昏迷的诊断与处理ppt演示课件

.,1,昏迷的诊断与处理,.,2,为什么要了解昏迷？,生命只有一次。昏迷是人类受到严重伤害时的一种保护状态。昏迷需要紧急判断处理。转归：清醒昏迷死亡。,.,3,目 录,昏迷的治疗原则,.,4,概 述,昏迷的定义： 昏迷是脑高级神经活动严重抑制和衰竭的一种特殊的病理状态，多种病因所致的一个临床症状，临床特征是：觉醒状态丧失、意识活动丧失，以及躯体运动丧失。有突发昏迷和逐渐进入昏迷两种形式。 昏迷作为唯一首发症状时，是考验临床医师尤其是急诊医师的试金石。,.,5,概 述,昏迷的机理：形成意识的两个条件? 1、大脑皮层的功能正常。（意识内容） 2、上行投射系统功能正常。（意识清晰度）,.,6,脑干上行网状激活系统丘脑弥散投射系统大脑皮质广泛损害,各种病因,昏迷,各种病因,各种病因,昏迷,昏迷,解剖机制,生化机制,.,7,概 述,中度昏迷期,深昏迷期,对外界各种刺激均无反应，但对强刺激或可出现防御反射。各种反射减低.呼吸变慢或增快，血压、脉搏也有改变。,对外界的任何刺激，包括强刺激均无反应。各种生理反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松驰，血压、脉搏、呼吸等生命体征存在，但有不同程度的障碍。,昏迷分期：,.,8,概 述,目前昏迷量表有多种，但临床最简便、最易行的是格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法。 GCS ：主要根据（1）眼球活动；（2）语言；（3）肢体运动三大项进行评估，最高15分、最低3分。 Glasgow-Pittsburgh昏迷量表：7大项最高35分。,昏迷量表,.,9,概 述,3分生存者罕见,.,10,目 录,昏迷的治疗原则,.,11,昏迷的病因分类,颅内、外疾病昏迷病因分类Plum学派的昏迷病因分类Adams的昏迷病因分类,颅内,局限性,弥漫性,颅 外,系统性,中毒性,.,12,颅内局限性病变,A.脑血管病：脑出血、脑梗死、短暂性脑缺血发作等。B.颅内占位性病变：原发性或转移性颅内肿瘤、脑脓肿、脑肉芽肿、脑寄生虫囊肿等。C.颅脑外伤：脑挫裂伤、颅内血肿等。,.,13,颅内弥漫性病变,A.颅内感染性疾病：各种脑炎、脑膜炎、蛛网膜炎、室管膜炎、颅内静脉窦感染。B.弥漫性颅脑损伤。C.蛛网膜下隙出血。D.脑水肿。E.脑变性及脱髓鞘性病变。F.癫痫发作。,.,14,颅外病变引起的昏迷,1、系统性疾病：肝性脑病、肺性脑病肾性脑病：尿毒症、透析性脑病心性脑病：心脏停搏、心肌梗死、严重心律紊乱糖尿病低血糖昏迷内分泌疾病：甲状腺危象、垂体性昏迷、肾上腺危象物理性缺氧性损害：中暑、CO中毒、触电、淹溺、休克电解质紊乱、水酸碱平衡失调,2、中毒性脑损害感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、伤寒、败血症、瑞氏综合征等药物中毒：酒精、镇静安眠药、毒品等农药中毒有害气体中毒：CO等有害溶剂中毒：苯、汽油、氰化物等金属中毒：铅、汞等动物及植物毒素中毒：鱼胆、毒蛇、河豚、鱼、霉变食物等,.,15,Plum学派的分类,从神经定位诊断的观点出发，归纳为3类幕上肿块性病变幕下肿块或破坏性病变弥漫性及代谢性病因所致,.,16,Adams的昏迷病因分类,主要根据有无脑局灶症状、脑膜刺激征和脑脊液改变，将昏迷的病因分为三大类无局灶症状和脑脊液改变有脑膜刺激症，CSF血性或WBC增多，常无局灶性症状有局灶症状，伴或不伴脑脊液改变,.,17,目 