气管切开护理

气管切开护理,气管切开术应用解剖适应症手术方试术后护理并发症观察及护理堵管护理拔管出院指导护理评价,气管切开术,气管切开术是一种抢救重危病人的急救手术。指将颈段气管前壁切开，通过切口将适当大小的气管套管插入气管的手术，病人可以直接经气管套管进行呼吸。早期的气管切开术主要用于解除喉部及邻近器官的病变所引起的阻塞，后来适应症逐渐扩大到解除各种原因引起的下呼吸道阻塞，还被用于某些大手术的前置手术。,气管切开的作用及意义,减少呼吸道阻力：按poisuille的定律，直径减少一半阻力增加16倍，喉头为呼吸道最狭窄的部位，水肿、昏迷、喉外伤均可使喉腔变窄，气管切开后建立了呼吸通道。便于呼吸道的管理：昏迷病人呼吸道内有分泌物潴留，气管切开后可解除呼吸道内分泌物的阻塞。,减少死腔有利于CO2呼出：正常潮气量450ml 死腔150ml 有效通气300ml病理情况下潮气量300ml 死腔150ml 有效通气150ml气管切开后潮气量300ml 死腔50ml 有效通气250ml便于长期接呼吸机,应用解剖,颈段气管位于颈部的正中，气管的喉端在皮肤及浅筋膜的深面，位置较浅，紧急气管切开术，多于此处切开气管环。胸骨柄以上的气管，位置较深。气管前方正中由两侧的胸骨甲状肌及胸骨舌骨肌借深筋膜将两侧肌缘相接，显一白色筋膜线，沿此白线切开筋膜，分离两侧肌肉即暴露气管。甲状腺位于气管两侧，甲状腺峡部位于气管第24环的前面，为气管前筋膜所包绕。颈段气管一般有78个环，其长度即环状软骨下缘至胸骨上端的距离，因年龄、头部位置及颈部长度而有不同。成年人约为78cm、810岁约56cm、35岁约45cm。,适应症,喉阻塞 任何原因引起的34度喉阻塞，尤其病因又不能很快解除时，应及时行气管切开术。下呼吸道分泌物阻塞 如昏迷、颅脑病变、多发性神经炎，呼吸道烧伤等引起喉肌麻痹，喉反射消失，以至下呼吸道分泌物潴留，或呕吐物进入气管不能咳出时。某些手术的前置手术 如颌面部、口腔、咽、喉部手术时，为了防止血液流入下呼吸道或术后局部肿胀阻碍呼吸，行预防性气管切开术。,术前准备,术前除准备手术器械、消毒物品外，尚需准备好氧气、引吸器、抢救药物及静脉输液等。颈段气管因受肿瘤压迫发生移位者，术前应行颈部正侧位X线片或CT检查，以确定气管的位置，使术中容易找到气管。,体位,患者仰卧于手术台上，垫肩后仰而保持正中位置，使气管向前突起，易于暴露。术者站在患者右侧进行手术，第一助手站在术者的对面，另一助手在患者头顶部，用两肘部固定患者头部于正中位置，两手牵拉钩。在手术过程中，要密切观察病人的呼吸情况，对呼吸困难明显者应给吸氧，并将头部稍抬高，有利于呼吸。,体位,手术方试,正规气管切开术急症气管切开术环甲膜切开术气管穿针术气管造瘘术,正规气管切开术又称常规气管切开术，临床上最常用。急症气管切开术是在病情十分危急，病人极度呼吸困难或窒息时，没有条件行气管插管术或没有时间行正规气管切开术时施行的手术。,环甲膜切开术 又称急症环甲膜切开术，这是另一种急症手术，可用于抢救病情危重的喉梗阻患者，在病情危急而又缺乏气管切开术的各种器械时采用。在较短时间内直接切开环甲膜，以解除呼吸道阻塞，但不适合小儿患者。,经气管壁或环甲膜穿针通气术 遇喉梗阻面临窒息的病人，尤其是儿童患者，来不及采用其他抢救措施，最简单易行的方法是用一根粗针头，经气管前壁或环甲膜刺入气管腔，使呼吸困难暂缓。