祁述善心力衰竭患者心脏性猝死的预防

心力衰竭患者心脏性猝死的预防,湘雅二医院心内科 祁述善,今年6月23日，著名相声演员侯耀文突发心脏病造成心源性猝死，享年59岁,悲痛的事实,2,悲痛的事实,2006年12月20日，著名相声演员马季因心脏骤停猝死家中，享年72岁,3,著名小品演员高秀敏于2005年8月18日因心脏病突发在家中去世,悲痛的事实,4,另一位在雅典的俄罗斯著名体育摄影记者尤里贝科夫斯基也因心脏病突发去世，终年76岁,在雅典采访的北京电视台资深摄像记者郑立，在拍摄奥运火炬传递时心脏病突发猝死，年仅47岁,更多的事例,5,2003年6月27日，在联合会杯的比赛中，喀麦隆国脚维维安福猝死赛场，震惊了整个足球界。最后经严格的尸检证实为心脏性猝死,2004年10月北京交大学生刘红斌和老年运动员胡守礼在参加北京马拉松比赛中发生猝死，最终死因为心脏病突发,更多的事例,6,54岁的爱立信（中国）有限公司总裁杨迈于2004年4月8日晚，由于心脏病突发在京猝死,更多的事例,全球快餐业巨头麦当劳公司董事长兼首席执行官吉姆坎塔卢波在2004年4月19日凌晨猝死于家中，最终死因为心脏病突发，享年60岁,7,更多的事例,8,他们的猝然离世为人们敲响了警钟：小心心脏性猝死！,9,心脏性猝死一个不容忽视的问题,什么是心脏性猝死？定义 有多少人发生心脏性猝死？发生率 谁会发生心脏性猝死？高危患者 如何预防心脏性猝死？临床研究 我国心脏性猝死预防和治疗现状？国情 我们需要做什么？行动,10,心脏性猝死一个不容忽视的问题,什么是心脏性猝死？定义 有多少人发生心脏性猝死？发生率 谁会发生心脏性猝死？高危患者 如何预防心脏性猝死？临床研究 我国心脏性猝死预防和治疗现状？国情 我们需要做什么？行动,11,是指各种心脏原因引起的以意识丧失为先导的自然死亡，死亡发生在症状出现后1小时内。临床上有心脏骤停的证据从突发症状到死亡的时间在1小时之内不明原因的自然死亡，之前24小时内病人情况良好,心脏性猝死的定义,12,突发性 从发作到死亡在1小时之内 隐蔽性 发生之前24小时内无预兆 紧迫性 发生后有效营救时间短暂（仅710分钟），致使近99%的患者失去救治机会，而死于心脏性猝死,心脏性猝死的特点,因此，预防心脏性猝死在于措施采取要 早！,13,心脏性猝死与心脏骤停,心脏性猝死 (Sudden Cardiac Death ，SCD)：已死亡心脏骤停 (Sudden Cardiac Arrest ，SCA) ：存活或死亡,SCA,SCA幸存者,SCD,6-8分钟内及时除颤,14,心脏性猝死一个不容忽视的问题,什么是心脏性猝死？定义 有多少人发生心脏性猝死？发生率 谁会发生心脏性猝死？高危患者 如何预防心脏性猝死？临床研究 我国心脏性猝死预防和治疗现状？国情 我们需要做什么？行动,15,美国SCA的发病情况,1 U.S. Census Bureau, Statistical Abstract of the United States: 2001.2 American Cancer Society, Inc., Surveillance Research, Cancer Facts and Figures 2001.3 2002 Heart and Stroke Statistical Update, American Heart Association.4 Zheng Z. Circulation. 2001;104:2158-2163.,16,更多,美国每年发生心脏骤停患者估计有 335,000人1 心脏骤停约占因心脏病死亡人数的一半一半以上因心脏骤停死亡的患者提前无任何症状紧急的医疗干预和在心脏骤停后数分钟内及时的除颤治疗才可能幸存如果在心脏骤停后数分钟内开始治疗，存活率可以高达90%估计95%心脏骤停患者在送到医院或者得到其他紧急救治前已死亡,1 American Heart Association. 2005 Heart and Stroke Statistics Update.,17,18,在美国，所有心脏原因引起的死亡中，SCA大约占63%1在发达国家中，SCA是最常见的死亡原因之一,1 MMWR. Vol 51(6) Feb. 15, 2002.2 Myerberg RJ, Catellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th Ed. New York: WB Saunders. 