作业临床毕业实习手术室实习

普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一）入院护理评估单(一)姓名 史慧 性别 女 年龄 40 床位号 2305 病历号 20160449 民族 汉 国藉 中国 地址：杭州书富春路金色花园 8-2-2202 入科时间 2016-5-15 入院诊断 1、 子宫肌瘤 2、左侧输卵管积水？ 医疗费用支付方式：医保自费联系人： 姓名 李俊 与患者关系 夫妻 联系电话患者类型：普通 产科儿科 入院方式：步行扶行轮椅平车抱入其他 卫生处置：沐浴更衣剃须剪指甲不处理 资料来源：病人 家属 其他入院介绍：住院须知对症宣教饮食环境设施责任护士责任医生护士长其他生命体征：T口耳腋 36.7 P 78 次/分 HR 68 次/分 R 20 次/分 BP 96/62 mmHg SPO 2 98 % 体重 48.3 Kg 身高 162 cm 心理社会精神评估：平静/合作是否 婚姻 已婚 文化水平 高中 宗教信仰 无 对疾病认识：完全认识 部分认识 不认识 是否接受医护计划健康指导：否 是 部分接受 情绪（病人自诉、外在表现）： 住院顾虑：无有（经济方面/照顾方面/家庭方面/ 其他 ）近期个人重大事件：无 有（结婚/离婚/丧偶/其他 沟通方式：语言 口文字 口手势 表达与理解能力：良好 口差 与人交流：良好 口差吸烟：口不吸 口吸（每日 支，已吸 年） 口已戒（ 年）饮酒：不饮 偶饮口 大量口 （每日 两 酒） 口已戒（ 年）药物依赖/药隐：无 口有 吸毒：口无 口有 过敏史：无 有口（过敏药物/物品名称 过敏反应表现 ）曾患疾病 曾做过手术 人流 2 次 家 属 态 度 ： 关 心 不 关 心 过 于 关 心 无 人 照 顾 压 疮 ： Braden评 分 BradenQ 评 分 ADL 评分 坠床/跌倒评分 坠床/跌倒告知书 疼痛：评分 （部位 性质 持续时间 间隔时间 其他： 神 经 系 统 ： 意识：清醒 口模糊 口嗜睡 口谵妄 口昏迷 瞳孔变化：无有失定向力肌力分级呼 吸 系 统 ： 咽 充 血 ： 无有 咽 痛 ： 无有 咳 嗽 ： 无有 咳 痰 ： 无有哮 鸣 音 啰 音心 血 管 系 统 ： 心 悸 胸 痛 气 急 胸闷心律不齐头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差泌 尿 系统评估：排尿：正 常 尿 频 ： 无有 尿急 ： 无有 尿 痛 ： 无有 失 禁 其他 排尿方式： 留置导尿 膀胱造瘘 尿袋外接 尿色 性质 夜尿 增 多 ： 无 有消化系统：食欲: 正常不振增加 恶心：无有 呕吐：无有 腹胀：无有 腹痛：无有 腹泻 ： 无有( 次 /日 ) 排 便 ： 正 常 便 秘 口腔黏膜：口腔溃疡 无有 牙龈肿痛 无有 感觉：视力正常 视力低下（左/右） 失明（左/右） 其他 听力正常 听力下降（左/右） 失聪（左/右） 其他 皮肤：正 常 潮 红 黄 疸 苍 白 紫 绀 瘀 癜 疤 痕 皮 疹 瘙 痒 水肿（部位 程度 破 损 (部位 程度 出院后居住：与父母 与配偶 与子女 与亲属 独居 社区医院 养老院 疗养院 其他出院后照料者：父母 配偶 子女 亲属 独居 保姆 社工 志愿者 其他补充 责任护士 徐媛 上级护士 陈丽丽 记录日期/时问 2016-05-16 简要病情：平素月经规律，周期 25 天，经期 2 天，量少，无痛经。LMP：2015-05-07，平素月经周期及经期无明显改变，无不规则引道流血，10 年前体检 B 超发现子宫肌瘤，定期复查，未予以特殊处理，20 天来我院就诊，我院 B 超示子宫底后壁肌层见一大小约 77*58*68mm 低回声团，向浆膜外突出，左侧附件输卵管积水考虑，平素无白带增多，无腹痛、腰酸及尿频尿急症状，无肛门坠胀感，因现有要求，遂入我院。普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一）入院护理评估单(二)姓名 潘蓉 性别 女 年龄 27 床位号 23A8 病历号 20160482 民族汉 国藉 中国 地址 拱墅区德信北海公园 5-2-704 入科时间 2016 年 05 月 24 日 入院诊断胎膜早破 ,疤痕子宫 医疗费用支付方式：医保自费联系人： 姓名 付琰 与患者关系 夫妻 联系电话患者类型：普通 产科儿科 入院方式：步行扶行轮椅平车抱入其他 卫生处置：沐浴更衣剃须剪指甲不处理 资料来源：病人 家属 其他入院介绍：住院须知对症宣教饮食环境设施责任护士责任医生护士长其他生命体征：T口耳腋 37 P 72 次/分 HR 次/分 R 20 次/分 BP 128/83 mmHg SPO 2 % 体重 71 Kg 身高 160 cm 心理社会精神评估：平静/合作是否 婚姻 已婚 文化水平 大专 宗教信仰 其他 对疾病认识：完全认识 部分认识 不认识 是否接受医护计划健康指导：否 是 部分接受 情绪（病人自诉、外在表现）： 住院顾虑：无有（经济方面/照顾方面/家庭方面/ 其他 ）近期个人重大事件：无 有（结婚/离婚/丧偶/其他 沟通方式：语言 口文字 口手势 表达与理解能力：良好 口差 与人交流：良好 口差吸烟：不吸 口吸（每日 支，已吸 年） 口已戒（ 年）饮酒：不饮 偶饮口 大量口 （每日 两 酒） 口已戒（ 年）药物依赖/药隐：无 口有 吸毒：口无 口有 