动脉血栓

动 脉 血 栓,内血管内科：刘建宏副主任医师,1,概念,动脉血栓大多是在动脉粥样硬化的基础上形成的。由于动脉中血流速度高，所以即使凝血过程被激活，在局部也不能积蓄足够的凝血酶，只有在动脉粥样硬化斑块破溃、内皮细胞受到损伤时才会使血小板黏附、聚集，造成管腔狭窄，使得局部积蓄有效浓度的凝血酶。凝血酶使纤维蛋白原转变成纤维蛋白而形成血栓。,2,下肢动脉血栓的概述,下肢出现血栓后就会出现下肢的缺血性病变。实际上下肢缺血性病变并不一定是血栓。还有一种长期慢性的动脉硬化闭塞症，血管里产生了一个动脉粥样硬化斑块，最后逐渐就把下肢血管堵住。,3,发病因素,1、血管源性动脉瘤、动脉硬化 时动脉硬化粥样物质形成的栓 塞。 2、医源性 ：心脏人工瓣膜转换和人造血管移植 、安置心脏起搏器、动脉造影、血液透析的动静脉瘘、动脉内留置导管 3、心源性 ：栓塞来自心脏病者 占94%，其中77%伴有心房颤动、 心肌梗塞、房颤、充血性心力衰 竭和室壁动脉瘤约占60%，风湿 性心脏病占20%,4,家族史糖尿病年龄（男性45岁，女性55岁）吸烟、酗酒 肥胖运动少生活不规律过度紧张（工作、生活压力大）饮食不健康,危险因素,5,临床症状,1.疼痛：为最早出现的症状 2、感觉异常和运动障碍：自觉肢体麻木，有针刺样感；下肢运动麻痹，活动无力，可出现足下垂。 3.皮色苍白：动脉栓塞后，由于组织缺血， 皮肤乳头下静脉丛血液排空，皮肤呈蜡 样苍白。若皮下浅血管仍有少量血液留 存，亦可出现青紫色斑块及条纹，病久 发生坏死呈紫黑 4.皮温降低：皮肤温度明显降低，越远降低越明显，而且界限清楚。 5.动脉搏动减弱或消失：栓塞动脉处常有压痛，其远端脉搏搏动减弱或消失，栓塞肢体严重缺血4-6小时，即可发生坏死。,6,7,高发人群,1.中老年人。2.高血压、高血脂、高（血液）粘度、高烟瘾的人。3.冠心病、发作心梗的人、房颤的人、动脉粥样硬化和腹主动脉瘤的人是高发动脉栓塞人群。,8,辅助检查,踝/肱指数0.3且踝部血压低于30mmHg(4kPa)。节段性测压包括膝下、膝上和高位大腿，如邻近平面的血压相差30mmHg，提示近端闭塞。,9,缺血性跛行与神经源性跛行的鉴别,10,下肢动脉硬化闭塞症的物理检查,Doppler 彩超MRA CTA DSA,11,Doppler超声血流检查-是被越来越多的被血管外科同道认可的一种手术前后常用的检查方法,12,血管超声检查有突出的优势1、了解血管腔及管壁的形态2、测量血流速度3、便捷且无损伤,13,动脉功能检测方法,1 脉搏波传导速度（PWV） PWV增加与冠心病危险因素，有无冠心病及其程度相关，并可以提示冠心病的预后。它可以反映动脉僵硬度，帮助了解下肢缺血程度及预后,正常人一般1400mm/s。2 反射波增强指数（AI） 能定量反映整个动脉系统的总体弹性，较敏感地显示因大小动脉弹性改变引起的压力波反射情况。3 动脉壁的可扩张性和顺应性,14,动脉结构检测方法,1 动脉壁内中膜厚度（IMT），粥样斑块形成情况和冠状动脉钙化积分 颈动脉内中膜厚度可以预测无症状人群的心血管事件，在既往有心血管事件人群中可以预测事件再发。颈总动脉IMT0.9mm为内中膜增厚，颈动脉IMT是预测心脑血管病事件的独立预测因子。,15,动脉结构检测方法,踝肱指数（ABI） 是足背或胫后动脉收缩压与肱动脉收缩压的比值，可以判断下肢动脉的阻塞程度。0.9ABI1.3为正常， 0.4ABI0.9时血流轻到中度减少， ABI0.4时表明血流严重减少。ABI有助于预测肢体存活，伤口愈合和心血管事件。