随后，可经口腔插入气管镜或麻醉插管。待呼吸恢复正常，再施行气管切开术。,气管造瘘术 对于需常年戴用气管套管的病人，为减少感染机会和切口处肉芽生长及瘢痕形成，并便于自理而无危险，可行气管造瘘术即在正规气管切开术的基础上，切除部分气管，使切口处成一圆洞，将颈部切口处皮肤略加游离后，与气管口圆洞周围粘膜缝合，愈合后形成一永久性瘘道。,术后护理,保持套管内管通畅是术后护理的关键病室要安静、清洁、空气新鲜 病床旁边备有吸引器及病人床头柜上备有一气管切开护理盘，盘中有血管钳、吸痰管、棉球、纱布、手电筒、盛生理盐水的碗、盛有抗生素药水的小滴瓶、清洁内套管用的粗铜丝及管芯等。护理人员必须按时清点及消毒。,患者取平卧或侧卧位 ，去枕使颈部舒展，2448小时后如病情许可取半卧位，平卧位者每23h翻身1次，并叩背，有利于痰液的排出及肺功能的恢复。对于昏迷患者，应使头颈部与躯干在同一水平线，更换体位时头颈和上身要同时翻动，否则，体位不当会损伤气管周围组织引起出血、穿孔等。,吸痰护理,随时吸尽套管内分泌物 用吸痰管插入套管内（深度与套管长度相同），边吸引边将导管转动退出，将分泌物吸引干净。一定要先吸气管内分泌物，然后再吸鼻、口腔内分泌物。防止交叉感染，在吸引过程中如发现病人憋气，剧烈咳嗽，应立即拔除吸痰管，以防窒息。同时应严格无菌操作，动作轻柔。每次必须更换无菌吸痰管。,吸痰前应深呼吸3-5次，使用呼吸机者，需过度通气2-3分钟，以提高肺泡内氧分压，然后快速、准确、轻柔地用吸痰管抽吸分泌物。禁忌将痰管上下提插。一次吸痰时间不超过15秒，尤其是呼吸衰竭患者，较长时间的负压吸引，可引起缺氧、呼吸困难而窒息。如分泌物过多，一次吸不净，应再次行过度换气或深呼吸再吸引。,插吸痰管过程中，不可吸痰，以免损伤气管粘膜，造成对气管壁的损伤。 吸痰管一定要达到气管深度才能启动吸引器，或者启动吸引器时，用手将吸痰管反折，使之不漏气，将吸痰管伸入气管达一定深度再放开吸痰。吸引负压以6.7kpa（50mmHg）为宜。在吸痰过程中病人常有咳嗽反射，这有利于排痰和痰液的吸出。,气道护理,湿化呼吸道 保持适宜室内温度和湿度。温度宜在22左右，湿度在90%以上。要注意气道湿化，避免产生气管干燥，套管口覆盖双层湿纱布。纱布每天更换46次。定期经套管内滴入药液，（生理盐水中加入抗生素和稀释痰液制剂a糜蛋白酶）并进行超声雾化吸入等，以防止纤毛运动障碍，分泌物形成干痂，阻塞呼吸道。,套管护理,按时煮洗内套管 内套管易被分泌物形成的干痂所阻塞。因此应每4小时清洗一次。在拔除内套管时，左手按住外套管，右手转开管上开关后取出，以防将气管套管全部拔出。换下的内套管彻底清洗干净，再煮沸消毒30分钟后，重新放入外套管内。保持切口敷料清洁，每日更换污染敷料。,保持下呼吸道通畅,术后应密切观察呼吸变化，呼吸困难者，经吸痰不能缓解时，应迅速取出内管，检查有无阻塞及压迫情况，防止因分泌物堵塞而再次发生窒息。早期由于初次接触气管套管，气管黏膜反应强烈，多呈阵发性刺激性咳嗽，24小时后会逐渐适应 。,气管切开术后再度出现呼吸困难，烦躁不安，应考虑到可能为套管管腔堵塞或脱管。首先应取出内套管，吸净气管内分泌物，然后检查内套管是否被分泌物或干痂阻塞。在排除分泌物堵塞的情况下仍有呼吸困难者，应考虑脱管的可能，要立即用血管钳撑开切口处，迅速插入套管。再通知医生处理。,注意观察伤口出血情况及切口周围有无皮下气肿、纵膈气肿、气胸等并发症，一旦发现，应及时配合医生处理。