录,昏迷的治疗原则,.,18,是否急救处理,呼吸障碍（有无发绀、气道闭塞）血压、脉搏异常外伤,问 诊,陪伴者,体 检,一般体格检查神经系统检查,辅助检查,治 疗,病因治疗对症治疗,昏迷的诊断流程,.,19,头颅、躯干及肢体是否有外伤或血肿；鼻腔或外耳道流出血性分泌物提示有颅底骨折；皮肤或粘膜有出血点或淤斑，提示有暴发性流行性脑膜炎、血液系统疾患或脓毒血症致DIC可能；,昏迷患者一般检查,.,20,皮肤或粘膜黄染提示肝胆系统疾患或溶血性疾病可能；颜面及口唇紫绀提示急性缺氧或心肺疾病；口唇呈樱桃红考虑CO中毒；呼出气体有烂苹果味或氨或尿素气味考虑代谢性脑病可能。,昏迷患者一般检查,.,21,昏迷患者神经系统检查,脑膜刺激征眼征：瞳孔和眼球位置疼痛反应瘫痪体征,.,22,颈强直Brudzinski征 (脑膜炎蛛网膜下腔出血, 但深昏迷时消失) 脑膜刺激征伴发热-CNS感染 不伴发热合并短暂昏迷-SAH,1. 脑膜刺激征,昏迷患者神经系统检查,.,23,昏迷患者神经系统检查,瞳孔 一侧瞳孔散大固定 -该侧动眼神经受损, 常见于钩回疝 双侧瞳孔散大固定 -中脑受损脑缺氧&阿托品类中毒等 双瞳孔针尖样缩小-脑桥被盖损害 如脑桥出血有机磷中毒&吗啡类中毒 一侧瞳孔缩小-Horner征 如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞,瞳孔散大,瞳孔缩小,瞳孔散大,2. 眼征,.,24,眼底 有否视乳头水肿、出血眼球运动变化 双眼球向一侧凝视 双眼球不同轴核间性眼肌麻痹 眼球上下浮动脑干功能相对保留,视乳头水肿,视乳头出血,昏迷患者神经系统检查,2. 眼征,.,25,用力压眶上缘胸骨, 判定昏迷患者疼痛反应 定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度 单侧或不对称性姿势反应, 对侧大脑半球或脑干病变 健侧上肢防御反应, 病侧无面部疼痛表情可判断有无面瘫,3. 疼痛反应,昏迷患者神经系统检查,.,26,去皮层强直 上肢屈曲下肢伸直, 与丘脑病变或大脑 半球占位病变从上方压迫丘脑有关。 去脑强直 四肢伸直肌张力增高或角弓反张 提示中脑功能受损, 脑功能障碍更 严重。 脑桥&延髓病变通常对疼痛无反应, 偶见 膝部屈曲(脊髓反射),可引起,3. 疼痛反应,昏迷患者神经系统检查,.,27,观察昏迷患者自发活动减少-判定肢体瘫 偏瘫侧下肢常呈外旋位 足底疼痛刺激下肢回缩反应差消失, 可见病理征 坠落试验: 将患者双上肢同时托举后突然放开, 任其坠落, 瘫痪侧上肢坠落较快,4. 瘫痪体征,昏迷患者神经系统检查,.,28,昏迷患者的辅助检查,实验室检查：1、药毒物筛查（胃内容物鉴定）2、动脉血气（怀疑缺氧）3、CO定性检查4、快速血糖5、血生化检查6、腰穿(CSF压力、常规、生化、病毒系列 ) 神经影像学检查：原因较难确定，需进行头颅CT：MRI检查等,.,29,昏迷的诊断小结,五大脏器病史，特定临床表现脏器功能检查异常五大脏器所至昏迷（脑、心、肺、肝、肾）。