一例脾破裂患者的护理查房

一例脾破裂患者的护理查房,主要内容,病史汇报相关问题及措施疾病概述相关护理,该病人存在哪些护理问题？,P1.有组织灌注量不足的危险： 与脾脏破裂致微循环不足有关。,护理措施：1.体位安置，吸氧，保暖。2.严密监测生命体征变化，持续心电监护。3.立即建立静脉通道，合理补液，增加液体摄入量，维持有效灌注压。4.密切观察患者主诉及尿量变化。5.遵医嘱用药及观察疗效反应。,气体交换受损：与胸部受伤有关。,护理措施：1.取舒适体位。2.给予氧气吸入，纠正缺氧，观察患者呼吸频率、节律、血氧饱和度、血气分析及主诉。3.遵医嘱合理补液，预防肺水肿的发生。,疼痛：与患者胸腹部损伤有关。,护理措施：1. 给予耐心指导，减轻焦虑、恐惧心理，提高患者对疼痛的耐受性。患者进行深呼吸及咳嗽时固定胸壁，减轻对伤口和骨折部位的震动，减轻疼痛。2.必要时遵医嘱予以镇痛剂，密切观察用药反应及呼吸情况。,疾病概述,同一致伤因素作用下,人体同时或相继有两个以上解剖部位或脏器受到创伤,且其中至少有一处是可以危及生命的严重创伤,或并发创伤性休克。,相关因素,致伤原因 首位交通伤，其次坠落伤。受伤部位 首位骨折及颅脑伤，其次胸部及腹部。致死性损伤 主要是颅脑和胸部伤。早期死亡原因 主要是颅脑伤和大出血。,多发伤的特点,1.由于多部位损伤,抢救治疗时会出现相互矛盾。病情重,发展快,病死率高。2.全身生理功能紊乱严重,处于严重应激状态,机体抵抗力下降,易发生严重感染。3.休克发生率高,以失血性休克为主。4.易发生多器官功能衰竭,衰竭器官越多死亡率越高。5.漏诊率高,因创伤是多系统、多部位,早期症状不明显。6.治疗困难。,三个死亡高峰,第一高峰：伤后数分钟,约占50%第二高峰：创伤后数分钟至数小时,约占30%第三高峰：伤后数天或数周,约占20%,主要死因：脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏、主动脉等大血管撕裂,常常来不及抢救,主要死因为脑内血肿、血气胸、肝脾破裂等,如抢救及时,大部分可免于死亡,主要死因为严重感染和器官功能衰竭,脾的位置,左肋区，与第九到十一肋相对应，长轴与第十肋一致，正常情况在肋弓下缘不能触及。,外伤性破裂,自发性破裂,绝大多数，有明确左下胸、左上腹外伤史。,极少见，且主要发生在病理性肿大的脾脏，加上剧烈咳嗽、打喷嚏或突然体位改变等。,病理分类,中央型破裂,被膜下破裂,真性破裂,真性脾破裂：脾实质与被膜均破裂,被膜下破裂：脾实质周边部分破裂，被膜仍保存完整,中央型破裂：脾实质深部破裂,分类,临床表现,a.腹部疼痛：疼痛开始局限于左上腹，随着出血，血液逐渐扩散入整个腹腔，引起全腹弥散性疼痛，但仍以左上腹为甚。部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牵涉性疼痛。 b.内出血症状：病人短期内出现如眩晕、心悸、口渴、面色苍白、出冷汗等，少数病人还伴有恶心、呕吐。体检可发现病人脉搏细弱而快，血压下降，呼吸急促。出血迅速者，短时间内血压明显下降，很快发生失血性休克，甚至死亡。 c.腹膜刺激征：以左上腹最明显。,辅助检查,1.腹部X线检查： 脾破裂后，由于血液积聚在左上腹腔，X线透视可见左侧膈肌升高，活动受限制。2.超声波检查： 可发现腹腔内积液，脾脏增大，尤其对被膜下脾破裂能及时做出诊断，是首选的检查方法。,3.诊断性腹腔穿刺术： 疑有脾破裂时，可在左下腹做穿刺，如抽出不凝血，结合病史可诊断。 腹腔穿刺术部位在脐和髂前上棘连线的中、外1/3交界处或经脐水平线与腋前线相交处。,辅助检查,辅助检查,4.实验室检查： 红胞细计数、血红蛋白呈进行性下降趋势，而白细胞计数可稍增高。5.放射性核素检查： 此检查系非侵袭性，具有安全、快速、放射线暴露时间短的优点。,辅助检查,6.选择性腹腔动脉造影： 属侵袭性检查，具有高度的特异性及准确性。对诊断脾破裂的准确率达100%，因其有一定的危险性，故仅用于难以确诊的病例。7.CT检查: 对脾包膜下血肿和脾实质损伤有特殊的诊断意义。,处理原则,1.非手术治疗病人护理 对病情发展平稳、无腹腔内脏器合并伤的病人可暂不手术。观察内容： 呼吸、脉率和血压。 腹部体征检查，注意有无腹膜炎的体征及其程度和范围的改变。 检查血常规，了解红细胞数、血红蛋白、血细胞比容和白细胞计数的变化。 B超检查。 必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术。 CT、血管造影等检查。,处理原则,观察期间特别注意： 不要随便搬动伤者，以免加重伤情； 不注射止痛剂(诊断明确者例外)，以免掩盖伤情。治疗措施包括： 输血补液，防治休克； 应用广谱抗生素； 禁食，胃肠减压； 营养支持。,处理原则,2手术治疗 对已确定脾破裂者，应及时进行手术治疗。对于非手术治疗者，经观察仍不能排除脾脏损伤，或在观察期间出现以下情况时，应终止观察，进行剖腹手术。,手术指征,腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大者；肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者；全身情况有恶化趋势；红细胞计数进行性下降者；血压由稳定转为不稳定甚至休克者；或积极救治休克过程中，情况不见好转反而继续恶化者；腹腔穿刺抽出不凝血液。,手术方式,脾修补术:适用于脾包膜裂伤或线形脾实质裂伤。部分脾切除术:适用于单纯修补难以止血或受损的脾组织已失去活力，部分脾切除后有半数以上的脾