,饮食护理,术后无吞咽困难和意识障碍的病人，8小时后可以开始进流质饮食，给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食。以提高患者的抵抗力，避免辛辣等刺激性食物。病人进食时，应注意观察有无呛咳，食物外溢现象，如发现上述现象，应查明原因，必要时改鼻饲饮食。禁用吗啡、可待因、杜冷丁等抑制呼吸的药物。,口腔护理,口腔部分分泌物进入下呼吸道是重要的感染源，应加强口腔护理。根据口腔pH值选用口腔护理液，pH值高时选用2%3%硼酸液擦洗，pH值低时选用2%碳酸氢钠擦洗，pH值中性时用1%3%双氧水或生理盐水擦洗，每日2次，以减少肺部感染的机会。,切口护理,由于气管切开是类切口，切口处常被痰液污染，为防止切口感染，护理上要遵循以下几点进行护理，防止感染的发生。严格遵守无菌操作原则严密观察病情变化原则合理用药原则感染监测原则,换药方法,护理人员准备 着装整齐、戴口罩帽子、洗手。物品准备 无菌换药碗、弯盘、无菌敷料2块，按需备盐水棉球或新洁尔灭棉球数个、无菌镊子2把。清理切口 携用物至病人床旁，站于病人右侧，用一把镊子取下已被污染的敷料，注意动作要轻柔，对粘连切口的敷料，可用生理盐水棉球湿润后轻轻揭去，以免损伤周围组织。用另一把镊子夹无菌生理盐水棉球擦拭（由上至下、由内向外）。轻轻拭去皮肤及切口的分泌物及痰液，分泌物较多或切口较深时，宜用生理盐水棉球反复擦拭。,更换敷料 将无菌敷料放入切口处即外套管与切口之间（由下至上，Y字形开口向上）。注意调节好气管套管固定带的松紧度，以能容纳一指为宜，固定带系死结。若缚带太松，或为活结易解开，可造成套管脱出。,预防压疮,加强营养，给予患者营养丰富易于消化的饮食，对于长期卧床的患者，要定时帮助翻身、变化体位，一般23h 1次，对于骨隆突处要定时用湿热的毛巾擦洗按摩。消瘦者可用红花乙醇液按摩，按摩时手掌应紧贴皮肤，做压力均匀向心方向按摩，由轻到重，再由重到轻，以促进血液循环。被褥和衣物要经常清洗，并保持床单的整洁、干净，消瘦者应用海绵垫，气垫床等以减少压迫，避免皮肤损伤。,心理护理,关心体贴病人，给予精神安慰 ，向病人及其家属介绍气管切开的基本知识及手术必要性，使其保持乐观心态，消除紧张、恐惧与焦虑心理。气管切开、失去发声功能造成语言交流障碍 。为病人准备纸、笔，鼓励用笔谈或适当教会病人一些简单的较为常用的手语来表达自己的情感与要求。通过仔细观察表情、动作、认真耐心领会病人所表达的意思，满足他们的要求。,必要时可用手指堵住气管套管管口，让病人发音说一句话，随即又松开手指，交替进行，可有效地进行交流。对于非喉部病变而致气管切开者，如气管套管已拔除且伤口愈合良好，在详细的体格检查后，告诉病人其原发病的状况和目前治疗情况，嘱其积极治疗原发病。,并发症观察及护理,切口出血：注意观察患者的血压、心率变化；仔细观察出血量包括敷料渗透情况，套管内出血情况、口腔有无较多血性分泌物、负压引流量及颜色。如有较多新鲜出血，应立即通知医生，套管内出血应及时吸出，防止窒息；根据医嘱使用止血药或重新止血，必要时准备输血。,感染 ： 手术时消毒不严或术后痰液污染，可引起伤口感染。个别病例感染向颈深部蔓延，甚至引起纵隔炎症危及生命。环状软骨感染坏死，可引起喉狭窄。炎症向下扩散，可引起支气管肺炎。