2018肾衰的诊断思路

肾衰的诊断思路与病例分析,绍兴市中心医院 肾内科 单薇201804,肾脏的结构,肾单位,肾小球结构模拟图,滤过膜,肾小球过滤膜从内到外有三层结构：内层为内皮细胞层（厚约40nm），为附着在肾小球基底膜内的扁平细胞，上有无数孔径大小不等的小孔，小孔有一层极薄的隔膜;中层为肾小球基膜（厚约240-370nm），电镜下从内到外分为三层，即内疏松层、致密层及外疏松层，为控制滤过分子大小的主要部分，是机械屏障的主要部分；外层为上皮细胞层（厚约40nm），上皮细胞又称足细胞，其不规则突起称足突，其间有许多狭小间隙，血液经滤膜过滤后，滤液入肾小球囊。,正常的肾小球,正常的肾小球,肾小管,肾脏的功能,排泄代谢产物调节水、电解质、酸碱平衡内分泌功能,慢性肾脏病的 定义？,慢性肾脏病的定义,1. 肾损害3个月，有或无肾小球滤过率（GFR）降低。 肾损害系指肾脏的结构或功能异常，表现为下列之一： （1）肾脏病理形态学异常； （2）具备肾损害的指标 ，包括血、尿成分异常或肾 脏影像学检查异常。2.GFR60ml/（min.1.73）3个月，有或无肾损害表现,2001年，美国肾脏病基金会提出的NFK-K/DOQI指南,肾小球滤过率GFR:单位时间内两肾生成原尿的量。不能直接测定，需公式计算。通常用内生肌酐清除率来评估GFR.正常值为（100+-10）ML/(MIN1.73)内生肌酐清除率Ccr：肌酐大部分从肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌也很少，故单位时间内，把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去.CG公式 Ccr （140-年龄）*体重/（72*Scr(mg/dl) ） 女*0.85简易MDRD公式 eGFR186*Scr-1.154*年龄-0.203*（0.742女性）GFR-EPI公式,慢性肾脏病分几期？,慢性肾脏病的分期标准,2001年 K-DOQI慢性肾脏病分期第1 期 GFR90ml/min.1.73第2 期 GFR 60-89ml/min.1.73第3 期 GFR 30-59ml/min.1.73第4 期 GFR 15-29ml/min.1.73第5 期 GFR 15ml/min.1.73或透析,慢性肾脏病的分期标准,2012KDIGO慢性肾脏病分期G1 期 GFR90ml/min.1.73G2 期 GFR 60-89ml/min.1.73G3a 期 GFR 45-59ml/min.1.73G3b 期 GFR 30-44ml/min.1.73G4 期 GFR 15-29ml/min.1.73G5 期 GFR 15ml/min.1.73或透析,肾衰的临床表现,肌肉骨骼系统 肾性骨病 生长迟缓,临床表现,急性肾损伤（AKI）,急性肾损伤定义 不超过3个月的肾脏功能或结构方面的异常，包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常。急性肾损伤诊断标准 肾功能在48小时内突然减退，血清肌酐绝对值升高26.5umol/l(0.3mg/dl), 或7天内血清肌酐增至1.5倍基础值， 或尿量0.5ml/(kg.h),持续时间大于 6小时。