邻近肝实质密度一过性增高，可能提示肝动脉充血或早期静脉引流；胆囊周围脂肪模糊，积液，胆汁密度增高,螺旋CT 可显示急性胆囊炎并发症,胆囊腔或壁内气体提示气肿性胆囊炎，提示坏疽改变。应除外ERCP后引入的气体 可并发胆道感染，表现为肝脓肿 后期可并发穿孔，常需要手术干预,82岁女急性胆囊炎伴发感染性胆管炎. 显示多发肝脓肿 (箭),59岁女性急性胆囊炎伴胆囊穿孔. 扩张胆囊(gb)邻近肝脓肿(A) ，后者密度不均。胆囊和脓肿相通连，提示破裂部位(箭) 。引流为脓液,脾梗死,典型表现为左上腹痛，部分可无症状；常见原因有细菌性心内膜炎，门静脉高压，脾肿大，胰腺炎侵及脾门；螺旋 CT 检查需行增强检查 局限性梗死表现为楔形区域或低密度区伸至脾表面；脾早期不均匀强化背景下多数梗死易于诊断；全脾梗死可表现为脾内密度弥漫减低，类似脾脓肿或肿瘤；部分全脾梗死病例中，可见被膜血管灌注出现脾周边强化,41岁女性脾梗死。显示脾增大，多发梗死，多数脾异常，包括脾梗死，可与正常不均匀强化脾实质鉴别,32岁男性HIV 感染明显左上腹痛，全脾梗死. 显示增大梗死脾脏 (S) ，因门静脉拴塞。脾类似一个大的脓肿,尿生殖道-急性肾盂肾炎,临床较为常见，表现为发热，寒颤，胁腹部疼痛。感染常源于收集系统逆行感染进入肾实质。症状定位不明确或怀疑并发症时行CT 检查 CT检查包括肾脏多期扫描，表现为肾实质内分层或楔形低灌注区，导致特征性的 “patchy” 肾图；分层是源于对比剂在肿胀小管内淤滞改变，随着时间表现密度增高。感染肾脏通常增大，周围脂肪组织出现渗出改变,69岁男性急性肾盂肾炎. 显示左肾片状强化，受累肾脏略增大，肾周脂肪肿胀改变，后者也可提示感染,肾梗死,表现为急性胁腹痛，可以有血尿 ；典型源于心源型栓子栓塞，主动脉夹层，外伤或血栓 螺旋 CT 必须包括皮髓质期扫描，延迟30秒，当肾动脉和静脉强化为最大时期 螺旋CT表现包括一处或多处皮质缺损同时累及皮质和髓质，伸至肾脏包膜区,67岁男性主动脉夹层，肾梗死. 动脉期扫描显示左肾外侧部典型肾梗死改变,肾前或后动脉的节段性梗死显示典型表现，较大的腹侧分支供应肾脏前外侧部分，而较小的背侧分支供应后内侧面。当全肾梗死时，整个肾脏没有灌注。包膜侧枝灌注后在没有功能，梗死肾脏周边出现典型边缘强化,67岁男性主动脉夹层，全肾梗死. 患者出现急性左胁腹痛. 显示主动脉腔内掀起内膜瓣堵塞了左肾动脉(箭) ，致流向左肾血流被梗阻,盆腔炎性疾病,临床表现为阴道分泌物，发热，白细胞计数升高。 US是首选检查方法。当症状和体征定位不确定或出现并发症，如怀疑输卵管脓肿时行CT 典型 CT 表现包括单或双侧附件肿块，输卵管积水，盆腔积液；输卵管卵巢脓肿表现为复杂性肿块，内有分隔，壁厚不规则；脓肿边缘强化。围月经期患者正常情况下可出现卵巢囊肿和少量腹水，结合临床病史和US 表现至关重要,41岁女性输卵管-卵巢脓肿，左侧输卵管扩张，积满液体，可见轻度管壁强化(箭).,外伤(trauma),原因：腹部外伤，钝性伤表现：出血，肿胀，边