,16,MRA/CTA检查正在挑战传统动脉造影,17,下肢动脉诊断的敏感性和特异性分别为94%和90% 应注意：某些部位（髂动脉等）MRA可过高显示狭窄程度，狭窄50-70%诊断的敏感性和特异性为84%、60%，髂动脉和小腿动脉特异性仅有58%和50%,磁共振血流成像得到越来越多的应用,18,CTA 检查,19,DSA是金标准吗？ 投照角度不同，病变部位可能被忽略穿刺或造影剂可能加重肢体缺血,20,并发症,急性动脉栓塞的并发症，多发生在严重缺血的肢体做动脉重建(包括取栓和旁路术)后，主要是缺血再灌注损伤。患肢出现明显肿胀，并可能伴有骨筋膜室综合征表现。并发症的全身表现包括代谢性酸中毒、高血钾症、心肺功能不全、急性肾功能衰竭等。,21,预后,急性动脉栓塞的病死率为5%32%，截肢率为4%31%。截肢率主要受缺血时间长短的影响，有报道病程超过48h，栓塞部位在腘动脉近侧和锁骨下动脉者，截肢率可达50%左右；病死率则与患者本身合并的内科疾病密切相关。导致患者死亡的常见原因为心脏合并症、肺功能不全(包括肺梗死或肺炎)、肾功能衰竭、多发性或再发血栓栓塞等，肢体缺血时间在612h，病死率约19%，救肢率93%；缺血时间为1248h者，病死率高达31%以上，救肢率为78%。,22,心梗和中风是间歇性跛行患者潜在的致死性病变爱丁堡研究表明：踝肱比可作为判定预后标志 1、正常踝肱比患者5年心脑血管事件整体发生 率为8.7%2、高踝肱比患者发生率为7.9% 3、低踝肱比患者发生率为23.1%,23,下肢缺血治疗方案,1、消除心血管危险因素（降脂、降糖、 戒烟等）2、运动锻炼有助于侧枝循环的建立 3、药物治疗4、手术及介入治疗5、探索生物 治疗的新方法,24,药物治疗是治疗下肢缺血的重要手段,非手术治疗包括一般治疗和特殊药物治疗两部分。 是无手术机会患者的唯一治疗方法，同时也是手术治疗的必要支持和补充。,25,要重视血管疾病的药物治疗,26,一般治疗：控制动脉硬化闭塞症的好发因素 戒烟；控制高血压病；降血脂治疗； 严格控制血糖，有效的控制餐后血糖更是治疗 的关键； 注意患肢保暖、清洁、保湿，但切忌给予缺血肢体热敷或理疗，否则将会加重缺血肢体的坏死； 患肢运动法20-30m和高压氧治疗；静息痛抬高床头 肥胖、缺氧、维生素C 缺乏、精神紧张、情绪 激动等也是动脉硬化的易发因素，需有效控制。,27,特殊药物治疗包括抗凝、抗聚、扩张血管、溶栓和镇痛治疗等。其目的是防止自体动脉或转流血管血栓形成，促进侧枝循环的形成。 肢体缺血的患者多因患肢疼痛而不能入睡和不思饮食，应选择镇痛效果好、作用时间长和副作用小的药物，同时可加用催眠药物。,28,1.抗凝、抗聚治疗肠溶阿斯匹林，100mg 1次/日。潘生丁0.1-0.4mg/日华法令对重症肢体缺血和血液高凝的患者需服用华法令抗凝定期复查INR2-3。肝素对急性肢体缺血，血液高凝的患者，是首选抗凝方法。每8小时一次;静脉注射，1-1.5mg/kg,体重每6-8小时一次,需ACT监测。低分子肝素,0.6ml 皮下注射 1-2次/日。低分子右旋糖酐500 毫升分子量24万）,每日一次。西洛他唑(Cilostazol)是2-(1H)羟基喹啉为骨架的一种衍生物，可抑制磷酸二脂酶而达到抑制血小板聚集作用和(国内商品名培达)扩张周围血管的双重作用,西洛他唑片200mg/日, 50mg 2片/次,2次/天,疗程为6周。抵克力得(Ticlid)，即盐酸噻氯匹啶250mg 1-2次/日。噻氯匹啶具有较强的抗血小板作用.