急性ST段抬高型心肌梗死指南解读ppt演示课件

.,1,急性ST段抬高型心肌梗死 - 诊断和治疗,.,2,心肌梗死的分型(2012ESC发布),1型：自发性心肌梗死2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死3型：心脏性猝死4a型：PCI相关心肌梗死4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死5型： CABG相关心肌梗死,.,3,诊断,一、心肌损伤标志物：cTn、hs-cTn、CK-MB。二、心电图：10分钟内描记，18导联，必要时10-30分钟复查。三、症状：注意不典型症状及无痛性心肌梗死。四、体征：采用killip心功能分级,.,4,鉴别诊断,1.主动脉夹层2.急性心包炎3.急性肺栓塞4.气胸5.消化道疾病（消化性溃疡、急性胆囊炎）6.其他,.,5,危险分层,是一个连续的过程，需不断更新评估。高龄、女性、Killip IIIV级、既往心肌梗死病史、房颤、前壁心梗、肺部啰音、SBP100mmHg、HR100次/分、糖尿病、cTn明显升高、溶栓失败、下壁合并右室并血液动力学异常、合并机械并发症等TIMI评分,.,6,STEMITIMI评分,病史分值年龄75岁 3年龄6574岁 2糖尿病或高血压或心绞痛 1检查收缩压100次/分 2 Killp IIIV 2体重4h 10-3低危 4-6中危 7-14高危,.,7,STEMI急救时间就是心肌和生命,缩短：发病至FMC时间 FMC至开通梗死相关动脉时间目标： FMC后90分钟内直接PCI或 FMC后30分钟内溶栓,.,8,STEMI的救治现状,世界卫生组织报告 2010年我国心肌梗死人数约800万，2030年将达到约2300万。 2010年约100万死于缺血性心脏病，高居我国死亡及心血管原因死亡的第二位。CHINA-PEACE研究 2001-2011年，总体再灌注治疗率仅为53.9%-55.2%。其中PCI从10.2%上升至27.6%，但溶栓从45.0%下降至27.4%，总的再灌注治疗率无改善。心血管介入治疗信息网络直报系统数据 20092014年，直接PCI比例在STEMI介入治疗中仅为30%。按年发病率估计，我国STEMI患者接受直接PCI的比例不足5%。,.,9,治疗,一般治疗再灌注治疗： 溶栓、PCI、CABG抗栓治疗：抗血小板聚集、抗凝其他药物治疗右心室梗死并发症处理康复治疗,.,10,溶栓治疗,无条件（包括患方和院方）行PCI。把握好适应症与禁忌症。溶栓药物的选择与用法、用量病情观察与疗效评估出血并发症的处理,.,11,适应症：越早越好，发病3小时内溶栓即刻疗效直接PCI,1.发病12h，预期FMC-PCI120min，无禁忌症 （ I A）2.发病12-24h仍有胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高0.1mv，或血流动力学不稳定，无PCI条件。（IIa C）3.计划行直接PCI前不推荐溶栓。（III A）4.非ST段抬高心梗不应溶栓（III B）5.发病12h，症状消失不应溶栓 （III C）,.,12,绝对禁忌症,1.既往脑出血或不明原因卒中2.已知脑血管结构异常3.颅内恶性肿瘤4.3个月内缺血性卒中（不包括4.5h内急性缺血性卒中）5.可疑主动脉夹层6.活动性出血或出血体质（不包括月经）7.3个月内严重头部闭合伤或面部创伤8.2个月内颅内或脊柱内外科手术9.严重未控制的高血压（SBP180mmHg，DBP110mmHg，对紧急治疗无反应）,.,13,相对禁忌症,1.年龄75岁2.3个月前有缺血性卒中3.创伤（3周内）或持续10min心肺复苏4.3周内接受过大手术5.4周内有内脏出血6.2周内有不能压迫止血部位的大血管穿刺7.妊娠8.不符合绝对禁忌症的已知其他颅内病变9.活动性消化性溃疡10.正在使用抗凝药物，INR越高，出血风险越高。,.,14,溶栓药物选择优先选择特异性纤溶酶原激活剂,非特异性：尿激酶、尿激酶原特异性：瑞替普酶、阿替普酶、替奈普酶等瑞替普酶用法用量：溶栓前低分子肝素钙针皮下注射,每12小时1次.0.9%生理盐水10ml+瑞替普酶18mg静脉注射(注射时间5分钟)30分钟后再次0.9%生理盐水10ml+瑞替普酶18mg静脉注射(注射时间5分钟),.,15,PCI,直接PCI溶栓后PCI转运PCI未接受早期再灌注治疗STEMI患者的PCI（症状发病24小时）,.,16,直接PCI-I类推荐,1.发病12h内或伴有新出现左束支阻滞患者。2.伴有心源性休克或心力衰竭时，即使发病超过12h者。3.常规支架植入。4.优先经桡动脉入路，重症患者可考虑经股动脉入路。,.,17,直接PCI-IIa类推荐,1.发病12-24h内具有临床和（或）心电图进行性缺血证据。2.除心源性休克或梗死相关动脉PCI后仍有持续性缺血外，应仅对梗死相关动脉病变行PCI。3.冠脉内血栓负荷大时建议应用抽吸导管4.首选药物洗脱支架。,.,18,直接PCI-III类推荐,1.无血流动力学障碍患者，不应对非梗死相关动脉行急诊PCI。2.发病24h，无心肌缺血、血流动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI。3.不推荐常规使用IABP。4.不推荐常规使用血管远端保护装置。,.,19,溶栓后PCI,1.溶栓成功者于3-24小时进行PCI.（IIa B）2.溶栓失败者尽早行挽救性PCI.（ IIa B ）3.溶栓后无心肌缺血症状或血流动力学稳定者不推荐紧急PCI.（III C）,.,20,转运PCI,预计FMC至PCI时间延迟120min-转院。预计FMC至PCI时间延迟120min-溶栓。,.,21,择期PCI,1.病变适宜PCI且有再发心肌梗死、自发或诱发心肌缺血或心源性休克、血流动力学不稳定患者，建议行PCI 。（I B）2.EF40%，有心衰、严重室性心律失常者常规行PCI。（I B）3.急性发作时有心衰证据，发作后心功能尚可（EF40%），行PCI （IIa C）4.对梗死相关动脉完全闭塞、无症状的1-2支血管病变，无心肌缺血表现，血流动力学和心电稳定患者，不推荐常规行PCI。 （III B）,.,22,抗血小板聚集治疗,1.阿司匹林：300mg负荷，75-100mg/d长期维持。2.氯吡格雷：PCI时，600mg负荷，75mg/d维持至少12个月。溶栓时，年龄75岁，300mg负荷，75mg/d维持12个月。年龄75岁，75mg口服，75mg/d维持12个月。3.替格瑞洛：PCI时，180mg负荷，90mg/bid，至少12个月。4.替罗非班：静脉应用、冠脉内应用。,.,23,抗凝治疗,1.直接PCI患者：普通肝素、比伐卢定。2.溶栓患者：普通肝素、低分子肝素钙针、磺达肝葵钠。,.,24,其他药物治疗,1.他汀类药物：调脂、抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集等。LDL-C2.07mmol/l，需长期