心力衰竭的诊断课件

心力衰竭的诊断,Heart Failure Problem: recent Progress,Improved Imaging ECGMRIProven effective of drugsACEI, B-Blockers, ARB, aldosterone blockerBiochemical correlates of diagnosis, Prognosis & treatmentNatriuretic peptides,Heart Failure Problem,Big: 0.4-2% (10 with mean age: 74 years) of European PopulationDeadly: 50% mortality with 4 years from diagnosisEvasive: Clinical diagnosis inaccurate: 50% of patients asymptomaticComplex: multiple drug, complication challengeCostly: 1-2% of total health care costs Eur J heart 2001; 22: 1527-60,心衰的诊断,心衰的危害性新的认识（DHF）治疗进展对诊断要求高，但标准仍存在问题,Diagnosis of Heart Failure,心力衰竭定义,心衰是指因各种心脏结构和功能异常损害了心室的充盈和射血的能力而出现的一种复杂的临床综合征。主要临床表现是气促，疲劳和液体潴留。这些异常终将损害患者的工作能力和生活质量。（ACC/AHA Circulation 2001; 104）心衰是指由于心功能不正常，心脏不能泵出满足代谢需要的血液，或只能通过增高充盈压才能达此目的。（Braunwald E.）,正常,心功能不全纠正,停止治疗无症状复发,暂时心衰,心功能不全,无症状,无症状心功能不全,症状,症状缓解,须坚持治疗,心力衰竭,症状持续,治疗,心功能不全（cardiac dysfunction）,诊断心衰时存在的问题,症状无特异性体征无特异性实验室检查无明确标准,临床表现无特异性,心衰的症状可由其它疾病产生临床表现和心功能状态相关性不好临床表现和实验室检查结果的不一致性,症状无特异性的原因,症状与病生的联系不明确 气促肺毛压，肺弥散功能，呼吸肌、 周围肌肉状态不佳 浮肿右室压力 ，毛细血管渗透性 疲劳？影响症状及其严重性估计的因素多老年人、肥胖者和妇女有时更难判断,体征特异性差,肺部罗音，颈静脉压增高，S3等，检查者间一致性差心脏增大不意味心功能异常,依靠临床表现诊断心衰不十分可靠越多的表现同时存在可增加可靠性，但降低了敏感性须有客观检查,心衰诊断,心衰的症状（休息或运动时）心功能不全的客观证据（休息时）对心衰治疗有反应 1和2是必须条件 3在诊断有怀疑时参考 Eur Heart J, 1995(16):741-751 Eur Heart J, 2001(22):1527-60,常规检查,胸片：心影大伴肺上静脉扩张 （和PCWP不一定相关）血常规、血生化：了解病因，重要脏器 功能和电解质水平心电图：大多数患者异常,超声心动图,最重要的无创性检查，可了解：,心腔，心室壁瓣膜形态、功能跨瓣压差，肺静脉压收缩: LVEF舒张功能,其它无创性检查,同位素左右心室功能，心肌供血运动试验监测评价心功能,创伤性检查,CO、PCWP是最重要参数数值和临床表现不一定相关可帮助排除舒张期心衰极限运动而反应正常可排除心衰病因诊断：冠造，心肌活检,观察中的诊断方法,ANP，BNP负荷成像MRI动态心电图HRV,左室收缩功能指标,*为临床相关性较好的指标,左室舒张功能指标,左室舒张功能指标（续）,明确心衰及其病因的评估,诊断不明时的辅助检查,诊断心衰的检查方法,诊断心衰的简易步骤,诊断心衰有价值的辅助检查,Natriuretic Peptides,ANP BNP CNPNP-A NP-B NP-C,ANP and BNP 组织浓度Regional distribution within human heart,Units p mol/gJ Clin Invest 1991; 87: 1402-10,ANP and BNP-Stimuli for Cardiac Secretion,Myocyte stretchNeurohormonal modifiersNoradrenaline +Endothelin +Others?,ANP and BNP Physiologic Contrasts,NT-pro BNP and Causes of Dyspnea,BNP,1586急性呼吸困难患者：急查BNPCHF: 744例（47%）非心源性气急（但有心功能不全病史）：72例（5%）无CHF：770例（49%）BNP界值100 pgmL: 准确性83.4%BNP界值50 pgmL：阴性预测值：96%,N Eng J Med 2002; 347: 161-7,DHF,指不合并有SHF者（primary DHF）占全部心衰的1/3或更多（尤其老年人）年病死率月8%（SDF19%）花费多须针对性治疗？,DHF诊断,欧洲DHF研究组的建议:,有CHF的症状体征左室收缩功能正常或仅轻度异常（LVEF45%）左室舒张，充盈，舒张期扩张，僵硬度不正常（须LVEDIDI或LVEDVI正常，以除外继发于高收缩末期负荷时的异常）,收缩功能正常,LVEF45%LVEDIDI3.2cm.m-2或LVEDVI102ml. m-2,舒张功能异常,LV等容舒张减慢：早期LV充盈减慢：PFR，E/A，S/DLV舒张期可扩张性下降：LVEDP，PCWLV腔或心肌僵硬性增加：b，b,收缩功能不全和舒张功能不全性心衰的鉴别,收缩功能不全和舒张功能不全性心衰的鉴别（续）,收缩功能不全和舒张功能不全性心衰的鉴别（续）,Vasan RS等的建议标准,根据诊断的肯定程度分类DHF 肯定，拟似，可能 Circulation 2000 (101): 2118,肯定的DHF诊断,CHF临床表现，实验室检查（胸片），利尿剂的反应。LV收缩功能正常，LVEF50%（心衰发生72小时内）。LV舒张功能异常，心导管（LVED容量不高压力升高），LV舒张，充盈，可扩张指数异常。如无3.，在排除瓣膜病，肺心病，容量负荷过重和心脏外情况下可作拟似诊断。无心衰时检查LVE