横纹肌溶解症所致的AKIppt课件

.,1,横纹肌溶解症所致的AKI,肾内科,.,2,内容,一、病因 二、发病机制 三、临床表现 四、辅助检查 五、诊断 六、治疗,.,3,定义,横纹肌溶解症( rhabdomyolysis RM)是由于运动、挤压、高热、药物、炎症等原因所致横纹肌破坏和崩解,导致肌酸激酶、肌红蛋白等肌细胞内的成分渗漏到血循环中, 引起内环境紊乱、可致急性肾损伤（acute kidney injury AKI）。,.,4,病因,可分为物理性原因和非物理性原因两大类 1. 物理性原因：挤压与创伤、过度活动 、电击、高热 （1）挤压与创伤 均可导致横纹肌溶解。 地震、塌方、战争、交通事故等灾害致的以横纹肌溶解和急性肾损伤为主要表现的挤压综合征。 一氧化碳中毒、酒精中毒、脑血管意外等所致的昏睡及肢体长期受压，拷打和外伤等各种肌肉创伤也可致横纹肌溶解。,.,5,物理性原因,（2 ）运动及肌肉过度活动 剧烈运动或突然运动量增加，如五公 里武装越野、马拉松赛跑、登山、举重等 所导致，称为运动性横纹肌溶解症。 （3） 电击 电流、闪电（雷击）,.,6,物理性原因,4 ） 高热 气温或体温过高或过低均可引起肌肉损伤，诱发横纹肌溶解。热射病是体温过高导致横纹肌溶解症的一个原因,劳力型热射病，高温和运动(或体力劳动)叠加在一起，更容易发生横纹肌溶解,.,7,非物理性原因,2. 非物理性原因：药物、毒物 、感染 、电解质紊乱 、自身免疫性疾病 、内分泌及遗传代谢性疾病,.,8,非物理性原因,（1）药物奋乃静、氯丙嗪等抗精神病药和抗抑郁药；巴比妥类、苯二氮类镇静催眠药；苯海拉明等抗组胺剂；他汀类和贝特类降脂药；可卡因、美沙酮、海洛因等成瘾药；利尿剂、抗生素、免疫抑制剂等其他药物。,.,9,非物理性原因,（2 ）毒物 有机磷农药、重金属、昆虫毒液及蛇毒等。 （3）感染 病毒和细菌感染 主要见于流感病毒 A 和 B，细菌感染主要是肺炎球菌和军团菌感染所致的细菌性肺炎。,.,10,非物理性原因,（4 ） 电解质紊乱 如高钾血症、高磷血症、低钠血症等。 （5）自身免疫性疾病 多发性肌炎和皮肌炎等自身免疫性疾病可伴有横纹肌溶解，包括皮肌炎重叠系统性硬化症、皮肌炎继发干燥综合征的患者。 （6）内分泌及遗传代谢性疾病 糖尿病高渗性非酮症昏迷、甲状腺危象、嗜铬细胞瘤等。,.,11,二、发病机制,肌肉损伤的机制 +并发肾损伤1.机械性损伤: 肌肉经过剧烈、重复、长时间、高强度的机械性收缩,肌纤维受到过度牵拉,导致横纹肌结构受损。2.缺血再灌注损伤: 肌肉过度收缩会导致肌肉缺血,当缺血肌肉再灌注时,组织内 ATP 耗竭,糖原贮存减少,导致肌肉进一步受损。,.,12,发病机制,3.热损伤肌肉的过度收缩可引起肌肉温度升高,提高降解酶的活力(体温每升高 1,酶活力提高 10%),使肌细胞更易发生损伤,影响肌细胞膜的完整性,导致横纹肌溶解、坏死。,.,13,发病机制,4.脂质过氧化损伤肌肉的过度收缩及缺血缺氧,可产生炎症介质, 使细胞膜渗透平衡破坏,毛细血管通透性增高,体液积聚于组织间隙造成局部水肿、有效循环血量减少。,.,14,发病机制,5.肌细胞钠和钙离子超载 钠离子内流会继发水内流,导致细胞肿胀,甚至细胞死亡。6.炎症介质介导的肌肉损伤 缺血后肌肉组织中血小板活化因子、白三烯、补体因子增高，激活中性粒细胞，进而导致肌肉损伤。,.,15,发病机制,并发肾损伤的机制 肌红蛋白尿只发生在有横纹肌溶解的情况下。肌红蛋白是一种 17.8-kDa 的深红色蛋白，能自由地经肾小球滤过，通过胞吞作用进入肾小管上皮细胞并被代谢。当肌红蛋白超过0.51.5 mg/dl 的肾阈时，尿中出现肌红蛋白，并且当血清肌红蛋白达到 100 mg/dl 时，肉眼可见褐红色（“茶色”）尿。尿液为酸性时肌红蛋白对肾小管具有肾毒性作用。,.,16,并发肾损伤的机制包括,1.肌红蛋白管型阻塞肾小管2.肌红蛋白的直接肾毒性3.肾脏缺血4.肾脏血管收缩,.,17,发病机制,1.肌红蛋白管型阻塞肾小管 大量肌红蛋白经肾小球滤过,肾小管内肌红蛋白浓度升高,形成管型阻塞肾小管,阻碍了肾小球的滤过。,.,18,发病机制,2.肌红蛋白的直接肾毒性 在尿液酸性环境下,肌红蛋白分解为珠蛋白和亚铁血红素,后者诱发氧自由基的形成,对肾小管上皮细胞产生脂质过氧化损伤。,.,19,发病机制,. 3.肾脏缺血有效循环血量不足、血液重新分配等导致肾脏缺血。低血容量或脱水、酸性尿是肌红蛋白尿导致AKI 的诱因和加重因素。,.,20,发病机制,4.