脊柱结核

,脊柱结核 骨三科,1,脊柱结核概述,脊柱结核是结核分歧杆菌全身感染的局部表现占所有结核病人的35，占骨关节结核的约50。好发儿童及青少年，30岁以下病人占总数的80以上发病缓慢、疼痛、寒性脓肿形成及脊柱畸形为特征,2,多发生在身体负重较大的腰椎，后依次为下段胸椎、胸腰椎、上段胸椎、颈椎和腰骶椎。延误诊治超过1年的脊柱结核高达32.2近年非典型性脊柱结核（椎间盘型结核、单椎体中心型结核、附件结核或非连续性结核）有增多趋势,3,脊柱结核分型,边缘型、中心型两种类型，前者多见。边缘型椎体结核：多见于成人，腰椎为好发部位。病变局限于椎体的上下缘，很快侵犯至椎间盘及相邻的椎体。椎间盘破坏是本病的特征，因而椎间隙变窄。中心型椎体结核：多见于10岁以下的儿童，好发于胸椎。病变进展快，整个椎体被压缩成楔形。一般只侵犯一个椎体，也有穿透椎间盘而累及邻近椎体。,4,临床表现,病变部位疼痛和体重下降，不适，盗汗等。体格检查：局部压痛，肌肉痉挛和脊柱活动受限。可伴有脊柱畸形和神经系统异常。有时以截瘫、后凸畸形、窦道为主诉。疼痛的位置与疾病的位置一致，常见于胸椎，其次为腰椎，颈椎和骶椎少见。有些病人可伴有椎旁脓肿、腹股沟和臀部脓肿。约10%的病人在疾病的过程中出现截瘫。而在胸椎和颈椎中，截瘫发生率更高。,5,颈椎结核特点,颈椎结核除有颈部疼痛外，还有上肢麻木等神经根受刺激的表现，咳嗽、打喷嚏时会使疼痛与麻木加重。神经根受压时则疼痛剧烈。如果疼痛明显，病人常用双手撑住下颌，头前倾，颈部缩短，姿势十分典型。有咽后壁脓肿者妨碍呼吸与吞咽，睡眠时有鼾声。后期可在颈部侧方摸到冷脓肿所致的肿块。,6,7,胸椎结核特点,胸椎结核有背痛症状，而下胸椎病变的疼痛有时表现为腰骶部疼痛。脊柱后凸十分常见，粗心的家长直至偶然发现患儿有胸椎后凸畸形才来就诊。,8,9,腰椎结核特点,腰椎结核在站立与行走时，往往用手托住腰部，头及躯干向后倾，使重心后移，尽量减轻体重对病变椎体的压力。病人从地上拾物时，不能弯腰，需挺腰屈膝屈髋下蹲才能取物，称拾物试验阳性。后期病人有腰大肌脓肿形成，可在腰三角、髂窝或腹股沟处看到或摸到脓肿。腰椎结核者脊柱后凸常不严重，沿着骶棘肌两侧，用手指顺序按压、触摸，亦能发觉轻度后凸畸形。少数病人发现寒性脓肿才来就诊。,10,拾物试验阳性,11,12,13,寒性脓肿流注途径,(1)颈椎：脓液穿破骨膜和前纵韧带的制约，聚集在颈长肌及颈前筋膜深面的疏松间隙内。第4颈椎以上病变的脓肿多位于咽后壁;第4颈椎以下病变的脓肿积聚在食管的后方。巨大椎旁脓肿会在颈部的一侧向外突出形成颈部包块。它沿着斜角肌表面流动至锁骨上窝。下颈椎病变的脓肿可沿着颈长肌间隙流动至纵隔内突出于纵隔的一侧或两侧，状如纵隔肿瘤。,14,(2)胸椎：以椎旁脓肿为主，突出于脊柱的两旁，通常大下蔓延，脓肿形如梭状;慢性病例的脓肿则往往成筒状，并有脓肿壁的钙化。椎旁脓肿可经肋骨横突间隙向背部蔓延，也可沿肋间血管神经束流向肋间隙的远端。脓肿穿破胸膜则成为脓胸。,15,(3)腰椎：下胸椎及腰椎病变所致的椎旁脓肿穿破骨膜后，积聚在腰大肌鞘内，形成腰大肌脓肿。浅层的腰大肌脓肿可以穿越腰筋膜到腰三角，成为腰三角脓肿。腰大肌脓肿还可沿腰大肌流窜至股骨小转子处，成为腹股沟处深部脓肿。它还能绕过股骨上端的后方，出现在大腿外侧，甚至沿阔筋膜下流至膝上部位。,16,(4)骶椎：脓肿积聚成为骶前脓肿。它可沿着梨状肌经坐骨大孔至臀部，或经骶管流至骶骨后方，也可下注到坐骨直肠窝及肛门附近。(5)尾椎：以肛旁脓肿形式出现。,17,18,诊断,结核菌素实验（PPD）： 机体感染结核杆菌后产生一种获得性免疫，而不论机体有无出现病理改变。皮内注射后48至72小时，测量注射部位的硬结区平均直径为准。血沉检查 无特异性，不能用于诊断，但观察疾病的发展变化有重要意义。,19,影像学检查,X光片CT检查MRI 单纯依靠影像学检查作出诊断是片面和不准确的。,20,X线,脊柱结核早期呈现骨密度下降，骨质疏松，骨质破坏，进而椎体塌陷楔形改变，脊柱生理弧度改变成角畸形。椎间隙变窄是较为典型的征象。寒性脓肿影像：颈椎前间隙增宽 15mm，即使骨性影像未见异常，也要高度怀疑。,21,脓肿的X光线表现,颈椎：椎前可显示有表面光滑的局限隆突阴影，或较大的前突弧形阴影胸椎：中段椎旁可呈梭形肿胀，而在胸椎上下端多为三角形阴影腰椎：椎旁由于有腰大肌附着，脓肿多沿腰大肌引流，X线呈现一侧或双侧腰大肌阴影局限性隆突或普遍加宽，甚至外缘模糊或消失骶椎：常呈骶前软组织阴影增大。