消化道出血

第七章 出血,1,第二节 消化道出血,急诊医学第七章,2,本节主要内容,一、概述,二、临床特点,三、出血征象和生命指征评估,四、诊断与鉴别诊断,五、急诊处理,3,Case 1,患者李某某，男，34岁主诉：黑便3天。病史：3天前开始黑便，柏油样，每天约23次，稀糊状，每次约50ml，既往有周期性上腹痛史。查体：生命体征稳定，未查见阳性体征。临床思路？,4,Case 2,患者唐某某，男，56岁。主诉：黑便2天，呕血半天。病史：黑便、呕血总量约1000ml，伴头昏、心慌、乏力。既往有乙肝大三阳病史，发现肝硬化2年。查体：神志清，精神萎，贫血貌，血压90/65mmHg，心率125次/分，腹平软，未查见阳性体征。临床思路？,5,Case 3,患者何某，男，26岁。主诉：呕血1小时。病史：患者当日晚上饮白酒约1斤，之后出现频繁呕胃内容，1小时前突然呕吐暗红色液体三次，量约800ml，伴出虚汗。既往体健。查体：神志清，贫血貌，血压85/60mmHg，心率130次/分，未查见其他阳性体征。临床思路？,6,Case 4,患者王某，女，41岁。主诉：便血6小时。病史：患者6小时前无明显诱因解暗红色血便，量约600ml，伴心慌、出虚汗。既往体健。查体：神志清，贫血貌，血压95/60mmHg，心率115次/分，未查见其他阳性体征。临床思路？,7,Clinical thinking,一、初步判断：患者是否为消化道出血？二、评估病情？需要进抢救室吗？三、急救治疗?四、急诊需要做哪些辅助检查？五、出血的病因考虑什么？六、收入哪些相应专科、病因治疗?,8,消化道出血 (gastrointestinal hemorrhage),呕血(hematemesis) 便血(hematochezia),上消化道出血 下消化道出血,部 位,表 现,Summary,9,Gastrointestinal hemorrhage,上消化道出血： 食管、胃、 十二指肠、 胰腺、胆道下消化道出血： 空肠、回肠、 结肠、直肠,10,Pathogeny of upperGastrointestinal hemorrhage,11,causes of upperGastrointestinal hemorrhage,12,Common causes of upperGastrointestinal hemorrhage,13,Pathogeny of LowerGastrointestinal hemorrhage,肿瘤肠道息肉炎症性病变血管病变,14,Diagnosis of bleeding cause and location,上、下消化道出血的区分呕血合并黑便：上消化道出血。 仅有黑便：上消化道出血。 大量便血：下消化道出血病因诊断：病史与体征是基础：既往史，伴发症状， 淋巴结？腹部包块？ 有赖于特殊检查确诊， 首选急诊内镜检查！,15,Clinical characteristics,心慌乏力晕厥脉速皮肤湿冷血压低,呕血 便血,咖啡色液体柏油样黑便血便,周围循环衰竭,16,Diagnosis and differential diagnosis,出血部位和 病因的诊断,假性黑便,假性呕血,呕血与咯血的鉴别,详细询问病史,仔细体格检查,确诊有赖于特殊检查,17,Emergency treatment principles,18,Laboratory examination,19,Special inspection,急诊胃镜：上消化道出血首选。出血2448小时内，生命体征稳定后进行。结肠镜：下消化道出血，结肠及回肠末端病变首选。X线：少用，病变怀疑在小肠段有意义。选择性血管造影：适应症：内镜检查未能确诊的活动性出血。意义：诊断+治疗：确定出血部位、病因、介入治疗。,20,Blood loss assessment,510ml：大便隐血阳性50100ml：黑便250300ml：呕血1000ml：暗红色血便脉搏、血压、血红蛋白、红细胞比容综合判断详细询问病史！,21,Judgment of active bleeding,活动性出血的判断,22,急性上消化道出血病情程度分级,23,Rockall再出血和死亡危险性评分系统,积分5者为高危，34分为中危，02分为低危,注：* 收缩压100mmHg，心率100次/分； 收缩压100mmHg，心率100次/分； 收缩压100mmHg，心率100次/分,24,General treatment,卧床，活动性出血期间暂禁食,1,有意识障碍和排尿困难者留置尿管,5,25,止血药物,质子泵抑制剂：洛赛克40mg 静脉注射bidtid善宁：0.3mg0.6mg持续静脉注射q12h其他止血药物,26,补液,晶体液：生理盐水，林格氏液胶体液：右旋糖酐，代血浆血制品：红细胞，新鲜血浆,27,其他进一步治疗,内镜下止血DSA治疗手术治疗,28,Signs of bleeding monitoring,呕血、黑便或便血量脉搏、血压意识、呼吸、肢体温度、皮肤颜色尿量，血氧饱和度红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容,29,Treatment to point,补充血容量,防治并发症,急性上消化道出血急诊救治流程,30,几个病例的治疗情况,Case 1：病情相对轻，诊室治疗。急诊胃镜提示消化性溃疡，急诊留观。Case2：考虑食管胃底静脉曲张引起的出血，出血量大，抢救室快速止血补液，仍有活动性出血，暂时无法行胃镜检查。Case3：考虑急性胃粘膜病变，出血量大，抢救室快速止血补液后，无活动性出血，生命体征逐渐稳定，拟行胃镜检查。Case4：患者胃镜、肠镜检查，未见出血灶，仍有活动性出血便血，无呕血，考虑下消化道出血，拟行DSA检查。,31,几个病例的治疗情况,Case2：仍有活动性出血，血红蛋白下降，血压下降，呕吐暗红色血液及解暗红色血便。予三腔二囊管压迫止血，患者不能配合，三分钟后即拔除三腔管。继续予止血补液输血。最后患者死亡。Case3：经止血补液治疗后生命体征稳定，无活动性出血，胃镜提示胃黏膜撕裂。收住入院，预后良好。Case4：DSA示小肠间质瘤伴出血，予介入止血，出血减少，予收住外科病房择期手术治疗。,32,消化性溃疡出血等救治要点,血管造影介入治疗,内镜下止血,止血药物应用,手术治疗,抗幽门螺杆菌治疗,33,食管静脉曲张出血的救治要点,活动性出血的判断,34,下消化道出血的救治要点,35