内泌腺体功能测定异常，三低现象（T、BP、BS），血钙，血、尿淀粉酶异常五大腺体所致昏迷（垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、胰腺）血糖、血电解质测定，血气分析，患者排泄物、血毒物分析，血压测定异常五大因素所致昏迷（糖、盐、酸、毒、血压）,无,昏迷（高热）,有,CSF检查,化脓性改变浆液性改变血性浆液性改变基本正常或细胞数轻度,.,30,心脏病史，严重心律失常，心原性休克，心衰 心原性昏迷支气管，肺，肺血管病史，COPD 肺原性昏迷黄胆，肝功能损害，慢性病史及（或）肝硬化体征 肝原性昏迷少尿或无尿，贫血或高血压，BUN，Scr 肾原性昏迷缺乏全身疾病的表现，神经系统局部定位症状（+）脑原性昏迷,颅脑外伤史：脑挫裂伤，颅骨血肿。急骤起病，偏瘫，CSF血性：脑出血。急骤起病，脑膜刺激征（+），CSF血性：SAH。急性起病，偏瘫，非血性CSF：脑梗死。慢性起病，昏迷于疾病后期发生：脑肿瘤,昏迷的诊断小结,.,31,产后大出血或严重感染史，产后无奶，子宫萎缩，T3 ，T4 ，TSH ，尿17OH ，尿17KS ，垂体危象。甲减面容，粘液性水肿T3 ，T4 ，TSH ，低体温明显：甲减危象。皮肤粘膜黑色素沉积，易感染、休克，尿17OH、尿17KS ，慢性肾上腺皮质功能减退危象。Ca2+明显增高或降低：甲状旁腺亢进或减退危象腹痛、休克、血性腹水，血、尿淀粉酶增高：狭义胰腺脑病。胰腺病史，低血糖或高血糖：广义胰腺脑病。,三低现象（体位性低血压，低体温，低血糖,五 大 腺 体 与 昏 迷,昏迷的诊断小结,.,32,昏迷的诊断小结,血电解质变化盐低钠或高钠血症性昏迷。血糖的变化糖低血糖或高血糖昏迷。血气分析酸碱酸碱中毒所致呼吸节律改变。毒物分析毒农药、药物、金属盐或其它中毒。血压突然变化血压高血压脑病或休克。,五 大 因 素 与 昏 迷,.,33,脑膜炎双球菌，肺炎双球菌，金黄色葡萄球菌等病原菌确认,CSF涂片培养,无原发性 流脑，流感杆菌脑膜炎有继发性,大叶性肺炎，化脓,性中耳炎,化脓性脑膜炎,化脓 性改变,结核性脑膜炎 化脑治疗中 真菌性脑膜炎,CSF发现结核杆菌,化脑病史,黑汁染色（+）,病毒性脑膜（脑炎） 反应性脑膜炎寄生虫螺旋体所致脑膜炎,明显下降,大致正常,疫菌接种后,病毒感染后,CSF糖、氯化物,浆液性脑膜炎,浆液性改变,昏迷的诊断小结,.,34,昏迷的诊断：,血性浆液性改变,出血性脑膜炎,结核性脑膜炎病毒性脑膜炎螺旋体脑膜炎流脑,基本正常或轻度,急性全身感染表现：感染性中毒性脑病，虚性脑膜炎。黄胆，肝功能损害：类脑炎型病毒性肝炎。流行性出血热表现：流行性出血热。T3，T4明显增加：甲亢危象。炎热夏季，高温作业：中暑。先昏迷后发热：中枢性高热、昏迷继发感染。,.,35,与其它疾病鉴别,植物状态：大面积脑损害后仅保存间脑和脑干功能的意识障碍并持续在三个月以上者称之为植物状态。患者保存完整的睡眠觉醒周期和心肺功能，但认知功能全部丧失，无意识活动，不能理解和表达语言，可自发或反射性睁眼，偶尔可发现视物追踪，可有无意义哭笑，存在吸吮，咀嚼，吞咽等原始反射。大小便失禁。持续性植物状态：颅脑外伤后植物状态1年；其他原因3个月。,.,36,与其它疾病鉴别,木僵状态： 见于精神分裂症等重型精神病的木僵病人，不语不动，不饮不食、对外界刺激无反应，甚至出现大小便潴留。但大多有蜡样屈曲、违拗症，或与兴奋躁动交替出现的病史，有助于和昏迷鉴别。见于精神分裂症的紧张性木僵，严重抑郁症的抑郁性木僵，反应性精神障碍的反应性木僵。,.,37,与其它疾病鉴别,心因性昏迷（假性昏迷） 见于癔症或受强烈刺激者。患者对外界刺激无反应；呼吸急促或屏气；瞳孔对光反射存在；神经系统无阳性体征。,.,38,与其它疾病鉴别,闭锁综合征（醒状昏迷）：系脑桥基底部病变所致。