,2005年急性肾损伤网络AKIN急性肾损伤共识,2012年KDIGO改善全球肾脏病预后组织AKI临床实践指南,急性肾损伤（AKI）分期,AKIN 关于AKI的分级诊断标准(基于RIFLE) 分 期 Scr标准 尿 量 1期 增加26.5umol/L(0.3mg/dl) 或增至基础值1.51.9倍 0.5ml/kg/h 持续6-12H 2期 增至基础值的22.9倍 0.5ml/kg/h 时间12h 3期 增至基础值的3倍 或Scr354umol/l(4mg/dl), 0.3ml/kg/h时间24h 或开始肾脏替代治疗 或18岁eGFR35ml/(min.1.73m2) 或无尿12h,广义急性肾损伤：肾前性肾性肾后性狭义急性肾损伤：急性肾小管坏死（ ATN ）,急性肾损伤分类,肾前性急性肾损伤的原因?,肾前性急性肾衰的原因,（1）血容量的不足： 肝肾综合征,呕吐，腹泻，大出血 （2）心排量降低: 心衰 （3）全身血管扩张 （4）肾动脉收缩 （5）肾自主调节反应受损,肾前性肾衰的发病机制,有效循环血量,肾血流量急剧,GFR 肾小管重吸收,少尿内环境紊乱,肾前性急性肾衰的临床特点, 病史：具有导致肾脏缺血的明确病因（ 如脱水、失血、休克、严重心衰、肝衰或严重肾病综合征等）。 尿：尿量减少，尿钠20 mmol/L ，尿比重1.020，尿渗透压500mosm/L。 肾功能：SCr及BUN增高， 且二者增高不成比例， BUN 增高更明显 （当二者均以 做单位时， SCr与 BUN 的比值20）。,无肾实质损害，为功能性肾衰，去除病因，肾功能迅速恢复。,尿比重 尿比重是指在4摄氏度下与同体积的水的重量之比。尿比重高低由尿液中溶解的溶质的分子量、摩尔浓度和摩尔体积决定。是尿液中所含溶质浓度的指标。1、增高：见于脱水，糖尿病，急性肾炎，高热2、降低：见于尿崩症，急性肾炎多尿期，尿毒症多尿期 比重可作为鉴别糖尿病与尿崩症的参考，前者尿量多，比重高，后者尿量多，比重低。,尿渗透压：是反映单位容积尿中溶质分子和离子的颗粒数。正常值：成人一般600MMOL /L到1000MMOL /L,平均800MMOL /L；尿渗透压下降反映远端小管的浓缩功能减退，见于慢性肾盂肾炎、各种原因所致的慢性间质性病变及慢性肾功能衰竭等。急性肾小管坏死、慢性肾炎合并肾小管病变时尿渗量可以降低。,*肾外梗阻：输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、腹膜后肿瘤压迫、前列腺肥大和肿瘤等引起。多为可逆性，如能及时解除梗阻，肾功能可很快恢复。*肾内梗阻：蛋白管型堵塞(肾病综合征、血红蛋白尿、肌红蛋白尿)、间质水肿压迫、骨髓瘤、轻链病、尿酸钙、草酸钙结晶、磺胺、阿昔洛韦等药物结晶,肾后性急性肾衰原因,肾后性肾衰的发病机制,尿路梗阻,肾小球囊内压,肾小球有效滤过压,GRF,少尿无尿内环境紊乱, 有导致尿路梗阻的因素存在。多由尿路器质性疾病引起（ 如尿路内、外肿瘤， 尿路结石、血块或坏死肾组织梗阻， 前列腺肥大等）， 但也可由尿路功能性疾病导致（如神经源性膀胱）。 临床上常突然出现无尿， 部分患者早期可先无尿与多尿交替， 然后完全无尿， SCr 及 BUN迅速上升。 影像学检查常见双侧肾盂积水，及双输尿管上段扩张。若为下尿路梗阻， 还可见膀胱尿潴留。,肾后性急性肾衰临床特点,但是又必须强调， 若尿路梗阻发生非常迅速（如双肾出血血块梗阻输尿管， 或双肾结石碎石后碎块堵塞输尿管等）， 因肾小囊压迅速增高， 滤过压迅速减少， 患者很快无尿， 此时则见不到肾盂积水及输尿管上段扩张， 对这一特殊情况要有所认识。,早期无肾实质损害，属功能性肾衰。晚期肾严重损伤。,肾后性急性肾衰临床特点,肾性急性肾损伤分类？