冠状动脉旋磨术

冠状动脉旋磨术,1,心内一科 张仁杰,一背景,冠状动脉内旋磨术(rotational atherectomy，A)是在 20 世纪 80 年代初进行研制及开发的1 ，1988年 Fourrier 等2 完成了首例 A。1993 年，A 获得美国食品和药品监督管理局(FDA)批准。此后，A在临床上得到广泛应用。A 经历过一个先热冠状动脉球囊扩张术(plain old balloon angioplasty，POBA)时代后冷裸金属支架(baremetal stent，BMS)时代再热药物洗脱支架(drugeluting stent，DES)时代)的过程。在早期 POBA 时代，A 是 POBA 之 外 不 可 替 代 的 斑 块 消 蚀(debulking)技术，可减少术后斑块的弹性回缩。进入 BMS 时代，由于无法解决术后支架内再狭窄发生率较高的问题，A 也一度被忽视。随着 DES 的发展，PCI技术，高龄化，可降解支架，A 被重新定义为斑块修饰(plaque modification)的重要工具。,2,二 原理,冠状动脉旋磨术采用呈橄榄型的带有钻石颗粒旋磨头，根据“差异切割” 原理选择性地祛除纤维化或钙化的动脉硬化斑块，而具有弹性的血管组织在高速旋转的旋磨头通过时会自然弹开，即旋磨头不切割有弹性的组织和正常冠脉。,3,被旋磨下的微小颗粒,4,三 设备和器材,操纵控制台（主机）推进器脚踏控制板高压气体罐旋磨导管旋磨导丝,5,设备和器材,操纵控制台（主机） 驱动旋磨导管 监测和控制旋磨头的转速 为术者提供旋磨导管的工作状态的信息脚踏控制板通过控制操纵器气压涡轮的启动与关闭来控制旋磨头的旋转与停止。在脚踏板的右侧有dynaglide开关，当dynaglide处于启动状态时，旋磨头以5000090000rpm低速旋转，用于后退旋磨导管,6,设备和器材,推进器连接主机与旋磨导管驱动和控制旋磨导管及旋磨头的移动旋磨头控制手柄 光纤转速连接缆线压缩气体连接软管 灌注孔导丝制动器防止导丝的旋转和移动，在旋磨过程中保证导丝位置固定不变,7,8,设备和器材,高压气体罐压缩氮气(Nitrogen)或压缩空气禁止用氧气同时应备有范围在90psi110psi (磅/平方英寸) ，最小140L/min的气体罐调节装置,9,设备和器材,10,旋磨导管由旋磨头、导管及鞘管组成旋磨头burr与（驱动轴）相连接，导管的中心腔为0.010英寸，可通过Burr前半部分2-3千颗微钻石（20um），导管的外部为4F（1.4mm）聚四氟乙烯材料的外鞘管旋磨导丝旋磨导丝主干直径为0.009英寸，而呈螺旋型缠绕的尖端柔软部分的直径为0.014英寸,四 适应证和禁忌证,适应证：在血管内膜呈环形表浅严重钙化、导引钢丝已通过病变但球囊导管不能跨越，或者在支架置入前预扩张球囊不能对狭窄病变作充分扩张对某些钙化病变行DES置入术时，为了使支架均匀贴壁严重狭窄病变或CTO病变，球囊导管不能通过病变,11,适应证和禁忌证,禁忌症：导丝无法通过的病变血栓性冠状动脉病变或急性心肌梗死：有溃疡或血栓的病变，旋磨可加重血栓倾向，易发生慢血流或无血流现象退行性变的大隐静脉桥病变：旋磨治疗易发生血管栓塞或无复流现象严重的成角病变(90)：成角病变的旋磨可能会伤及深层管壁，甚至引起冠脉穿孔（既往为60）（2017年共识为90）,12,适应证和禁忌证,禁忌症：有明显内膜撕裂的病变：内膜撕裂明显，尤其是螺旋性内膜撕裂，旋磨可使撕裂加重病变血管为唯一有血流的冠脉血管并伴有左室射血分数小于30%存在以下情况术者应给予高度警惕：病变长度大于25mm、静息心绞痛、严重左室功能异常和病变远端血流较慢,13,五 操作流程,患者准备：术前一日及术日晨给予阿司匹林300mg。若拟进行支架置入术则按常规加用ADP受体拮抗剂。为减少冠脉痉挛等并发症，可在术前酌情给予钙拮抗剂。可适当地补充液体，保证有效和足够的血容量，以避免术中使用血管扩张剂时发生低血压并发症。如果病情允许，术日晨可将阻断剂停用或减量，以避免低血压和心动过缓等并发症的发生。