患者大脑半球和脑干被盖部网状激活系统无损害，因此意识保持清醒，对语言的理解无障碍，由于其动眼神经与滑车神经的功能保留，故能以开眼或闭眼表示“是”或“否”和周围人交流。患者意识清楚，但因身体不能动，不能言语，常被误认为昏迷。脑电图正常或轻度慢波有助于和真正的意识障碍相区别。 与昏迷鉴别: 让患者 “睁开你的眼睛” “向上看”, “向下看”, “看你的鼻尖”, 可做出鉴别 。,.,39,与其它疾病鉴别,脑死亡（Brain Death） ：脑组织因各种病因致严重的缺血和缺氧状态，自主呼吸停止小时以上，一切反射消失。全脑功能的不可逆丧失。判断标准：）确诊为不可逆性脑器质性损害。）自主呼吸停止需呼吸器维持。）脑干反射消失。）急剧血压下降和持续性低血压。）实验室标准：呈电静息；阿托品试验心律不增加；脑血管造影颅内血管不显影；脑温比体温低；动脉、静脉血之间无氧差；鞘内注射放射性碘血清白蛋白（）放射活性在注射区完全停滞，示脑脊液循环停止。上述症状持续小时以上。,.,40,目 录,昏迷的治疗原则,.,41,昏迷的治疗原则,昏迷作为严重的意识障碍，不论病因如何，通常代表许多疾病危重期，可致命，并使原发病加重。 治疗原则：尽力维持生命体征；进行周密的检查，确定意识障碍的病因；须避免各内脏尤其脑部进一步损害；尽快明确病因，给予早期干预。既对症治疗和病因治疗。,.,42,昏 迷,颅内病变全身病变,大脑皮层/脑干网状系统发生高度抑制,脑水肿,脱水剂,循环衰竭,苏醒剂脑代谢赋活剂,病因治疗,呼吸衰竭,呼吸支持,抗休克,水电解质紊乱营养缺氧抽搐体温调节异常（高温或低温）褥疮口腔炎/结膜炎吸入性肺炎并发感染大小便失禁或潴留,对症治疗,.,43,昏迷的治疗,急救原则：先救命、后辨病紧急处理 1清理呼吸道，保持呼吸道通畅，防止窒息吸氧，呼吸兴奋剂应用，必要时气管切开或插管行人工辅助通气维持有效血循环，给予强心、升压药物，纠正休克，处理心律失常,.,44,紧急处理 2,癫痫,.,45,用药注意事项,甘露醇：不透过血脑屏障，静滴后迅速提高血浆渗透压，产生组织脱水作用。但甘露醇125250ml，用药次数超过7次d，因BBB破坏反而使脑水肿加重。甘油果糖：透过血脑屏障，起效慢，作用维持时间较长（6h12h），并改善脑能量代谢，不易出现反跳。对人体糖代谢影响不大。七叶皂苷钠：1日总量不宜超过20mg，适用于细胞性水肿，并改善脑水肿后引起的脑缺血。呋塞米：特别适合心、肾功能不全者。地塞米松：特别适合血管源性水肿。大剂量连续给药一般不超过72h。人血白蛋白：适合低蛋白血症者，应用越早效果越好；急性肺水肿患者禁用。每59白蛋白在维持机体内胶体渗透压方面约相当于100ml血浆或200ml全血。,.,46,昏迷的治疗,中枢兴奋药主要用苏醒药、呼吸兴奋药。呼吸兴奋药：用于中枢性呼吸衰竭者。如CO2CP低于正常时, 一般不宜应用本类药物。苏醒药：昏迷的首选药物纳洛酮，静注后1 2 min 血药浓度达峰值, 并持续1 4 h , 血清半衰期为0 .5 1 h 。需持续静注。甲氯芬酯，严重脑干损伤深昏迷者无效。颅内感染未控制者慎用，以防感染复燃加剧。,用药注意事项,.,47,昏迷的治疗,病因治疗：是治疗昏迷的根本措施。 对于一旦病因得以明确，尽快病因治疗。 强调专科ICU处理。 并发症处理护理干预 水电解质平衡，营养支持 肺部感染，消化道出血，中枢热，压疮 多器官衰竭,.,48,目 录,昏迷的治疗原则,.,49,历代医论,阴阳之气逆乱-内经胃肠燥热，热入血室等-伤寒杂病论内有积热，外中风邪上熏心肺，神识昏迷-症因脉治邪热内闭，昏迷谵语然昏虽系热深，都有夹痰浊、夹湿秽、