,22,CT,更为准确、全面利于早期诊断、治疗方案的制定、手术入路和手术方法的选择对骨性影像比MRI更清楚CT引导下脊柱穿刺活检,23,MRI,早期敏感分辨力高更好的区别肉芽肿及脓肿了解脓液范围、是否分隔、与毗邻结构的关系。脊髓受压变性程度,24,发病年龄增大趋势，骨质破坏严重，脓肿形成较少或范围小，不典型，鉴别诊断困难（化脓性脊柱炎、转移瘤等），有时只能依靠穿刺活检病理检查（X光或CT引导下）确诊。,25,脊柱转移瘤和结核X线初步鉴别,26,治疗,重手术轻药物治疗是错误的观念！全身性疾病，全身抗结核治疗是脊柱结核的根本治疗方案，贯穿整个治疗过程中，外科干预治疗仅是某一阶段的辅助疗法。用药原则：早期、规律、全程、联合、适量,27,总的治疗原则,全身治疗（休息、营养、一般支持疗法）局部制动药物化疗及外科治疗。,28,常用化疗方案,常用药物： 异烟肼（H）、利福平（R）、 利福喷丁（T）、链霉素（S）、 乙胺丁醇（E）、吡嗪酰胺（Z）、对氨基柳酸（P）标准化疗：H+P前3个月加用S,共18个月。（其治愈率高，复发率低。但疗程较长，患者难以坚持，常有中断或不规则治疗导致治疗失败和耐药株菌产生的情况发生。其适用于所有初、复治病例。）,29,常用短程化疗方案,国外：H+R（6-9个月）,最初两个月加用S,不予手术治疗；国内：2SHRZ/6H3R3T+病灶清除术。,30,31,手术,彻底的病灶清除、充分的脊髓减压及良好的脊柱稳定性的重建是手术目的有适应症并不一定能立即实施手术治疗。,32,手术时机选择,在结核早期，手术易造成大量出血或病灶的扩散影响植骨融合，术前经营养支持和抗结核四联化疗23周后，结核中毒症状减轻，体温37.5 、血红蛋白100gL、ESR60mmh时尚可进行手术对有神经功能受损、脊柱畸形或不稳、化疗效果不佳、病情进展的患者应积极手术合并完全截瘫或局部脓肿即将破溃时应尽早手术，也可先行脓肿闭式引流以减轻结核中毒症状，至病变稳定后再行手术治疗肺及其他骨外结核处于静止或相对稳定,33,手术方案制定需考虑的问题,结核骨性破坏的节段。是否出现脊柱后凸畸形和脊柱不稳。神经损伤的严重程度。细菌对药物治疗的敏感性和宿主的免疫状态。手术技巧与手术器械。 积极态度的仍为，一旦出现截瘫应进行手术治疗。,34,病灶的局部处理,充分引流出脓液，特别要注意间隔脓肿、相邻脓肿的引流。刮与切相结合，把坏死的椎问盘、终板和骨组织切除，脓肿壁以及部分洞穴内的坏死组织反复用刮匙刮除，直至创面点状出血。擦拭，对于特别大的冷脓肿壁，可用干纱布反复擦拭，这对去除脓苔、部分坏死组织特别有效。加压冲洗创面。常规应用3双氧水、含抗生素的生理盐水反复加压冲洗创面，以降低局部的细菌量。,35,关于内固定,研究表明在活动性结核病灶内植骨或应用内固定物是安全可行的是脊柱结核外科治疗的一大进展 质的飞跃使脊柱达到即刻稳定，维持或提高脊柱后、侧凸畸形的矫正率，防止植骨块骨折、滑脱、塌陷及吸收，促进病灶愈合,36,普通细菌可在金属上形成一层保护膜，抵抗机体的反应和抗生素的作用结核杆菌成膜能力差，在金属存在条件下，对抗痨药依然敏感但合并混合感染要谨慎,37,内固定适应症,脊柱结核已造成严重的椎体破坏和塌陷，在清除或切除病灶后必须以植骨修复骨缺损和恢复椎体间高度者在清除或切除病灶后对脊柱稳定性有显著损害者脊柱后凸畸形需要矫正者。而对于脊柱稳定性无明显破坏的脊柱结核，则无需采用内固定物重建其稳定性,38,固定困难者（上颈椎、颈胸交界处、骶椎结核等）可选用有效外固定儿童脊柱结核行前路病灶清除术后，卧石膏床或支具治疗为首选,39,手术治疗,前路后路一期二期联合微创 植骨的前提是术中病灶的彻底清除，相反会成为死骨，成为新的感染源,40,病椎切除范围,41,前路内固定手术适应症,除寰枢椎及颈胸段、腰骶段以外的颈椎、胸椎、腰椎椎体结核胸、腰椎椎体结核病变累及3个以下椎体（两个间隙）者合并截瘫先行后路畸形矫正、固定、手术有引起截瘫加重可能者,42,后路内固定的适应症,胸、腰椎椎体结核，病变累及4个以上椎体（3个间隙以上）的多节段结核或跳跃性结核涉及环枢椎、颈胸段或腰骶段的结核脊柱附件结核前路手术耐受力差，不能同期完成病灶清除、植骨、固定手术者,43,关于引流,既往不提