,14,操作流程,手术入路及指引导管的选择： 指引导管与普通PCI术相似，但应注意保证导管 与冠状动脉开口的同轴性，,15,操作流程,旋磨头（burr）的选择：根据血管的直径、病变的形态、远端血管床情况、左心室功能及其他血管的状态选择旋磨头：多数患者1.25mm、1.5mm即可从小的旋磨头开始（burr/artery为 0.50.6）酌情增大旋磨头，最终burr/artery不应超过0.7第一个旋磨头应较最终所需旋磨头小0.5mm,16,操作流程,术中用药：手术开始时给予肝素60u-100u/kg 每小时追加1000u2000u，维持ACT350秒联合血小板GPb/a受体拮抗剂时，应该适当减少肝素用量旋磨前/后酌情给予 硝酸甘油50 g 200g维拉帕米（100 g 200g，总量可达1.0mg1.5mg）地尔硫卓（0.5mg2.5mg，总量可达5mg10mg）,17,操作流程,生理盐水500ml（10u20u/ml）肝素10,000 U（10u20u/ml）（2500-5000u）异搏定5mg（10ug/ml）硝酸甘油2mg（4ug/ml）,旋磨鸡尾酒 “RotaCocktail”,旋磨冲刷（灌注）液,18,操作流程,术中保驾措施：,病变在,临时起搏,IABP,19,优势型右冠状动脉优势型左回旋支前降支开口使用2.25mm以上的旋磨头时,左心室功能明显减退病变血管供血范围大,操作流程（要点）,旋磨导丝的操作：,使导丝先通过病变，然后用微导管交换旋磨导丝，将旋磨导丝通过病变后放置在需要旋磨的主支血管远端并远离病变，尽量避免放置在分支血管或主支血管最远端的小血管中，以减少旋磨导丝被血管抱死或出现血管痉挛的状况、甚至穿孔。,20,旋磨导管与推进器连接：将推进器旋钮向前推动，并锁定在适当位置手指轻轻夹住传动轴连接处。（在此步骤中，请勿夹住或拉 动柔软的管鞘，且避免夹住棕色滑动管）将连接处向一起推动，直至对接 在一起沿着传动轴连接处拉动棕色滑动 管，直至无法移动并完全覆盖连 接处,21,操作流程（要点）,旋磨导管与推进器连接：抓住传动杆连接并轻轻拉动连接，测试连接是否成功将推进器旋钮完全旋回，完成导管连接，同时确保导管可自由地向推进器移动。锁定推进器旋钮将导管主体稳稳地推进到推进器内，直至卡进其固定位置为止,22,操作流程（要点）,推进器与主机连接推进器与旋磨灌注液连接在每次踏下脚踏开关之前，确认灌注液流过推进器和管鞘，且由管鞘末端流出的灌注液无气泡,23,操作流程（要点）,禁止在无灌注液灌注的情况下操作推进器,操作流程（要点）,体外测试：术者确认磨头和导丝没有与任何物体接触。术者松开推进器顶部的推进器旋钮，并将其滑至完全撤回的位置。由台下人员顺时针方向旋磨涡轮压力旋钮，以 获得相当于涡轮压力计上0psi(2.8bar)的压力。术者完全踩下开关，同时请台下人员调节涡轮气压旋钮至磨头可以以适当的速度旋转。,24,操作流程（要点）,体外测试：踏下按钮数次。注意主机面板上的绿色指示灯DYNAGLIDE是否交替亮起和熄灭完全踩下脚踏开关，确认推进器的旋磨速度约在6-9万转分钟之间调节旋磨头的转速，一般直径2.0mm的旋磨头，转速可调节在130000-180000rpm，直径2.15mm 的旋磨头转速应稍慢，在160000180000rpm左右,25,操作流程（要点）,旋磨过程：将旋磨导管沿导丝经指引导管送至距靶病变 远端12cm的正常血管段处，松开旋磨器控 制手柄的调节锁踩踏脚闸并确认转速达到要求的速度后，缓 慢推进控制手柄，旋磨头即可随之向前移动旋磨过程中由于旋磨头与病变组织的摩擦， 其转速较无负荷（测试）时略低，但下降幅度不应超过5000-10000rpm旋磨时旋磨头不可一直放置在同一个位置，而应“前进”与“撤后”交替，并间断注入少量造影剂，以了解旋磨头的位置及血流情况，同时可分次冲掉组织碎屑（微颗粒）,26,操作流程（要点）,旋磨过程：每次旋磨时间应控制在1530秒，间隔时间大约30秒2分钟造影确认旋磨的结果，了解有无并发症发生旋磨满意后，开启 dynaglide模式，将旋磨 速度降至70000rpm后缓慢 退出旋磨头最后根据需要换用较大的 旋磨头或联合使用球囊及/或 冠状动脉内支架,27,结果评价：造影确认旋磨效果：硬化斑块祛除情况；球囊试扩张病变是否能完全打开；预计支架能完全释放2. 