,肾性急性肾衰分类,肾性急性肾损伤按照损伤部位可以分为 小管性 75% *肾缺血*肾中毒 间质性 9% *感染：细菌、病毒*药物：青霉素类、头孢类 血管性 *肾脏小血管炎 肾脏微血管病 小球性 *急进性肾炎或重症急性肾炎,引起中毒性ATN的常见外源性肾毒素？,引起中毒性ATN的常见外源性肾毒素,氨基糖甙类多粘菌素、万古霉素头孢菌素磺胺嘧啶利福平两性霉素B甘露醇、甘油、低右、速尿中药：马兜铃、斑蝥、雄黄、生白附子、生草乌、蟾酥农药或灭鼠药重金属或化学毒物生物毒素:鱼胆、蛇毒、毒蕈、蜘蛛毒、蜂毒等,（以ATN为例）（一）肾血流量的变化 1、肾皮质缺血 2、肾髓质淤血（二）肾小管损害 1、肾小管阻塞 2、肾小管原尿反漏（三）肾小球超滤系数降低（四）肾缺血-再灌注损伤,肾性肾衰的发病机制,急性肾性肾损伤临床表现（急性肾小管坏死）,病程分3期：起始期：未发生肾实质损伤，可预防维持期：又称少尿期，一般7-14天，长至4-6周 维持期临床症状： 1全身症状：消化系统，呼吸道系统，循环系统 ，神经系统，血液系统 2水电解质酸碱失衡：代谢性酸中毒，高钾血症，低钠血症，低钙高磷恢复期：多尿期，不用利尿剂的情况下，尿量达3000ml以上，持续1-3周,（一）血液检查,轻、中度贫血血肌酐和尿素氮进行性升高血清钾浓度升高（5.5mmol/L)血pH 值7.35血碳酸氢根20mmol/L血清钠正常或偏低,低钙高磷,实验室和其他检查,急性肾性肾损伤（急性肾小管坏死）,尿蛋白+尿沉渣可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型及少许红、白细胞尿比重降低，多1.015尿渗透浓度350mOsm/kgH2O尿钠增高，mmol/L,（二）尿液检查,急性肾性肾损伤（急性肾小管坏死）,尿路超声KUBIVPCT放射性核素检查肾血管造影,（三）影像学检查,急性肾性肾损伤（急性肾小管坏死）,（四）肾活检,重要的诊断手段，在排除了肾前性及肾后性原因后，没有明确致病原因（肾缺血或肾毒素）的肾性ARF都有肾穿刺活检指征。,急性肾性肾损伤（急性肾小管坏死）,肾穿刺检查,光镜,肾小管上皮细胞片状和灶性坏死，从基底膜上脱落，肾小管管腔管型堵塞。,肾衰诊断思路,浙江省、杭州市、上城区、庆春路、79号,肾衰诊断思路,鉴别诊断,急性肾小管坏死与肾前性少尿鉴别补液试验（+），支持肾前性少尿；血浆尿素氮与肌酐的比值：正常值为1015:1,肾前性少尿时可达20:1或更高；尿液诊断指标：见后表,肾前性及ATN的尿液诊断指标： 诊断指标 肾前性 ATN 尿比重 1.020 1.010 尿渗透压(mmol/L) 500 300 血尿素氮血肌酐 2010 尿钠含量(mmol/L) 20 40 肾衰指数 1 1 钠排泄分数 1 1,鉴别诊断,病例分析（1）,患者张*，男，21岁，未婚，因“发现蛋白尿1月”入院。患者1月前因“肛周脓肿”入住我院肛肠外科时检查发现蛋白尿，无浮肿少尿，无畏寒发热，无尿频尿急。入院查体：体温：36.8， 脉搏：95次/分，呼吸：20次/分，血压：135/83mmHg， 皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无明显压痛及反跳痛，肾区无叩痛，移动性浊音阴性，双下肢无明显浮肿。当时尿常规示：隐血3+，蛋白质2+，红细胞201个/ul。24小时尿蛋白：1941mg肾功能：肌酐239mol/L，尿素氮7.8mmol/L，尿酸509mol/l；血常规：白细胞计数12.0x109/L，百分比(中)81%，血红蛋白124.0g/l，血小板计数385x109/L,病例分析（1）,肾衰！