1997: 742-779.3 Circulation. 2001;104:2158-2163.4 Vreede-Swagemakers JJ et al. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1500-1505.,SCA的统计情况,19,心脏性猝死一个不容忽视的问题,什么是心脏性猝死？定义 有多少人发生心脏性猝死？发生率 谁会发生心脏性猝死？高危患者 如何预防心脏性猝死？临床研究 我国心脏性猝死预防和治疗现状？国情 我们需要做什么？行动,20,心脏猝死发病率及事件总数,成人总发病率,Source: Myerburg RJ. Circulation. 1992;85(suppl I):I-2 I-10.,冠心病高危患者,冠心病的患者,EF 30%的心衰病人,院外心脏骤停幸存者,心梗后康复期伴VT/VF,21,SCA的病因,Huikuri HV. N Engl J Med. 2001;345:1473-1482.Myerburg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. W.B. Saunders, Co. 2001.,*ion-channel abnormalities, valvular or congenital heart disease, other causes,CAD已成为西方国家人群发生SCA的主要病因,22,冠心病（CAD），心肌梗死后心肌梗死后伴LVEF低下曾经发生过SCA或VT事件有SCA家族史扩张型心肌病伴心衰（缺血性/非缺血性）遗传异常：HCM、LQTS、Brugada综合征,SCA危险因素1,2,1 Priori SG.et al.Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology.European Heart Journal.2001;22:1374-1450.2 Maron BJ,et al.Efficacy of implantable cardioverter defibrillators for the prevention of sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy.N Engl J Med.2004;342:363-373,23,发生过心脏骤停是心脏性猝死最危险预测因子一年内30 50%的心脏骤停幸存者仍将发生心脏性猝死,心脏性猝死与心脏骤停,1,24,冠心病患者中50男性和63女性的首发症状为SCD15075%的心脏性猝死患者确认为心梗后以往发生过心梗的患者，其SCD的发生率比正常人高出4-6倍在明确心梗后6年的时间里，7男性和6女性将发生心脏性猝死2,3,4尸检显示90%的心脏性猝死者存在冠心病证据突然死亡事件前，50%以上的心脏性猝死者无明显冠心病表现心肌梗死后发生心脏性猝死的高危因素室性心律失常左室功能障碍,心脏性猝死与冠心病和心肌梗死,1. American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics2003 Update. Dallas, Tex.: American Heart Association; 2002. 2. Myerberg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. Philadelphia: WB Saunders Co; 1997:chapter 24.3. Lombardi G. JAMA. 1994;271:678-683.4. Bigger JT. Circulation. 