波立维(氯比格雷) 手术和介入治疗前后 75mg 1片/天,29,治疗方法,1、一般处理： 戒烟、低盐低胆固醇饮食、控制血糖、控制血压、肢体锻炼、患肢保暖2、药物治疗：血管扩张剂和抑制血小板凝集药物、抗生素、溶栓药物、止痛药3、创面处理：防继发感染4、高压氧疗5、功能锻炼,1、取栓术 2、球囊导管取栓术,非手术治疗,手术治疗,30,手术治疗禁忌证,近期有重要器官严重病变者，如心绞痛、脑血管意外、肝肾功能衰竭等，不宜施行手术治疗,31,药物治疗是治疗下肢缺血的重要手段,药物治疗是无手术机会患者的唯一治疗方法，同时也是手术治疗的必要支持和补充。特殊药物治疗包括抗凝、抗聚、扩张血管、溶栓和镇痛治疗等。其目的是防止自体动脉或转流血管血栓形成，促进侧支循环的形成。肢体缺血的患者多因患肢疼痛而不能入睡和不思饮食，应选择镇痛效果好、作用时间长和副作用小的药物，同时可加用催眠药物。,32,手术方法,介入治疗 置管溶栓、球囊扩张、支架植入术等微创手术；动脉旁入手术动脉内膜剥除术静动脉化手术骨髓干细胞移植术,33,包括经皮血管腔成形术(PTA)及血管内支架置入术对于髂动脉局限性病变为首选的治疗方法。血管腔内治疗的适应症有逐渐扩大的趋势，特别是对于不能耐受手术治疗的高危患者更是把血管腔内治疗作为第一选择进行有益的尝试。完全闭塞的病变段，除常规操作外，可采用内膜下血管成形技术，从狭窄段近端穿入内膜下，将导丝在内膜下穿越狭窄段，到达动脉腔远端，造影确定导管导丝位于真腔中，交换送入球囊导管实施内膜下血管成形，放置自膨式支架，造影过程中可以借助路径图技术来引导导丝、导管的方向。,34,手术治疗,严重的间歇性跛行影响生活和工作间歇性跛行的患者有改善生活质量的愿望缺血性静息痛，肢断的溃疡和坏疽,35,主髂动脉闭塞治疗方法,手术治疗解剖途径： 腹主动脉髂（股）动脉人工血管移植术解剖外途径： 腋动脉股动脉人工血管移植术 股动脉-股动脉人工血管移植术介入治疗,36,主髂动脉闭塞的高危患者首选解剖外途径治疗,37,判断、选择解剖外途径术式的基本依据,1）患者年龄大于70岁；2）主髂动脉有严重钙化；3）有心绞痛史或心肌梗塞病史，心功能差；4）近期有脑梗塞或脑出血发作史；5）伴有不易控制的高血压、糖尿病；6）伴有呼吸系统疾病；7）伴有肝肾功能障碍及其相应疾病；,38,并发症,严重出血，需要再次手术的患者约占1%2%，这通常是因关闭伤口时止血不彻底，血管吻合不细致，术毕时没有中和体内的肝素、血液丧失和体液替代所致的稀释性凝血障碍等所引起。急性主-股动脉移植物闭塞的发生率约占1%3%，多见于股动脉的吻合口，主要是操作不当的原因，偶然是后腹膜隧道内的移植物扭曲所致。远期并发症有移植物闭塞、假性动脉瘤、男性性功能不全、移植物感染、腹主动脉肠瘘等,39,股动脉病变的手术治疗,40,主要治疗方法,股腘动脉（膝上）人工血管股腘动脉（膝下）自体大隐静脉转流术 动脉内膜剥脱+补片扩大成形 扩张加支架及旁路移植,41,股-腘动脉人工血管转流术,间歇性跛行严重妨碍患者日常生活和工作，而又有较好的手术耐受力非手术治疗不能缓解的中重度静息痛难以治愈的足或趾的溃疡或坏疽,42,股深动脉成型重建,腘动脉流出道严重病变，或无法施行旁路转流术腘动脉范围皮肤和软组织开放性损伤，而又必须做救肢手术高危患者，但血循环无法改善，而必须截肢者主-股总动脉旁路转流术后，需进一步改善流出道股总动脉真性或假性动脉瘤累及股深动脉开口,43,下肢血管重建的长期通畅率仍是血管外科面临的一个难题。除了主髂动脉闭塞的腹主-髂或腹主-股动脉人工血管转流长期效果好，如有医院报道近300例主髂动脉重建5年通畅率可达82%，腹股沟以远的血管转流术的通畅率并不满意。目前仍是以自体大隐静脉为首选，5年通畅率约70%。而人工血管长期通畅率更低，尤其是膝下血管重建，5年通畅率仅有50%左右。因此膝关节以远的旁路手术尤其应以自体大隐静脉为首选移植材料。,44,自体大隐静