人血白蛋白在NICU低白蛋白血症患者中疗效的分析

人血白蛋白在NICU低白蛋白血症患者中疗效的分析,专 业：神经外科学学 生：樊帅帅导 师：万大海,1,目 录,立论依据研究目标研究内容技术路线研究方法拟解决的关键问题,可行性分析创新之处预期研究结果,2,立论依据-研究背景,低白蛋白血症为NICU患者常见的合并症。研究证实,在急、慢性疾病时 ，血浆白蛋白含量与其死亡危险呈负相关。低血清白蛋白伴随着更差的疾病预后 ，血清白蛋白水平 2. 0g/ dl ，患者死亡率几乎是100 %。一项有关特殊纳入标准的队列研究的系统评价提示 ，血浆白蛋白每下降 2. 5g/ L ，死亡危险性增加 24 %56 %；调整了危险因素和基础疾病以后 ，这种危险依然存在。 人血白蛋白已经广泛应用于神经外科危重症的治疗,但具体的疗效情况缺乏证据支持。,3,治疗机制,白蛋白主要通过提高血液胶体渗透压达到脑组织脱水降低颅内压的效果，并且白蛋白能在血浆中较长时间地维持较高浓度起到扩容效果，因此不会引起低血压。 血清白蛋白可被细胞的溶酶体所利用，并能防止和减轻细胞体与细胞核的肿胀及细胞浆的微量空泡形成，从而具有保护脑细胞的作用 。自由基清除剂 Hlliwll等在实验中发现，白蛋白是一种较强的氧自由基清除剂，主要是通过抑制内源性过氧化物酶和阻断外源性氧化剂而发挥作用 。,4,与多种离子的结合作用 白蛋白是血浆中最重要的运输蛋白，能转运脂肪酸、激素、酶、微量元素、胆汁盐、药物等多种物质 抗休克作用 白蛋白能增加血液的有效循环量， 对于失血、创伤、手术或烧伤所致的各种休克均有明显疗效，白蛋白的扩容作用是晶体的5倍。 抑制血小板的聚集作用Anker等在实验中发现白蛋白可通过结合并抑制环氧化酶系统而阻止血小板聚集，除此之外尚能通过抑制花生四烯酸脂质氧化酶和中和Xa因子来进一步发挥其抑制作用，有效地改善脑损伤区局部微循环。,治疗机制,5,治疗机制,信号分子作用 血浆白蛋白可能是星形细胞中一种ca2+信号和DNA合成的诱导成分 。营养作用 组织蛋白质和血浆蛋白质存在着动力平衡，可以互相转化，在氮代谢发生障碍时，白蛋白可作为机体内的氮源，为各种组织提供蛋白营养。 其他，维持酸碱平衡及调节细胞凋亡。,6,国内外研究,人血白蛋白在蛛网膜下腔出血伴有脑血管痉挛治疗方面可降低死亡率和医疗费用。在脑梗塞治疗方面，可降低脑梗死的面积及保护神经功能。脑出血治疗方面，可促进血肿吸收、减轻脑水肿、改善神经功能。（脱水、改善微循环、自由基清除）,7,国内外研究,一项系统回顾分析，量化了白蛋白在处理如外伤或手术引起的低血容量、 烧伤和低蛋白血症等患者时对病死率的影响， 其结论是没有证据证实白蛋白可以减少病死率， 反而强烈提示使用白蛋白会增加死亡危险。ICU低白蛋白血症患者应用人血白蛋白，能升高患者血浆白蛋白浓度，但不能纠正低白蛋白血症，对病死率无明显改善。（快速扩容导致心衰、加重肺水肿、脑水肿、增加肾脏负担、影响钠排泄造成电解质紊乱）,8,争议,NICU低白蛋白血症患者遵循哪种治疗指南？据一项系统回顾分析， 血浆白蛋白水平每下降2.5gL， 可增加 24 %56 %的死亡危险， 可见危重症患者的病死率与血浆白蛋白水平呈负相关。但是， 这个观察结果是否意味着低白蛋白血症就应该接受白蛋白治疗？人血白蛋白能否纠正低白蛋白血症？纠正了低白蛋白血症，病死率就一定能降低吗？ 如果没有病情改善的证据， 就难以证明刻意将血清白蛋白值维持在正常范围是正确的。,9,研究目标,分析人血白蛋白能否纠正NICU患者的低蛋白血症。（血清白蛋白浓度改变情况、低白蛋白水平持续时间长短）评价人血白蛋白在NICU低白蛋白血症领域的治疗效果。（病死率、住院时间、住NICU时间、APACHE评分、并发症的比较）,10,研究内容,收集2013-1-1到2014-12-31入住山大一院NICU患者病例资料。纳入标准：1.血清白蛋白水平低于30gL纳入研究；2.GCS评分低于12分。排除标准：1.严重肝功能损害；2.肿瘤晚期；3.住院时间小于24h。根据是否使用人血白蛋白将患者分为人血白蛋白组和非人血白蛋白组，先对两组患者的年龄、性别、营养状况、APACHE评分、伴发疾病评分、既往病史评分、GCS评分、白蛋白水平、手术情况等采用t-检验或者卡方检验，P0.05，有统计学意义。通过比较两组患者白蛋白浓度的变化及预后，分析评价人血白蛋白能否纠正低白蛋白血症及改善预后。,11,研究方法及技术路线,12,拟解决的关键问题,收集NICU患者完整的病例资料。 尽可能筛选出影响NICU预后及白蛋白浓度的所有因素 。非处理因素在两组内的分布可能不均衡，需要在分析阶段对构成混杂的非处理因素进行调整 。选用适宜的统计学方法完成对数据的统计学处理,13,可行性分析,（1）山西医科大学第一临床医院神经外科设有NICU，收治患者数量较多，并且能够取得患者完整的病例资料。（2）本人已经查阅大量相关中外文献，深刻了解了白蛋白的化学、物理及生物特性、生理功能及应用、代谢及病理特点等。（3）研一期间学习了统计学软件的理论知识和操作应用。