透析患者的皮肤问题

透析患者的皮肤问题,开封市第二人民医院肾病风湿科管莎莎,1,概述,皮肤问题是慢性肾脏病患者常见问题，发生率接近100%。主要表现为：皮肤瘙痒、皮肤坏死和感染、皮肤硬化和色素沉着等。这些与患者的基础肾脏病及尿毒症有关。皮肤问题对患者生活影响极大，严重影响其生活质量，早期认识并治疗皮肤疾病能显著改变疾病过程，甚至挽救患者生命。,2,慢性肾脏病患者皮肤损害种类较多，我们今天着重介绍以下几种常见种类：皮肤瘙痒皮肤干燥钙性尿毒症性小动脉病,3,1.皮肤瘙痒症,皮肤瘙痒是尿毒症患者常见的并发症之一，引起患者严重不适、焦虑、抑郁和睡眠障碍。近60%患者存在皮肤瘙痒，其中37%表现为严重瘙痒。,4,发病机制,慢性透析患者皮肤瘙痒的成因复杂，发病机制尚不明确，包括皮肤干燥、周围神经病变、离子紊乱、甲状旁腺功能亢进、组胺和肥大细胞、维生素A、胆汁酸、N0、P物质、透析、免疫紊乱与炎症、阿片类物 质等。,5,治疗,由于尿毒症性瘙痒由多种因素引起，确切的病因尚不十分明了，虽有多种治疗方法，但疗效均有待提高。1.基础治疗：充分透析，使用生物相容性透析膜及改善患者营养状况。适当控制血清钙磷水平、治疗伴随的继发性甲状旁腺功能亢进能改善部分患者的瘙痒症状。,6,2.局部治疗：基本方法是使用含水量高的润肤剂（不含香水及其他添加剂为佳）可以提高角质层的水合作用。若单纯润滑剂作用不明显的话，可试用其他制剂，如辣椒素霜、他克莫司软膏、月见草油等。,7,3.全身治疗 中波紫外线疗法，波长280-315nm，每周全身照射3次加巴喷丁：是一种用于抗惊厥的-氨基丁酸类似物。每次透析后给予100-300mg，能显著减少瘙痒程度，但应注意其神经毒性，如眩晕、嗜睡、昏迷，应从100mg低剂量开始使用。口服活性炭选择性5-HT3受体拮抗剂恩丹西酮，需更多的临床验证。沙利度胺抗组胺药,8,4.其他措施：睡前温水洗浴、中药洗浴、降低透析液镁离子浓度低温透析等,9,2.皮肤干燥,目前认为导致尿毒症患者皮肤干燥的原因是：1.汗腺和皮脂腺萎缩2.汗腺分泌受损3.皮肤水合作用紊乱及皮肤C型神经树枝状分支异常。皮肤干燥无特殊治疗，局部或全身使用保湿剂有一定效果。,10,3.钙化防御,钙性尿毒症性小动脉病，也称钙性防御，是由促进和抑制血管钙化的因素失衡引起，而这种失衡是由尿毒症病人炎症变化造成的。在透析患者中的发生率大约为4%。 以系统性小动脉钙化和组织缺血为特征的一种少见、但致命的血管性疾病。 主要表现：动脉血管钙化和皮肤溃疡、周围组织缺血性坏死，严重者出现坏疽。,11,发病机制,可能机理：钙磷代谢异常：高血钙、高血磷和钙磷乘积升高 甲状旁腺激素升高：PTH刺激血管内膜增生，导致血管闭塞。部分钙化防御患者存在明显高凝状态皮肤钙含量常升高,12,临床表现,损害开始是疼痛，对称性的，紫罗兰色脱色，并进展位点装分界，没有愈合的溃疡变为坏死和坏疽。好发于较柔软(富含脂肪)的组织区域，乳房、腹部、大腿等部位最常见，皮肤和皮下组织损害最明显；皮肤损害表现为孤立或多发性皮损，进展迅速，常发红，类似于蜂窝组织炎，或网状青斑样脱皮、或呈浅紫色硬结。 近心端的肩膀和躯干，臀部，大腿的损害，预后不好，主要是由于大块坏死和感染组织。远端损害包括小腿，前臂和肢端（手，手指，足，足趾）和外生殖器。,13,诊断,尚无基于实验室检查指标的诊断标准，典型的皮肤损害是诊断钙化防御的主要线索 存在高危因素、皮肤损害和血清PTH、高血钙、高血磷、钙磷乘积4.52(mmol/L)2,或55(mg/L)2时可作出临床诊断 需排除其他引起钙化防御样皮损的血管性疾病,14,治疗,治疗棘手，关键在于早期发现、早期预防： 注意维持合适的钙,磷,PTH水平及营养参数,减少或去除诱发因素 1. 对高危人群:加强血磷的控制,注意降低体重 2.加强支持治疗:保持最佳的营养状态、纠正贫血 3.一旦有钙化防御征象或临床拟诊,即刻停用一切可能的致敏剂或激发剂,如华法令、糖皮质激素、活性维生素D,15,传统治疗,1.创面处理:局部治疗与烧伤治疗相似 细致的护理和积极抗感染: 根据皮损部位脓性溃疡的细菌涂片或培养选择有效的抗生素 不伴败血症的指、趾等干性坏死，可任其自身截除 未液化的皮损，是否手术清创应慎重:常规手术清创疗效不理想，创口难以愈合,16,2. 改善血清钙磷紊乱:血钙,血磷,钙磷乘积控制在目标值，即血清磷1.78mmol/L,血钙2.37mmol/L,钙磷乘积4.52(mmol/L)2。3.调整透析方案:低钙透析液：采用低钙透析液(钙浓度 1.25mmol/L)加强透析：延长透析时间、增加透析频率4.治疗继发性甲状旁腺功能亢进5. 高压氧治疗,17,治疗新进展,1.硫代硫酸钠(sodium thiosulfate,STS)：机理：与钙螯合，形成小分子硫代硫酸钙，其血液中溶解度是钙盐的25010万倍，从而容易被透析清除；促使、增加已经沉积在血管壁的钙盐溶解硫代硫酸钠具有抗氧化作用诱导内皮细胞一氧化氮的合成，修复血管内皮细胞,18,2 二磷酸盐 有报道二磷酸盐能够有效治