急性？慢性？,病例分析（1）,肾脏彩超示：右肾11050。左肾10847，双肾皮质回声均匀，血流灌注佳（藕片征样改变）,病例分析（1）,患者病史1个月，既往体健肌酐升高，尿常规异常，肾脏超声提示大小血流灌注正常无贫血，无钙磷异常初步印象：急性肾衰,病例分析（1）,急性肾损伤！ 肾前性？ 肾性？ （肾小球性？肾小管性？肾间质性？肾血管性？） 肾后性？,尿常规示：隐血3+，蛋白质2+，红细胞201个/ul。24小时尿蛋白：1941mg,尿常规示：隐血3+，蛋白质2+，红细胞201个/ul。24小时尿蛋白：1941mg,多,少/无,肾小管间质血管,肾小球性,尿常规示：隐血3+，蛋白质2+，红细胞201个/ul。24小时尿蛋白：1941mg,多,少/无,肾小管、间质、血管,肾小球性,尿常规示：隐血3+，蛋白质2+，红细胞201个/ul。24小时尿蛋白：1941mg,多,少/无,肾小管间质血管,肾小球性,病例分析（1）,肾穿刺病理示：肾脏病理提示IgA肾病伴新月体形成,病例分析(1),诊断:肾小球性急性肾损伤 IgA肾病伴新月体形成,病例分析（1）,治疗方案：前三周每周前三天予甲泼尼龙针500mg冲击治疗，继以甲泼尼龙片48毫克一天一次口服，逐渐减量，环磷酰胺针0.6g每月一次冲击治疗，达总量8g停用。,病例分析（1）,出院前检查：血 常 规： 白细胞计数12x109/L，血红蛋 143.0g/l；尿液分析： 隐血3+，蛋白质2+，红细胞77个/ul；生 化： 白蛋白37.9g/L，钾4.00mmol/L，尿酸430mol/L，肌酐90mol/L，尿素氮8.33mmol/L，甘油三脂1.50mmol/L，总胆固醇6.07mmol/L，低密度脂蛋白4.26mmol/L，超敏C反应蛋白5mg/L；24小时尿蛋白定量876mg；,病例分析（2）,陈* 男 77岁 因“排尿异常、右下腹痛20天，”入院。20天前无明显诱因下患者出现排尿困难，量少，右下腹疼痛，同时伴有恶心，腹部不适，呕吐不明显，曾在卫生院查超声“两肾结石，膀胱结石，前列腺 增生伴钙化，阑尾炎伴其旁积液”，“肾功能：肌酐2707umol/l，磷2.98mmol/l，钙1.81mmol/l”，“肿瘤指标CEA16.5NG/ML,TPSA大于100”，“尿常规提示隐血2+，蛋白2+，红细胞250个/UL,白细胞20个/UL”,予抗感染对症治疗少效，为系统诊治，12.4来我院急诊，与留置导尿，利尿护肾，抗感染等治疗，“肾功能肌酐当天降至1500umol/l”，为进一步诊治收治我科。既往体健。查体：神志清，精神可，体温：37，脉搏：108次/分，呼吸：23次/分，血压：150/90mmHg，双肺呼吸音粗，心律齐，未及明显病理性杂音。腹软，稍隆，右下腹麦氏点明显压痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，双下肢轻度浮肿。,病例分析（2）,诊断肾衰！急性？慢性？原因？,病例分析（2）,检查：2015.12.2尿常规：隐血2+，蛋白2+，红细胞250个/ul，白细胞20个/ul；2015.12.2血常规：白细胞8.1*109/l,血红蛋白110g/l，血小板计数259*109/l；2015.12.2超声提示两肾结石，膀胱结石，前列腺 增生伴钙化，阑尾炎伴其旁积液2015.12.2肾功能：肌酐2707umol/l，2015.12.5上午肾功能：肌酐1500umol/l2015.12.5下午肾功能：肌酐668umol/l2015.12.5晚上肾功能：肌酐238umol/l2015.12.8肾功能：肌酐53umol/l,病例分析（2）,诊断肾后性急性肾损伤前列腺癌泌尿系结石急性阑尾炎,病例分析（3）,患者，女65岁，糖尿病15年，浮肿2年加重1月。