急性胰腺炎的营养治疗

进展与争议重症胰腺炎的营养治疗,1,概述,2,肠内营养,3,肠内营养,肠内营养的时机肠内营养的途径：鼻胃管与鼻肠管的选择免疫增强型和益生菌型肠内营养,4,肠内营养的时机,早期肠内营养（early enteral nutrition，EEN）,2006年以来，大量文献显示EEN可以保护肠粘膜屏障，降低感染风险，降低死亡率,5,质 疑！,6,病例选择标准,APACHE-评分8 改良Glasgow评分6 CRP150mg/dl,分组方法,观察终点,6个月,early group 起病24h之内鼻胃管营养治疗on demand group 起病72h之后经口进食或鼻胃管,7,8,结论,与早期鼻胃管营养相比较，72h之后进行经口进食或鼻胃管营养，其感染发生率和死亡率两者间并无差异,9,鼻胃管和鼻肠管的选择,2005年英国急性胰腺炎诊疗指南首次提出鼻胃管可以应用于急性胰腺炎的治疗绝大多数观点认为在感染率及死亡率方面，采用鼻胃管和 鼻空肠管并无统计学差异，而且鼻胃管具有置入方便、费用低廉，耐受性好的优点,10,鼻胃管的理论依据,可以阻断胰腺分泌的神经途径SAP由于存在胰腺坏死，坏死的胰腺不对物理刺激产生反应SAP发病后，胰腺的外分泌受抑制，同时胆囊收缩素（CCK）降低，导致食物经过十二指肠对胰腺的刺激作用非常小,11,争议,鼻胃管有引起反流而导致吸入性肺炎的风险对脑外伤重症患者的观察中也发现了同样的现象,Eckerwall GE, Axelsson JB, Andersson RG. Early nasogastric feeding in predicted severe acute pancreatitis: A clinical, randomized study. Ann Surg. 2006;244:959965; discussion 965-967,12,13,14,鼻胃管引起反流的机制,SAP患者可伴有急性胃扩张、胃潴留和胃排空异常SAP多为平卧体位，同时存在腹内压增高,15,Krishnan提出:对于SAP患者为了防止吸入性肺炎的发生,应该首先考虑使用鼻肠管营养治疗,Krishnan K.Nutritional management of acute pancreatitis.Curr Opin Gastroenterol.2017 33(2):102-106,16,免疫增强型肠内营养immune enhanced enteral nutrition,谷氨酰胺：促进组织修复、增强免疫、强化肠粘膜屏障不饱和脂肪酸：提供具有免疫营养作用的必需脂肪酸，具有抗炎作用核苷酸：有助于机体维持氧化/抗氧化、炎症/抗炎症的平衡，保护机体免受损伤,17,免疫增强型肠内营养,减轻急性胰腺炎的全身炎症反应保护肠粘膜屏障功能，防止细菌易位所致的感染 减少重症胰腺炎患者发生MODS的风险，降低感染率、降低死亡率,18,益生菌型肠内营养probiotics enteral nutrition,益生菌可通过抑制小肠细菌多度生长，重建肠道屏障，调整免疫功能,从而降低急性胰腺炎的感染率,降低MODS的发生率，降低死亡率,19,争议,免疫增强型肠内营养和益生菌型肠内营养的作用一直存在争议2015年Cochrane协作网对此进行了分析,20,免疫增强型肠内营养,21,免疫增强型肠内营养,22,益生菌型肠内营养,23,益生菌型肠内营养,Poropat G, et al. Enteral nutrition formulations for acute pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev.2015 (3):CD010605,24,结论：目前对有关免疫增强型及益生菌型肠内营养的报道具有高度的不一致性和不精确性，不推荐临床应用,Poropat G .Enteral nutrition formulations for acute pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev.2015 (3):CD010605,25,争议,益生菌增加了SAP的感染率和死亡率 益生菌有增加肠缺血的风险,van Baal MC,et al. Association between probiotics and enteral nutrition in an experimental acute pancreatitis model in rats.Pancreatology.2014 14(6):470-7,26,经口进食,27,经口进食,由于受“胰腺休息理论”的影响以及肠内营养的研究深入，往往导致临床对于重症胰腺炎患者重视肠内营养而对经口进食的时机把握较晚,28,挑战,Pupelis G, et al. Oral feeding in necrotizing pancreatitis. Acta Chir Belg.2014 114(1):34-9,29,经口进食符合人体进食的生理途径，不会引起不耐受等不良反应低容量经口饮食不引起腹内压增加，亦不引起胃肠道负荷增加经口进食提供一个生理性的刺激，更有利于胃肠道功能的恢复,30,31,32,肠外营养,33,肠外营养,氨基酸 1.2-1.5g/kg.d葡萄糖 5-6g/kg.d脂肪 0.8-1.2/kg.d维生素电解质,Null.Consensus guidelines on severe acute pancreatitis . Dig Liver Dis.2015 47(7):532-43,肠梗阻 无法耐受肠内营养或经口进食 肠内营养提供的热量无法达到目标热量的60%,34,脂肪乳的输注,血浆甘油三酯400mg/dl，禁用脂肪乳长链脂肪酸具有促炎作用，可以增加MODS的风险,不推荐使用结构脂肪乳可以降低重症胰腺炎局部及全身并发症的风险,Patel KS.Potential influence of intravenous lipids on the outcomes of acute pancreatitis. Nutr C