卵巢畸胎瘤破裂合并感染

疑难病例讨论,XXX运城市中心医院,1,.,.,病历介绍,01,病情及处理,02,问题讨论,03,总结,04,目 录,2,现病史,患者，女，52岁，以“恶心3月，左下腹痛20天，上腹胀痛3天”为主诉于2016年12月05日入院。      3月前患者闻到油腻食物后出现恶心，伴有乏力，不伴有呕吐，未予诊治，症状未加重。    20天前（11月15号）出现左下腹持续性剧痛，不可忍受，无发热，就诊我院行妇科彩超：盆腔偏右侧见10.2*7.8cm混合回声，边界尚清。考虑畸胎瘤可能，就诊运城市同德医院，考虑卵巢畸胎瘤可能，给予抗炎对症支持治疗5天后疼痛明显缓解。    3天前（12月02号）出现上腹部发胀，无腹痛，伴有恶心，无呕吐、发热。,3,既往史,4,.,5,体格检查,一般情况：体温36.9，脉搏108次/分，呼吸19次/分，血压129/70mmHg，身高157Kg ，体重 66Kg，双肺呼吸音清，未闻及明显杂音，心率齐，瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。            妇科检查：外阴婚产型，阴道畅，宫颈光，子宫中位，子宫萎缩，盆腔触及大小约10cm肿物，压痛阳性，质地中等，活动欠佳。,6,化验,血常规：WBC：5.5*109/L，HGB：111g/L，PLT：253*109/L，中性粒细胞百分比：77.0%，中性粒细胞计数：4.24。凝血系列:PT：17.00, PTA：66.00%， INR:  1.31，APTT：29.50，          TT：13.10秒，FIB：6.05g/L，D-二聚体：1465。大生化：ALT：20U/L，AST：31U/L，TBIL：47.2umol/L,   DBIL：35.4umol/L， TP：71.4g/L，ALB：34.8,g/L, GLO：36.6g/L；TBA：32.9umol/L，CG：43.1mg/L,GLU:6.70mmol/L。糖化血红蛋白：7.8%。免疫四项、血型、便常规、尿常规未见异常。肿瘤标记物：CEA:72.74 ng/ml，CA125：308.9 U/ml，CA-199:48259U/ml，AFP：3.54IU/ml，HE4：100.4pmol/L。,7,辅助检查,胸片：双侧少量胸腔积液。腹部彩超：脂肪肝颈部血管彩超：双侧颈动脉内膜增厚心脏彩超：三尖瓣少量反流、主动脉少量反流、左室顺应性减低泌尿系彩超：双肾、膀胱未见异常双下肢静脉彩超：未见异常胃镜：非萎缩性胃炎肠镜：所见肠粘膜未见明显异常,8,入院前后妇科彩超对比,9,盆腔核磁：                1.考虑卵巢来源畸胎类肿瘤（恶性不除外），合并破了可能      2.网膜增厚，盆腔积液，腹水      3.双侧髂血管旁小淋巴结，请结合临床,10,（1）全腹部CT：                 1.盆腔肿块，考虑畸胎瘤，伴瘤体左侧破裂，腹腔、盆腔积液，大网膜增厚；      2.肝胆胰脾及双肾、子宫未见明显异常。（2）腹部MRCP：腹腔大量积液。,（1）,（2）,11,.,初步诊断：盆腔包块性质待查                                  左侧卵巢畸胎瘤合并破裂？                                  左侧卵巢恶性肿瘤？                           结肠息肉摘除术后                           2型糖尿病                           高血压2级,12,实验室检查,13,病情及处理,14,全院讨论：尚云主任医师、张丽珍主任医师、吕卫琴主     治医师、沈需医师、医务科、普外科、消化内科、影像科、超声科、呼吸内科、感染科等科室。,15,.,16,妇科张丽珍主任：CA199：确实少见，根据随意辅助检查回报后可以排除内科及外科疾病，考虑妇科系统破裂及感染，恶性肿瘤不除外，腹水可以穿刺，如果是恶性肿瘤穿刺后针道转移是个棘手的问题，不论穿刺结果如何均有手术指征，可以行手术治疗。,17,手术记录,麻醉妥后，患者取平卧位，常规用0.5碘伏溶液消毒腹部，上至两乳头连线，下至两大腿中上1/3交界，两侧至腋中线，消毒三遍后，铺无菌巾单，选择左旁正中纵切口10cm长，依次切开皮肤、皮下、腹直肌前鞘，进腹，可见大量黄色粘稠油脂样液体及黄色清亮液体     大网膜上至胃大弯下至结肠，两侧至肝区脾区，均呈水肿增厚，呈透明状，饼状，增厚达5cm,浸泡在富含油脂液体，全部粘连于腹前壁，钝性分离粘连后，探查：肝脾表面未见明显异常。术中请外科姚占胜医师看过大网膜状态，不建议特殊处理，给予充分冲洗。缓慢吸出腹水约4000ml边加压边吸腹水，防止血压下降。吸去大部分腹水后探查见：左侧卵巢肿物大小约7*6*6cm,同左侧输卵管扭转2圈，表面呈紫黑色，其上见多个破口，最大直径1.0cm，右侧附件，子宫表面，盆腔及腹腔，肠管表面,肠系膜表面点状充血，水肿增厚，表面覆盖油脂样膜状结构。大网膜水肿增厚充血，质地中等，呈团块状。双侧结肠旁沟肝肾间隙，脾窝见多量含油脂液体，未见乳头及结节。       钳夹左侧卵巢悬韧带，对夹左侧输卵管峡部及卵巢固有韧