急性疼痛的治疗

急性疼痛的治疗,概述,急性术后疼痛的管理,急诊室和重症监护病房的急性疼痛处理,概 述,01,治疗意义,治疗原则,常用治疗方法,治疗流程,神经病理性疼痛的鉴别,急性疼痛服务中心,患者自控镇痛,一、定义：最近产生并可能持续时间较短的疼痛常见的急性疼痛：手术后疼痛，创伤、烧伤后 疼痛，分娩痛、心绞痛、胆绞痛 肾绞痛等内脏痛骨折痛、牙痛等手术和创伤后疼痛是临床最常见的急性疼痛对机体有益,01,二、急性疼痛的生理影响 1.对呼吸功能的影响 上腹部和胸科手术：肺部感染 呼吸功能 2.对循环系统的影响 疼痛应激 HR、BP 心肌缺血 3. 疼痛 垂体-肾上腺和儿茶酚胺系统 胰高糖素 胰岛素,高血糖、蛋白营养不良,01,4. 疼痛和创伤 三、急性疼痛治疗的意义 急性疼痛的治疗不仅减少患者的痛苦，还可纠正术后高代谢和内分泌异常状况，减少并发症，有利于脏器功能恢复，从而促进机体恢复,受伤部位肌肉痉挛，血管收缩,脏器功能不良，感染，深静脉血栓和肺动脉栓塞,01,急性疼痛治疗的原则 1. 重视对患者的教育和心理指导 2. 加强随访和评估 3. 疼痛治疗宜尽早进行，彻底镇痛,02,4. 提倡平衡镇痛和多模式镇痛互补 平衡镇痛或多模式镇痛就是联合应用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛方法，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果，同时使并发症或副作用降至最低,02,5. 个体化镇痛 6. 了解疼痛治疗的目标 7. 注意区分疼痛的性质：躯体痛、内脏痛、神 经病理性疼痛 8. 规范化疼痛治疗 ：规范的记录、团队工作,02,急性疼痛常用的治疗方法 （一）常用药物及使用方法 1. 扑热息痛 可用于轻、中度疼痛 阿片类药物协同应 中、重度疼痛 不良反应不相重叠 相加或协同止痛作用 偶发的肝肾损害,03,2. 非甾体类消炎药：通过抑制环氧化酶减少前列 腺素等炎症介质的生成而起到镇痛作用口服(单用)对轻中度疼痛有效 肾脏疾病患者相对禁忌 有产生凝血功能障碍的危险,03,(2) 口服增强阿片镇痛效果，减少阿片用量(3) 胃肠外用药治疗中、重度疼痛有效 多作为联合镇痛方案的组成部分使用(4) 直肠疗效与口服相似，但生物利用度不一，以吲哚美辛(消炎痛)最为常用,03,3.曲马多曲马多镇痛作用强，是急慢性疼痛常用的药物(1) 曲马多对阿片类受体的亲和力为吗啡的 1/6000，对胺类受体(2肾上腺素能受体和 5-HT) 也有作用，两种机制协同产生强镇痛作 用，用于中度至重度疼痛(2) 在治疗剂量下，曲马多几无呼吸及心血管副作 用，无平滑肌副作用，无成瘾性，便秘、嗜睡 和镇静作用也低于强阿片类,03,(3)主要的副作用是恶心、呕吐，头晕和头痛。剂量过大可产生惊厥和5-HT综合征(4)曲马多可口服，直肠，静脉或肌肉给药。口服用药原则是小量开始，逐渐加量。通常开始剂量为50mg/次，如无副作用2-3天后增至100mg/次，最大剂量400mg(口服)。静脉注射为防止恶心呕吐副作用，负荷量2-3mg/kg，常在手术结束前半小时给予，维持剂量不超过400-600mg/d,03,4. 强阿片类：主要有吗啡、芬太尼、哌替啶 (1)口服：合适剂量下疗效与胃肠外用药相当 (2)肌注：曾被视为标准的胃肠外给药途径，但注 射会引起疼痛，而且药物的吸收并不可靠。因 此应尽可能避免此种给药方式 (3) 静脉：大型手术后的胃肠外给药，可分次 滴定或持续滴注。剂量不当可引起明显呼吸抑 制,03,(4) 静脉PCA：可以获得良好稳定镇痛效果（5）硬膜外腔或蛛网膜下腔注射：可获得良好的镇 痛效果，但也有呼吸抑制的危险，有时可延迟 发生，因此需要严密监测,03,5、NMDA受体拮抗剂 氯胺酮（ketamine） 美沙芬（dextromethorphan ） 可用于治疗对阿片类不敏感的神经病理性疼痛 和癌痛6、局部麻醉药：布比卡因、罗哌卡因 区域阻滞、切口浸润、硬膜外阻滞(PCA 给药) 主要用于术后镇痛,03,急性疼痛治疗程序,躯体痛,内脏痛,神经病理性疼痛,冷敷对乙酰氨基酚NSAIDs阿片类局麻药,阿片类NSAIDs椎管内局麻药,抗惊厥药三环类抗抑郁药神经阻滞阿片类,患者教育、药物治疗、再诊断和评估、专科会诊、神经阻滞等,疼痛是否缓解？,是否引起难以忍受的副作用？,进入下一步治疗,处理并发症,是否相信疼痛类型的判断？,重新评估,更换治疗手段,否,是,否,是,04,神经病理性疼痛，疼痛特性：1.在没有损伤的区域出现疼痛2.疼痛伴随感觉缺失3.阵发性或自发性疼痛4.痛觉过敏5.异常感觉,05,6.疼痛累加现象7.神经损伤后延迟出现疼痛8.异于伤害性感受器刺激的感觉9.Tinel征，敲击神经瘤可诱发神经支配区域 的放射样电击感10.对阿片类药物治疗效果不佳11.