,14,创新之处,为人血白蛋白在NICU低白蛋白血症领域的应用提供理论依据。指导人血白蛋白在临床上的应用，规范神经外科危重症管理。避免过度医疗及医疗资源的浪费。,15,预期的研究结果,获得应用人血白蛋白与NICU低白蛋白血症预后之间的关系。 （影响那些预后指标）评价人血白蛋白在纠正NICU低白蛋白血症方面的效果。,16,参考文献,1.童道明，廖杰芳，编著昏迷的诊断与处理M北京，人民军医出版社。1992，2042252. Emerson TECrit Care Med，1989，(17)：6903. Let a1J Neurosurg，1997，(87)：595 4. Wii1 M，et a1Biochem J，1987，(243)：2195. Halliwell BBiochem Phaxnmeol，1988，(37)：5696. Jorgensen KAThtomb Res，1980，(17)i 137Angel et a1Cell Biology，1995，(92)：1426.8. Alam HB, Stanton K, Koustova E, Burris D, Rich N, Rhee P. Effect of different resuscitation strategies on neutrophil activation in a swine model of hemorrhagic shock. Resuscitation. 2004. 60(1): 91-9.,17,参考文献,9. Dubniks M, Persson J, Grande PO. Plasma volume expansion of 5% albumin, 4% gelatin, 6% HES 130/0.4, and normal saline under increased microvascular permeability in the rat. Intensive Care Med. 2007. 33(2): 293-9.10. Soni N. Wonderful albumin ?BMJ ,1995 ,310 :887。11. Boldt J . The good ,the bad ,and the ugly :should we completely ban2ish human albumin f rom our intensive care units ? Anesth Analg ,2000 ,91 (4) :887。12. Quaranta J F. Immediate and late complications of human albumin use. Ann Fr Anesth Reanim ,1996 ,15 (4) :553。13. Kaminski MV ,Willians SD. Review of the rapid normalization of serum albumin with modified total parenteral nut rition solutions.Crit Care Med ,1990 ,18 :327。14. Sibbald WJ . Fluid therapy in sepsis. In : Reinkart K, Eyrich K,Sprung C. eds. Sepsis2current perspectives in pathophysiology and therapy. Update in intensive care and emergency medicin. Vol 18.Berlin :Springer ,1994 ,266273。,18,参考文献,15. Weil MH , Henning RJ , Puri VK. Colloid oncotic pressure : clinical significance. Crit Care Med ,1979 ,7 :113。16. Puri VK,Weil MH ,Michaels S ,et al . Pulmonry edema associated with reduction in plasma oncotic pressure. Surg Gynecol Obstet ,1980 ,151 :344。17. Golub R , Sorrento JJ ,Cantu R , et al . Efficacy of albumin supple2 memtation in the surgical intensive care unit :a prospective random2 ized study. Crit Care Med ,1994 ,22 :613。18. Rubin H ,Carlson S ,Demeo M , et al . Randomized , doubled2blind study of intervenous human albumin in hyp