过敏史：无 有口（过敏药物/物品名称 过敏反应表现 ）曾患疾病 曾做过手术 家 属 态 度 ： 关 心 不 关 心 过 于 关 心 无 人 照 顾 压 疮 ： Braden评 分 BradenQ 评 分 ADL 评分 坠床/跌倒评分 坠床/跌倒告知书 疼痛：评分 （部位 性质 持续时间 间隔时间 其他： 神 经 系 统 ： 意识：清醒 口模糊 口嗜睡 口谵妄 口昏迷 瞳孔变化：无有失定向力肌力分级呼 吸 系 统 ： 咽 充 血 ： 无有 咽 痛 ： 无有 咳 嗽 ： 无有 咳 痰 ： 无有哮 鸣 音 啰 音心 血 管 系 统 ： 心 悸 胸 痛 气 急 胸闷心律不齐头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差泌 尿 系统评估：排尿：正 常 尿 频 ： 无有 尿急 ： 无有 尿 痛 ： 无有 失 禁 其他 排尿方式： 留置导尿 膀胱造瘘 尿袋外接 尿色 性质 夜尿 增 多 ： 无 有消化系统：食欲: 正常不振增加 恶心：无有 呕吐：无有 腹胀：无有 腹痛：无有 腹泻 ： 无有( 次 /日 ) 排 便 ： 正 常 便 秘 口腔黏膜：口腔溃疡 无有 牙龈肿痛： 无有 感觉：视力正常 视力低下（左/右） 失明（左/右） 其他 听力正常 听力下降（左/右） 失聪（左/右） 其他 皮肤：正 常 潮 红 黄 疸 苍 白 紫 绀 瘀 癜 疤 痕 皮 疹 瘙 痒 水肿（部位 程度 破 损 (部位 程度 出院后居住：与父母 与配偶 与子女 与亲属 独居 社区医院 养老院 疗养院 其他出院后照料者：父母 配偶 子女 亲属 独居 保姆 社工 志愿者 其他补充 简要病情：停经 37+3 周，自觉阴道流液 1 小时余，疤痕子宫。责任护士 王芳 上级护士 顾月杰 记录日期/时问 2016-5-24 普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（二）护理计划单（一）时间 护理问题/相关因素 目标 措 施 评价 签名2016-5-16 阴道出血 严密观察生命体征变化，观察有无面色苍白、脉搏细数等症状。保留会阴垫以准确估计阴道流血量和性质。大出血时，应及时与医生联系，及时处理。徐媛普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（二）护理计划单（二）时间 护理问题/相关因素 目标 措 施 评价 签名5-2414:00胎膜早破易上行感染 预防感染的发生 1、密切关注产妇的生命体征，白细胞计数。2、 ，避免不必要的肛诊与阴道检查。3、保持外阴清洁，放置吸水性好的消毒会阴垫于外阴，勤换外阴垫，保持清洁干燥；每日用 1:5000 稀释络合碘棉球擦洗会阴。4、遵医嘱给予抗生素预防感染。未发生感染 朱玉林胎膜早破易脐带脱垂 预防脐带脱垂 1、绝对卧床休息，抬高臀部2、注意胎心率的变化和监测胎动及胎儿宫内安全。3、定时观察并记录羊水性状、颜色、气味等。未发生脐带脱垂 朱玉林普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（三）每日系统评估单(一)患者姓名 史慧 性别 女 床号 2305 病历号 20160449 评 估 时 间 2016-05-21 评 估 护 士 （1）徐媛时 间 Braden评 分BradenQ 评 分坠床/跌倒评分ADL评分小儿坠床/跌倒危险因素评分 疼痛评分心 理 社 会 评 估2016-05-2117 3 2 90 2 1 病人术后心里会有焦虑，担心手术后对自己身体有什么影响，医生，护士要多安慰病人，解决好她的顾虑，消除她的紧张心理，给她讲解关于这个术后的恢复问题，让她更多的了解自身疾病的认识。系统评分:符合者请在打“”另有异常请在相应表格中补充 （2）时 间 神 经 系 统 心 血 管 系 统 呼 吸 系 统 消 化 系 统 泌 尿 生 殖系 统口 腔 黏 膜 异常补充 评估者2016-05-21意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正 常 心 悸 胸闷心律不齐胸 痛 气 急 头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽 充 血 咽痛 咳 嗽 咳 痰 哮鸣 音 啰 音 给 氧正常食 欲 恶心呕吐腹胀腹痛腹泻 正常尿 频 尿急尿 痛正常口腔溃疡牙龈肿痛徐媛意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正 常 心 悸 胸闷心律不齐胸 痛 气 急 头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽 充 血 咽痛 咳 嗽 咳 痰 哮鸣 音 啰 音 给 氧正常食 欲 恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿 频 尿急尿 痛正常口腔溃疡牙龈肿痛意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正 常 心 悸 胸闷心律不齐胸 痛 气 急 头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽 充 血 咽痛 咳 嗽 咳 痰 哮鸣 音 啰 音 给 氧正常食 欲 恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿 频 尿急尿 痛正常口腔溃疡牙龈肿痛意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正 常 心 悸 胸闷心律不齐胸 痛 气 急 头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽 充 血 咽痛 咳 嗽 咳 痰 哮鸣 音 啰 音 给 氧正常食 欲 恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿 频 尿急尿 痛正常口腔溃疡牙龈肿痛意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正 常 心 悸 胸闷心律不齐 胸 痛 气 急 头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽 充 血 咽痛 咳 嗽 咳 痰 哮鸣 音 啰 音 给 氧正常食 欲 恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿 频 尿急尿 痛正常口腔溃疡牙龈肿痛意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正 常 心 悸 胸闷心律不齐胸 痛 气 急 头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽 充 血 咽痛 咳 嗽 咳 痰 哮鸣 音 啰 音 给 氧正常食 欲 恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿 频 尿急尿 痛正常口腔溃疡牙龈肿痛意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正 常 心 悸 胸闷心律不齐胸 痛 气 急 头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽 充 血 咽痛 咳 嗽 咳 痰 哮鸣 音 啰 音 给 氧正常食 欲 恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿 频 尿急尿 痛正常口腔溃疡牙龈肿痛意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正 常 心 悸 胸闷心律不齐胸 痛 气 急 头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽 充 血 咽痛 咳 嗽 咳 痰 哮鸣 音 啰 音 给 氧正常食 欲 恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿 频 尿急尿 痛正常口腔溃疡牙龈肿痛意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正 常 心 悸 胸闷心律不齐胸 痛 气 急 头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽 充 血 咽痛 咳 嗽 咳 痰 哮鸣 音 啰 音 给 氧正常食 欲 恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿 频 尿急尿 痛正常口腔溃疡牙龈肿痛意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正 常 心 悸 胸闷心律不齐胸 痛 气 急 头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽 充 血 咽痛 咳 嗽 咳 痰 哮鸣 音 啰 音 给 氧正常食 欲 恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿 频 尿急尿 痛正常口腔溃疡牙龈肿痛普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（三）每日系统评估单（二）患者姓名 潘蓉 性别 女 床号 23A8 病历号 20160482 评 估 时 间 2016-5-25 评 估 护 士 （1）朱玉琳时 间 Braden评 分BradenQ 评 分坠床/跌倒评分ADL评分小儿坠床/跌倒危险因素评分 疼痛评分心 理 社 会 评 估5-2518:0016 3 2 89 2 1 1、解除产妇不良的社会、心理因素，减轻心理负担和躯体症状。2、倾听产妇诉说心理问题，做好产妇心理疏通工作。