1984;69:250-258.,2,25,心脏性猝死与心力衰竭,心梗后伴左室功能障碍（LVEF40%）的患者 SCD的危险性增加*, 其SCD的发生率比正常人高出4-6倍 2年内死亡率约为20-30%，其中约50%的死亡原因为SCD 诊断为心衰，并有症状的患者SCD发生率是普通人群的 6-9倍 2.5年时间内，死亡率约为20-25%, 其中约50%的死因为 SCD 1, 2,1 Bardy G. Arrhythmia Treatment and Therapy, Copyright 2000 by Marcel Dekker, Inc. , pp. 323-342.2 Sweeney, MO. PACE 2001;24:871-888.,3,26,心梗后伴左室功能障碍的患者与心衰患者的SCD发生率相似植入ICD，2年内事件发生率: 约为 25%2-3年内SCD发生率： 约为 10-15%在缺血和非缺血心衰患者中，EF越低的患者，SCD风险越高晕厥是心衰患者心脏性猝死的独立危险因子(p0.00001)有晕厥病史的患者一年SCD发生率为45%而没有晕厥病史患者的发生率为12%,心脏性猝死与心力衰竭,27,LVEF和SCA发生率,Vreede-Swagemakers JJ. J Am Coll Cardiol. 1997;30:1500-1505.,LVEF,% SCA Victims,7.5%,5.1%,2.8%,1.4%,28,轻度到中度心衰患者中最常见的死亡模式是SCD,n = 103,NYHA II,n = 103,NYHA III,29,心脏性猝死与肥厚性心肌病,心脏性猝死是肥厚性心肌病患者死亡的常见原因肥厚性心肌病的人群发病率约为0.2%，大约10%的肥厚性心肌病患者被认为具有心脏性猝死的危险性50% 以上的肥厚性心肌病高危病人（猝死家族史、合并VT等）十年内将发生心脏性猝死肥厚性心肌病是35岁以下运动员心脏性猝死的最主要原因,4,30,心脏性猝死与长QT 综合症,原发性长QT综合症可导致不明原因晕厥和心脏骤停患者表现为无症状或有症状的、潜在的致命的心律失常事件60%的长QT 综合症病人表现为长QT综合症家族史或心脏性猝死由于遗传因素, 家庭其他成员同样具有危险性,5,31,有过心脏骤停史 有心脏骤停家族史 充血性心力衰竭 心肌梗死后伴左室射血分数低下，EF35%,心脏性猝死的高危患者,32,心脏性猝死一个不容忽视的问题,什么是心脏性猝死？定义 有多少人发生心脏性猝死？发生率 谁会发生心脏性猝死？高危患者 如何预防心脏性猝死？临床研究 我国心脏性猝死预防和治疗现状？国情 我们需要做什么？行动,33,心脏骤停存活率统计,即使在紧急救护系统非常完善/可早期给予除颤治疗的地区，SCA的存活率仍很低，因为大多数SCA发生时无旁人在场，或即便被发现，也很难在6-8分钟内给予有效的治疗 40% SCA发生在睡眠时或没有旁人在现场的情况下 1 80% SCA发生在家里 1 院外SCA的存活率仅5% 2,3,1 Swagemakers V. J Am Cardiol. 1997;30:1500-1505.2 Ginsburg W. Am J Emer Med. 1998;16:315-319.3 Cobb LA. Circulation. 1992;85:I98-102.,34,心脏骤停的原因分类,Albert CM. Circulation. 2003;107:2096-2101.,12%其他心脏原因,88%心律失常,35,B Adapted from Bayes de Luna A. Am Heart J. 1989; 117:151-159. ays de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.,心脏骤停的心律失常类型,心动过缓17%,VT62%,原发性VF8%,尖端扭转室速13%,36,早期除颤 = 心脏骤停复苏成功,心脏骤停唯一有效的治疗是电击除颤除颤治疗普通体外除颤器(需要有医生在场复律)自动体外除颤器（AED，需见证人给予实施治疗）植入式复律除颤器ICD(及时、自动复律)时间是复律成功的关键因素除颤每耽搁一分钟，患者存活率下降约10%,Adapted from text: Cummins RO, Annals Emerg Med. 1989, 18:1269-1275.,37,ICD心脏骤停高危患者的首选治疗,自动识别 室速、室颤自动释放超速抑制起搏、同步电复律及除颤治疗自动释放起搏治疗，自动储存心脏病诊断信息,无需医生在场，及时自动为患者转复心律,植入型心脏转复除颤器 (ICD),38,80,85,2000,90,95,AVID,CASH,CIDS,SCD-HeFT,MADIT-II,MUSTT,MADIT-I,一级预防,二级预防,Com,39,心梗后一级预防临床试验的启示,心梗后患者左心功能不全者猝死的机会增加与抗心律失常药和其它治疗相比，ICD预防性应用能降低死亡率31-55%心梗后ICD一级预防的效果超过二级预防,40,2006 