造影了解有无并发症：血管痉挛；慢血流无血流；内膜撕裂；冠脉穿孔3. 必要时使用IVUS评价,28,操作流程（要点）,六 并发症的预防及处理,1.冠状动脉痉挛（1）术前给患者口服钙拮抗剂。（2）旋磨时从较小的旋磨头开始，旋磨头与血管直径的比例0.70。（3）每次旋磨的时间不宜过长，一般应短于30秒。（4）旋磨前及每次旋磨后酌情冠状动脉内给予硝酸甘油50 g 200g。（5）在加压灌注液袋的生理盐水中加入维拉帕米及/或硝酸甘油。（6）旋磨后辅以球囊低压力扩张。（7）如硝酸甘油不能缓解冠状动脉血管痉挛，必要时可经静脉或 冠脉给予维拉帕米或硫氮唑酮，但需要密切注意患者的血压 及心率，避免发生低血压及心动过缓。,29,六 并发症的预防及处理,2.无血流/慢血流现象左心功能明显减退及病变远端血管床较差者不宜行冠状动脉旋磨术。多支血管病变者，如罪犯病变是唯一开放的冠状动脉或其供血范围较大，对患者血流动力学影响较大者不宜选择冠状动脉旋磨术。从较小的旋磨头开始，逐渐增大，旋磨头与血管直径的比例0.70；缓慢推进旋磨导管，以避免转速的快速跌落，血管的热损伤及产生较大的微颗粒；在复杂病变及长节段病变的旋磨中，每次的旋磨时间不宜过长；另外在旋磨时不要一直推进旋磨头前进，而宜采用“进三退一”的手法，即向前推进旋磨头数秒钟（数毫米）后，向后退一点，然后再前进。,30,六 并发症的预防及处理,2.无血流/慢血流现象旋磨过程中间断推注少量造影剂，一方面可有助于微粒的冲刷，另一方面可及早地发现无血流/缓慢血流现象无血流/缓慢血流现象发生时可采取如下方法处理：冠状动脉内给予硝酸甘油或其他血管扩张剂（钙离子拮抗剂或腺苷类药物）从病变血管远端开始低压力短时间球囊扩张从指引导管中加压推注血液必要时应置入主动脉内气囊反搏泵（IABP）在整个治疗过程中均应维持有效的冠状动脉灌注压,31,3.冠状动脉夹层的处理A 导致冠状动脉夹层的可能原因有:选择的旋磨头直径过大、推进速度过快、旋磨导丝偏倚等。发生严重夹层时应停止 A，否则将引起更严重的夹层，甚至导致血管壁破裂。夹层的处理方法同常规 PCI 一样，发生夹层后应确保旋磨导丝仍在血管中，并在真腔的情况下，使用球囊扩张，置入支架后，夹层会明显改善或消失;如果不能置入支架，需转至心外科进行冠状动脉旁路移植术治疗。,32,4.旋磨头嵌顿的处理,旋磨头嵌顿是 A 术中非常严重的并发症，通常是由于操作不规范引起的:(1)操作手法不正确;(2)单次旋磨时间过长;(3)旋磨头在病变中间停顿;(4)转速过低;(5)推送旋磨头用力过猛;(6)在已发生明显夹层的病变中进行 A;(7)旋磨头离病变太近，推送旋磨头的力度未完全释放，在 A 中启动旋磨时，旋磨头会突然弹进病变内从而出现嵌顿(尤其是1. 25 mm 旋磨头);(8)过度成角病变等。发生旋磨头嵌顿时:(1)可先尝试将旋磨头前送及后退撤出，或重新启动低速或高速旋转退出;(2)可以尝试把旋磨导丝和旋磨头一起拉出;(3)可将旋磨头推送至病变远端，重新再送一根导丝至病变远端，送球囊至嵌顿处及病变近端扩张，然后尝试将旋磨头拉出;(4)将旋磨杆及旋磨导丝剪断，通过剪断的旋磨杆和导丝送入 5 进 6 导管至病变处或旋磨头近端，将旋磨导丝和旋磨头一起取出。若以上方式均无法解决时，应立即寻求心外科会诊,33,5.冠脉穿孔,穿孔通常是由几种情况造成:(1)病变严重成角( 90);(2)旋磨头直径过大;(3)旋磨导丝偏倚，偏心斑块;(4)不适当的 A 手法(用力推送而非“缓进快出”轻柔操作旋磨头);(5)旋磨导丝被放置在血管末梢，旋磨时导致末梢血管穿孔。旋磨穿孔发生后，应立即退出旋磨头，保留旋磨导丝。穿孔的处理同常规 PCI 时冠状动脉穿孔的处理方法。根据穿孔的程度和具体临床情况采取不同措施进行治疗:(1)轻度穿孔(例如:对比剂外渗)可