脑卒中相关性肺炎的预防护理

脑卒中相关性肺炎的预防护理,急诊科 刘茜,1,卒中相关性肺炎,肺部感染是急性脑卒中患者最常见的并发症之一，也是脑卒中患者病情加重和死亡的主要原因之一。有国外学者将这种肺炎称为卒中相关性肺炎(SAP)卒中相关性肺炎（Stroke-associated pneumonia，SAP）是指脑卒中患者急性期及后遗症期并发的肺感染。卒中相关性肺炎是住院死亡率增加、出院预后差的独立危险因素。卒中相关性肺炎是导致卒中患者病情恶化、预后不良及死亡的重要原因。卒中相关性肺炎不仅严重影响患者预后，而且延长住院时间，增加住院费用，因此应开展规范化的预防和治疗。SAP是指临床确诊的急性卒中患者出现发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状 ，根据特定诊断程序而确诊的肺炎。,2,SAP常见病因,1、吞咽困难和误吸神经源性，2、全身免疫功能下降 快速而持久的细胞免疫功能抑制, 引起自发性全身性细菌感染和肺炎。3、基础营养状态 Fi t nes one等报道在脑卒中发生后23周营养不良者约可高达50%。卒中相关性肺炎的根本原因是卒中后诱导机体产生免疫抑制。其危险因素包括年龄、性别、卒中的严重程度、卒中类型、部位、意识水平、喂养方式、心房颤动、糖尿病、吞咽障碍以及是否机械通气等。其中，吞咽障碍是肺炎最常见的危险因素之一，也是致死的重要危险因素，其发生率为37%78%。因此，我们应采取措施预防这些危险因素，以降低卒中后肺炎的发生率。,3,SAP的风险因素,1、年龄增长一岁，SAP 增加 1.113 倍。2、 糖尿病患者较非糖尿病增加 1 612 . 倍。3、鼻饲较非鼻饲SAP增加4.981倍。4、使用H 受体阻滞剂SAP增加2.837倍。5、先前使用过抗生素较未使用过的 SAP增加2 .675 . 6、曾行气管插管或气管切开者SAP 增加2 980 . - 2 190 . 倍。,4,SAP的风险因素,40 %70 %的急性卒中患者有吞咽障碍,其中约半数有误吸的经历。大脑、小脑和脑干卒中都能够损害生理性吞咽。 研究发现,34 %的急性卒中患者住院前已有口咽部G- 杆菌定植。引起肺炎的细菌和口咽部定植菌高度一致,提示自身菌群可能是呼吸道定植菌的主要来源。 SAP细菌定植，误吸和机体抵抗力减弱构成了SAP 发病机制中的重要环节,5,SAP的临床治疗,入院时即评价患者的吞咽功能，存在球麻痹的患者，应留置鼻饲管。 保持口腔卫生和呼吸通畅，吸引声门下分泌物，缩短人工气道留置和机械通气时间。 对预防性应用抗生素严格把握指征，预防机会菌感染和二重感染 勤洗手(医护人员、亲友 )，预防交叉感染。 增强营养，提高患者免疫能力。 培养和涂片（气管、血液和尿液），适当的抗生素治疗 保持良好体位和早期康复是预防治疗的一部分。,6,SAP的预防护理,预防措施包括加强基础护理、无菌操作、消毒隔离防止交叉感染、积极治疗原发病，以预防卒中相关性肺炎的发生。同时还应减少使用H2受体阻滞剂或者质子泵抑制剂，缩短机械通气时间，尽早拔管。在预防措施中，尤其需要强调以下五个重点：,7,五个重点：,（1）吞咽功能评价：研究发现，吞咽障碍的早期评估及康复能降低卒中后肺炎的发生率。对合并饮水呛咳患者，应在入院后立即进行吞咽困难筛查，以避免误吸。建议尽早进行吞咽功能训练。（2）喂养的管理和健康教育：注意喂养管的位置，喂养时患者的体位，定期监测胃内容物残留量。推荐尽早给予肠内营养支持（鼻饲、经皮经内镜胃造瘘术），患者进行肠内营养时床头抬高至少30。（3）选择性消化道净化治疗，限制使用H2受体阻滞剂/质子泵抑制剂（PPI）。研究表明，这样可以阻断肠源性感染源，降低卒中后肺炎的发生，但这还存在争议，仍需更多的临床研究支持。（4）避免预防性应用抗生素：到目前为止，各国指南都不推荐使用抗生素预防卒中相关性肺炎的发生，以减少细菌耐药。 （5）加强患者呼吸道分泌物的引流，并尽早、多次送痰培养和药敏试验。,8,护理,环境管理：严格实施隔离措施：对于病情危重的易感人群尽早安置在单间病房进行保护性隔离；对多重耐药菌感染的患者，确诊后立即进行床头隔离，并对菌群的种类及传播途径配有醒目的标示；医疗器械、物品专人专用，医疗垃圾使用双层医疗垃圾袋进行单独处理；床头配有隔离衣及手套，接触患者及患者床单位前穿隔离衣，并严格进行手卫生，必要时戴手套。加强清洁消毒工作：对患者的床单元、仪器设备等物体表面，用500mg/L含氯消毒液浸泡过的抹布进行擦拭，每日至少2次，对有感染的患者选择1000mg/L含氯消毒液；地面常规使用500mg/L含氯消毒液浸泡过的拖布进行擦拭，每日至少2次，对有体液、血液污染的地面使用1000mg/L含氯消毒液。,9,护理,呼吸道管理：气道分泌物的吸引：保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物；按需吸痰，减少对患者呼吸道的刺激；对于深度昏迷、咳嗽反射减弱或消失的患者给予深部吸引，必要时采用辅助排痰；对有肺部基础疾病和痰液较多的患者给予机械振动排痰，排痰前给予雾化吸入以促进痰液排出；吸痰前后给予高流量吸氧12 min，吸痰时要严格无菌操作；吸痰管避免重复使用，建立人工气道患者给予使用密闭式吸痰管。气道湿化：依据痰液粘稠度及时评价痰液湿化效果，对于痰液粘稠者或建立人工气道者选择带有加热导丝的加热型湿化器进行湿化，以保证吸入气体的湿度及温度而达到湿化效果；对于痰液较多且粘稠者遵医嘱使用进行氨溴索雾化，雾化稀释液选择灭菌注射用水。痰培养加药敏试验：对于痰液较多者或入院前曾发生过误吸的患者，在入院后24小时内及时给与留取痰培养进行细菌学检测及药敏试验；建立人工气道的患者在人工气道建立后立即给予留取痰培养；,10,护理,体位的管理：在患者病情允许的情况下，给予患者采取侧卧位，同时抬高床头30-45，必要时给予体位引流；使用翻身动力床，每2-3小时协助患者翻身1次加强营养支持：患者入院后24小时内采用NRS2002给予营养风险筛查评分，3分者立即给予患者营养支持；密切监测患者电解质、血糖、血脂、血清白蛋白、及肝肾功能的变化，严密观察及记录24小时出入量，保证患者摄入充足的水分。避免误吸及反流：及时评价患者的意识状态及吞咽功