患者15年前发现糖尿病，血糖控制不佳，2年前开始，反复颜面及双下肢浮肿，时重时轻，曾有时发现尿蛋白阳性，血压偏高，未重视，1月来浮肿持续，且较前明显，伴尿量次数较前有所减少，尿中泡沫多，具体不详。门诊查尿常规有蛋白3+，肾功能血肌酐180umol/l，血红蛋白92g/l，为系统诊治来我院，收住入院。入院血压200/105 MMHG.一周复查，血肌酐500umol/l。尿常规蛋白3+，红细胞1+，肾脏超声提示两肾大小正常，皮髓界限不清，血液灌注欠佳。,诊断？糖尿病肾病？慢性肾脏病合并糖尿病？糖尿病肾病加慢性肾脏病？如果糖尿病病程短，无糖尿病眼底病变、短期内GFR迅速下降，短期内尿蛋白急剧增多或和尿中红细胞增多时，应该高度怀疑糖尿病合并其他肾脏病。如无禁忌可选择肾穿刺活检。需做哪些检查？动态肾功能电解质胱抑素，指甲肌酐，糖化血红蛋白，肝功能电解质，血气分析，24小时尿蛋白，尿轻链，尿本周蛋白，眼底，肾脏及其血管超声，自身免疫，传染病指标，肿瘤指标等。,加重肾功能异常的因素？肾前因素：血容量不足，肾灌注不足，感染，心衰，肝衰；肾性因素：本身肾脏病加重，肾毒性药物，严重高血压；肾后性：泌尿道梗阻等。糖尿病肾病分期：1型糖尿病的病程比较清晰，分5期，1期，肾小球高滤过期，仅表现为GFR增高；2正常白蛋白尿期，平时尿白蛋白排泄率正常，应激时出现微量白蛋白尿；3早期糖尿病肾病期，出现持续性微量白蛋白尿；4临床糖尿病肾病期，出现蛋白尿，数年内进展至大量蛋白尿及肾病综合征；5肾衰竭期。慢性肾衰治疗：1原发疾病和加重因素的治疗2饮食营养，低盐低脂优质低蛋白糖尿病饮食，3延缓肾功能衰竭，防治并发症，必要时替代治疗。,血透和腹透原理,内瘘血管,血透适应症,1.慢性肾衰竭（CRF）的血液透析适应症 一般在患者肌酐清除率（Ccr）降至10ml/min左右时即应开始血液透析。糖尿病患者宜适当提早，当其Ccr小于15ml/min时开始透析，其他参考指标为：1) 血尿素氮28.6mmol/L2) 血肌酐707.2umol/L3) 高钾血症，血钾6.5 mmol/L4) 代谢性酸中毒，二氧化碳结合力16.74 mmol/L5) 有明显水潴留体征（严重水肿，血压升高及充血性心力衰竭）6) 有明显厌食、恶心、呕吐等尿毒症表现,血液透析相对禁忌症,血液透析相对禁忌症1) 休克或收缩压低于80mm/Hg2) 有严重出血或出血倾向3) 严重心肺功能不全包括心律失常，心功能不全或冠心病4) 严重感染如败血症，或有血源性传染病5) 晚期肿瘤，极度衰弱或与医生不配合,腹膜透析的适应证,腹膜透析适用于几乎所有急、慢性肾衰竭，容量负荷过多，电解质和酸碱平衡紊乱，急、慢性肝功能衰竭、药物和毒物中毒等疾病患者。并可进行腹腔给药、补充营养等治疗。1、 老年人、婴幼儿和儿童血管条件较差。2、 有心、脑血管疾病史或心血管不稳定3、 血管条件不佳或动静脉造瘘反复失败的患者。4、 有明显出血或出血倾向或凝血功能障碍，尤其是重要器官出血，如颅内出血、胃肠道出血、颅内血管瘤等患者。5、 残存肾功能较好 腹膜透析对保护残存肾功能保护较好。6、 偏好在家里进行治疗，或需要白天工作或上学者。7、 偏远地区或远离城市的农村地区患者应优先选择腹膜透析。,腹膜透