若遇伤口感染，应及时给予适量的抗生素，加强护理和空气消毒，注意伤口换药及气管内滴入适宜的抗生素药液。,应激性胃出血：早期表现胃肠引流液呈血性或深咖啡色，患者自述上腹部不适、疼痛、胀气，有触痛，出血量多时有黑便。应先嘱患者禁食，根据医嘱，静脉推注奥美拉唑40mg,或止血酶胃内注入，同时增加静脉输液量，以维持血容量和水电解质平衡。,咽瘘：手术吻合口多，黏膜缺损较多，缝合张力过大，术后营养不良等易引起皮瓣坏死，形成咽瘘。早期表现有切口皮肤色泽发暗甚至变黑;颈部切口渗出物增多，出现唾液或食物残渣漏出；术后体温持续升高或体温下降后又升高等。小的咽瘘可经过加强换药愈合，大的咽瘘可用凡士林纱条填塞或气囊套管堵塞瘘口，指导患者进食高营养食物，促进愈合，必要时须行手术修补。,呛咳：由于手术改变了喉的正常解剖结构，患者在经口进食时容易出现呛咳现象，护士应耐心解释，正确指导。进食前多做空咽动作，吞咽时要用力，使喉口抬高，协调各吞咽肌的功能。进食时调整头部位置，找出适合进食的最佳体位。吞咽时食物量要少，次数要多，循序渐进。出现剧烈呛咳不要急于经口进食，应将套管内食物吸引干净，预防吸入性肺炎和其它并发症的发生。,皮下气肿：是气管切开术常见的并发症。气管切开术后如气体进入皮下组织，可引起皮下气肿。轻者仅限于颈部切口附近，重者蔓延至颌面部、胸、背、腹部等处。皮下气肿本身并无生命危险，应注意检查是否伴有其他并发症。一般术后数日可完全吸收。气肿严重者，应立即拆除伤口缝线，抽出填塞伤口内的纱条，以利气体逸出。,纵隔气肿及气胸：是并非罕见的严重并发症。较常见于小儿患者。由于呼吸循环障碍，容易致死。 预防发生纵隔气肿及气胸甚为重要。术后必须随时注意病人的呼吸，仔细观察，以便使纵隔气肿或气胸可得到早期诊断及治疗。,脱管 套管过短或缚带过松及病人剧烈咳嗽、挣扎、自行拔管均可造成气管套管全部或部分脱出于气管。脱管后可引起病人呼吸困难加重及皮下气肿、气胸及纵隔气肿等严重并发症。,拔管困难,因精神紧张、恐惧及习惯的因素，造成拔管困难，多见于幼儿。喉部原发病变未彻底根除，或因原发性病变致喉腔粘膜瘢痕粘连而影响呼吸。气管切口位置过高 ，损伤环状软骨，造成气管内肉芽增生。,急性肺水肿肺部并发症呼吸骤停声门下肉芽肿、瘢痕和狭窄：气管切开术的晚期并发症。,堵管护理,病情好转可考虑拔管，拔管前应先试行堵管。用不同型号的木塞，按号递加堵管。堵管期间，应严密观察病人的呼吸变化及发音情况，严格交接班，并备好一切抢救物品及器械。如出现呼吸困难，应立即拔除塞子并报告医生。经完全堵管4872小时，如发音良好、呼吸、排痰功能正常，可予拔管。,拔管,拔管后的瘘口用75酒精消毒后，用蝶形胶布将创缘拉拢 ，复盖无菌纱布。 23天即可愈合，愈合不良时，可缝合。并在12天内严密观察呼吸。,出院指导,应告诉病人及家属注意切不可取出外套管，防止发生窒息。注意经常检查系带是否固定牢固，以防外套管脱出发生意外。两系带应合拢打死结，固定于颈侧，松紧度以能容纳一指为宜。不淋浴，不游泳，防止水溢入气管套管内。应教会病人及家属内套管的清洗消毒、更换敷料的方法，保持伤口清洁干燥。尽量避免去人多拥挤的公共场所，以防止呼吸道感染。气管套管口用纱布覆盖，防止异物落入。定期来医院复查，根据病情恢复情况决定拔管时间。,护理评价,患者情绪平稳，了解自身疾病知识。患者套管保持通畅，呼吸平稳。患者营养满足机体需要。患者交流沟通无障碍。患者或家属掌握出