有明确神经损伤病史,05,评分,6个问题,ID Pain：患者自评量表,Portenoy R. Curr Med Res Opin 2006;22:1555-1565,急性疼痛服务中心（APS） 急性疼痛服务是一种以麻醉医师为主体的急性疼痛（尤其是术后疼痛）的治疗服务体系 （一）APS的起源 1.术后病人未得到应有的镇痛治疗 2. 术后PCA镇痛存在管理问题，影响镇痛质量 3. 术后镇痛的并发症未能得到及发现和处理 鉴于上述原因，Ready 等于1988年首次提出并描述了APS的专门机构和模式,06,（二）APS职责： a. 急性疼痛治疗的推广和教育 b. 掌握临床镇痛技术，提供疼痛治疗服务 c. 规范医嘱、操作、疼痛评估方法、各项记录 d. 24小时值班观察和评估进行急性疼痛治疗的患 者，并作记录 e. 疼痛治疗相关的科研工作,06,（三）目前国外流行APS的运转方式（术后镇痛） 1. 手术室内麻醉医生：术毕前通知APS,选择镇痛 方法并开出镇痛医嘱 2. 麻醉恢复室护士：准备药物和设备，登记，标 准化镇痛技术 3. 病房护士：接收手术后病人，监测镇痛情况并 与APS联系 4. APS人员：定期巡视，评估镇痛质量及副作用， 处理相应的问题和并发症,06,（四）APS的现状和前景 目前国内APS仍在起步阶段，有待进一步完善和发展。APS的建立无疑有助于提高急性疼痛治疗水平，值得我们尝试,传统急性疼痛镇痛方法,“医生给我打一支止痛针吧”,医嘱：杜冷丁或曲马多50100mg im,2小时后又诉疼痛难忍，再打一支“止痛针”,过了2小时，病人又叫痛，医生不耐烦地说：“止痛针不能打了！忍着点吧！”病人无痛权利被剥夺，病人在痛苦中度过！,07,病人自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA）定义：镇痛医生设多项指标，电脑限定，病人按需自控,07,阿片类药物,镇痛泵,非甾体类药物,PCA给药途径： 静脉（PCIA） 硬外膜腔（PCEA） 外周神经阻滞（PCNA）皮下（PCSA） PCA设置的主要指标： 负荷量（loading dose,首次用药剂量） PCA剂量（PCA bolus dose） 持续给药（continuous infusion ）或背景剂量 锁定时间（lock time）,07,PCA的优缺点 优点： a.镇痛药使用及时、迅速 b. 基本解决病人对镇痛药需求的个体差异 c. 降低并发症的发生率 d. 有利于生理功能稳定，降低心脏耗氧 e. 有利于病人充分配合治疗，有利于病人 翻身、咳嗽排痰，促进康复 f. 减轻医护人员的工作量,07,缺点： a. 人为的失误造成呼吸抑制，如电脑程 序设置错误、按钮被意外启动等致用 药过量 b. PCA治疗机故障，如按钮失灵、电源 中断、注药泵意外破裂等 c. 单向活瓣性能不佳或安装错误可严重 影响PCA的效果和安全性,07,急性术后疼痛的管理,02,术后镇痛的使用药物,阿片类药物的术后应用,多模式镇痛,疼痛管理计划,一、术后镇痛的必要性手术后约30%75%的病人有明显疼痛,其中49%为中度疼痛、23%为重度疼痛、8%为极重度疼痛Warfield 等，术前有57%病人会因为担心术后疼痛而忧虑，其中42%病人忧虑的迫切程度甚至多于关注术后康复,急性术后疼痛的管理,术后镇痛的意义： a. 消除疼痛和精神紧张 b. 降低围手术期心血管并发症的发生率 c. 使病人敢于深呼吸和咳嗽,降低术后肺不 张和肺部感染的发生率 d. 有利于病人早期下床活动,促进胃肠道功 能恢复 e. 增强病人免疫力、改善睡眠、促进机体 的恢复,二、术后镇痛的基本原则 1. 重视对病人的教育和心理指导 病人积极参与是取得良好镇痛效果的前提 2. 加强合作、协调管理 3. 根据病人的个体需要,定时评估和调整镇 痛方案 4. 应用多模式镇痛或平衡镇痛技术 5. 尽早进行术后镇痛 6. 严密观察病人接受镇痛治疗后的反应,避免各 种并发症的发生,术后镇痛药物：NSAIDS、对乙酰氨基酚阿片类药物、局麻药,01,阿片类药物的使用：1.个体化2.随年龄增加而降低3.防治药物不良反应,02,多模式镇痛 联合应用不同作用机制的镇痛药物,或不同的镇痛方法, 通过多种机制产生镇痛作用,以获得更好的镇痛效果,同时使并发症或副作用降至最低,03,疼痛的规范化处理原则,明确治疗目的 疼痛的诊断和评估 制定治疗计划和目标 采取有效的治疗 药物治疗的基本原则,04,制定治疗计划和目标,规范化治疗的关键是：遵循用药和治疗原则。控制疼痛的标准是：数字评估法的疼痛强度 3 或达到 0 ； 24 小时内突发性疼痛次数 3 次； 24 小时内需要解救药的次数 3 次国外也有学者提出将睡眠时无痛、静止时无痛及活动时无痛作为疼痛控制标准（积极预防不良反应）,04,04,04,视觉模拟评分（VAS）,急诊室及ICU急性疼痛处理,03,急诊室急性疼痛处理,重症监护室急性疼痛处理