3、促进和帮助产妇适应母亲角色，指导产妇与婴儿进行交流、接触，为婴儿提供照顾，培养产妇的自信心系统评分:符合者请在打“”另有异常请在相应表格中补充 （2）时 间 神 经 系 统 心 血 管 系 统 呼 吸 系 统 消 化 系 统 泌 尿 生 殖系 统口 腔 黏 膜 异常补充 评估者5-26意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正 常 心 悸 胸闷心律不齐胸 痛 气 急 头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽 充 血 咽痛 咳 嗽 咳 痰 哮鸣 音 啰 音 给 氧正常食 欲 恶心呕吐腹胀腹痛腹泻 正常尿 频 尿急尿 痛正常口腔溃疡牙龈肿痛朱玉琳意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正 常 心 悸 胸闷心律不齐胸 痛 气 急 头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽 充 血 咽痛 咳 嗽 咳 痰 哮鸣 音 啰 音 给 氧正常食 欲 恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿 频 尿急尿 痛正常口腔溃疡牙龈肿痛意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正 常 心 悸 胸闷心律不齐胸 痛 气 急 头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽 充 血 咽痛 咳 嗽 咳 痰 哮鸣 音 啰 音 给 氧正常食 欲 恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿 频 尿急尿 痛正常口腔溃疡牙龈肿痛意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正 常 心 悸 胸闷心律不齐胸 痛 气 急 头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽 充 血 咽痛 咳 嗽 咳 痰 哮鸣 音 啰 音 给 氧正常食 欲 恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿 频 尿急尿 痛正常口腔溃疡牙龈肿痛意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正 常 心 悸 胸闷心律不齐 胸 痛 气 急 头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽 充 血 咽痛 咳 嗽 咳 痰 哮鸣 音 啰 音 给 氧正常食 欲 恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿 频 尿急尿 痛正常口腔溃疡牙龈肿痛意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正 常 心 悸 胸闷心律不齐胸 痛 气 急 头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽 充 血 咽痛 咳 嗽 咳 痰 哮鸣 音 啰 音 给 氧正常食 欲 恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿 频 尿急尿 痛正常口腔溃疡牙龈肿痛意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正 常 心 悸 胸闷心律不齐胸 痛 气 急 头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽 充 血 咽痛 咳 嗽 咳 痰 哮鸣 音 啰 音 给 氧正常食 欲 恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿 频 尿急尿 痛正常口腔溃疡牙龈肿痛意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正 常 心 悸 胸闷心律不齐胸 痛 气 急 头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽 充 血 咽痛 咳 嗽 咳 痰 哮鸣 音 啰 音 给 氧正常食 欲 恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿 频 尿急尿 痛正常口腔溃疡牙龈肿痛意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正 常 心 悸 胸闷心律不齐胸 痛 气 急 头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽 充 血 咽痛 咳 嗽 咳 痰 哮鸣 音 啰 音 给 氧正常食 欲 恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿 频 尿急尿 痛正常口腔溃疡牙龈肿痛意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正 常 心 悸 胸闷心律不齐胸 痛 气 急 头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽 充 血 咽痛 咳 嗽 咳 痰 哮鸣 音 啰 音 给 氧正常食 欲 恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿 频 尿急尿 痛正常口腔溃疡牙龈肿痛各 表 评 分 参 考 ：Braden评 分 ： 评估的具体方法为：1、感知能力：对压力所致不适的反应能力【完全受限计 1 分 大部分受限计 2 分 轻度受限计 3 分 无 损害计 4 分2、潮湿程度：皮肤暴露