ACC / AHA ICD植入适应症指南,ICD I类适应症建议:有心脏骤停、室颤或血液动力学不稳定的室速，不明原因的晕厥患者心梗后40 天，LVEF 30-40%；NYHA II或III级患者的SCD预防非缺血心肌病患者， LVEF 30-35%；NYHA II或III级患者的SCD预防先天性疾病如长QT综合症， Brugada综合症，肥厚型心肌病和致心律失常右室发育不良(ARVD)有SCA高危患者ICD II类适应症建议:NYHA I级, LVEF 30-35%的缺血和非缺血患者,41,2008ACC/ AHA/ HRS ICD适应证,类 心肌梗死所致LVEF 35%,且心肌梗死至少40天，NYHA 级(证据 水平A)非缺血性心脏病LVEF 35% NYHA 级 心肌梗死所致LVEF 30%,且心肌梗死至少40天NYHA I 级(证据水平A)心肌梗死所致非持续性VT， LVEF 40%，且电生理检查能诱发出持续 性VT或室颤(证据水平B) 估计接受长期的最佳内科治疗且预计良好功能状态生存期超过1年 建议ICD治疗一级预防SCD，减少总的死亡率(A),42,心脏猝死可以预防,心脏骤停高危患者主要有冠心病、心肌梗死低左室射血分数扩张型心肌病伴心力衰竭除颤是唯一有效的治疗选择高危患者在经历心脏骤停之前通过已知的危险因子得到评估LVEF 是关键的指标,43,ICD转复心律、挽救生命,ICD是目前预防心脏性猝死的唯一有效方法,44,三腔ICD (CRT-D)纠正心衰、转复心律,45,心脏猝死可以预防,心脏再同步治疗（CRT）降低慢性心力衰竭患者住院次数CRT+埋藏式除颤器（CRT-D)可降低病死率,46,CRT-D与ICD效价比分析,CHF 影响5%加拿大成年人的健康，导致每百名心脏相关住院病人中9.5个人的死亡。双室同步起搏对心衰患者治疗上的经济学结果尚不明确，此项研究对比分析心衰患者接受常规ICD 者和接受ICD 伴双室起搏CRT (CRT-D)治疗患者的初始及相关费用。结果发现, 接受CRT + ICD(CRT-D)治疗的患者平均费用低于单纯ICD治疗者。这项分析表明CRT + ICD植入术后节约的医疗费用，包括住院和用药，可以抵消一部分起搏器和手术的费用。,47,心脏性猝死一个不容忽视的问题,什么是心脏性猝死？定义 有多少人发生心脏性猝死？发生率 谁会发生心脏性猝死？高危患者 如何预防心脏性猝死？临床研究 我国心脏性猝死预防和治疗现状？国情 我们需要做什么？行动,48,心脏性猝死发生率为 41.84/10万我国心脏性猝发生率男性高于女性，发生率分别为44.6/10万和 39.0/10万。以13亿人口推算，我国猝死的总人数约为 54.4万/年,我国心脏性猝死的发生率国家十五攻关项目（阜外医院牵头）,49,我国心脏性猝死预防治疗的现状,公众缺乏心脏性猝死的基本常识，而国家也未能开展有关的科普知识的普及教育。院外心肺复苏工作并不成熟，尚未实施全民心肺复苏培训计划，因此院外心脏性猝死的存活率极低 无论是公众还是医生缺乏ICD的知识，ICD植入及术后的程控随访经验不足,50,a,b,c,d,美国CPR + AED + 911中国120+CPR+除颤?,51,我国ICD预防治疗的前景,我国ICD的应用尚处于起步阶段 （总数不足1000台，每年200台）与美国2亿人口，50万台（2006年）ICD年植入量相比，我国ICD植入数量及应用经验均非常有限根据“十五”攻关研究结果，我国心脏性猝死发生率为41.84/10万。以13亿人口推算，我国猝死的总人数约为54.4万/年，今后ICD治疗的应用潜力很大,52,心脏性猝死一个不容忽视的问题,什么是心脏性猝死？定义 有多少人发生心脏性猝死？发生率 谁会发生心脏性猝死？高危患者 如何预防心脏性猝死？临床研究 我国心脏性猝死预防和治疗现状？国情 我们需要做什么？行动,53,临床试验的结论,预防SCA的关键: 在发生SCA前，及时识别和治疗高危患者大多数患者伴随以下情况:冠心病、心肌梗死低左室射血分数心力衰竭 心衰的心脏性猝死试验 (SCD-HeFT)发现 ICD能改善SCA存活者的生存率，因此ICD应作为高危患者的一线治疗,54,需要我们做什么?,Learn学习