肾脏血管收缩 体液被隔离在受损的肌肉内，导致血管内容量不足，加速了肾素血管紧张素系统、加压素和交感神经系统的稳态激活；在降低肾血流量方面还有其他血管介质，包括内皮素-1、血栓烷A2、肿瘤坏死因子 和 F2-异前列烷及内皮功能障碍。,.,21,三、临床表现,第一、原发病的表现，如皮肌炎、一氧化碳中毒等。第二、横纹肌溶解本身的表现，包括局部表现及全身表现。局部表现为受累肌群的疼痛、肿胀、压 痛、无力，如昏睡所致单侧肢体受压，表现为受压肢体比对侧明显肿胀、疼痛，甚至出现急性筋膜间室综合征的表现；全身表现包括周身不适乏力、发热、心动过速、恶心、呕吐等。,.,22,临床表现,第三、并发症的表现，如电解质紊乱、急性肾损伤、DIC 等。轻度或早期的 AKI 可以没有任何症状或体征，明显的AKI 可表现为深色尿(肌红蛋白尿)、尿色素管型、少尿、无尿以及氮质潴留。横纹肌溶解典型的“三联征”包括肌痛、乏力和深色尿。,.,23,四、辅助检查,1 血肌酸激酶增高 肌酸激酶(CK)是反映肌细胞损伤最敏感的指标，还可反映预后。一般 CK 在肌肉损伤后 12h 内开始升高，13 天达到高峰，35 天后开始下降，如下降缓慢提示可能存在进行性肌损伤。一般认为，CK 超过正常峰值 5 倍以上对横纹肌溶解有诊断意义，尤其是CK-MM 同功酶增高的患者。,.,24,辅助检查,2、血、尿肌红蛋白增高 当大量肌肉组织破坏时，肌红蛋白从细胞中释放入血并从肾脏滤过，使血、尿肌红蛋白浓度明显升高，出现深红棕色的肌红蛋白尿，尿隐血试验阳性而镜检可无明显红细胞，尿沉渣可见棕色色素管型。,.,25,辅助检查,3 .血生化指标异常合并AKI的患者，血肌酐、尿素氮、尿酸均可升高，尤以血肌酐增高为主。血电解质酸碱平衡的变化，急性期主要表现为高钾血症、高磷血症、低钙血症及代谢性酸中毒，恢复期可发生高钙血症。,.,26,辅助检查,4.肌肉影像学检查异常 超声检查可见损害的肌肉纹理模糊，回声不均匀，以增强回声为主，间有低回声；CT 检查可见筋膜增厚，受损肌肉肿胀；MRI示肌肉信号增高。,.,27,辅助检查,5.肾脏病理：肌红蛋白尿性肾损害特征性的组织学改变为肾组织切片，H染色肾小管腔内浅褐色的、不规则的颗粒管型，Masson三色染色管型呈鲜红色，免疫组化肌红蛋白染色有助于确认病因。肾小管上皮细胞脱落、肾小管上皮细胞扁平、肾小管钙化。电镜下肌红蛋白管型为高电子密 度、颗粒状圆形小体、周围见电子密度较低的晕圈环绕。免疫荧光染色无特异性。免疫组化单克隆抗肌红蛋白抗体En Vision 法阳性。,.,28,五、诊断,横纹肌溶解症局部表现及全身表现。 国际肾脏灾难救助工作小组(RDRTF)使用的挤压综合征肾脏损伤的诊断标准为: 患者具有挤压伤并同时伴有下例任何一项: 尿量 40 m g /dL; 血肌酐2. 0 mg /dL; 血尿酸 8 mg /dL; 血钾 6 mEq/L; 血磷 8 m g / dL 或血钙 8 m g /dL,.,29,诊断,AKI 的定义为肾脏的结构和功能异常(包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物异常)，时间不超过3 个月。,.,30,诊断,AKI 诊断标准 48 小时内血肌酐值升高26.4 mol/L； 已知或推测血肌酐在过去一周内比基线水平升高1.5 倍； 尿量0.5ml/kgh，连续6h 以上。,.,31,诊断,AKI 各期的诊断标准 KDIGO 2012 分期 血肌酐变化 尿量变化 1 期 升高26.4 mol/L 或 升高达基线的 1.52 倍 尿0.5ml/kgh，超过6h 2 期 升高达基线的23 倍 尿0.5ml/kgh，超过 12h 3 期 升高 3 倍,或354 mol/L, 且急性增加44mol/，尿0.3ml/kgh，时间超过24h；或无尿超过12h,.,32,诊断,注意：横纹肌溶解症的患者易出现有效循环血量不足、肾前性少尿，AKI 诊断时要考虑肾前性因素。,.,33,六、治疗,1 .病因治疗 解除挤压、降温、停用可疑药物、治疗皮肌炎等。,.,34,治疗,2. 横纹肌溶解本身的治疗 1）及时、积极地补液、充分水化，维持生命体征和内环境的稳定，2）清除对机体有害的物质，维持水电解质酸碱平衡，必要时行血液滤过、血液透析等肾脏替代、器官支持治疗。早期最重要的治疗：尽早、尽快的补液，适当的碳酸氢钠碱化尿液，促进肌红蛋白和代谢废物从尿中排出。,.,35,治疗,3. 并发症或合并症的防治（1）急性肾损伤血液净化治疗不仅是肾损伤的替代治疗，同时也是心、肺等重要器官的支持治疗。持续性的血液滤过，不仅可以清除尿素、肌酐等代谢废物和多余的 钾离子，还可以清除肌红蛋白、炎症因子等有