老年患者肠外肠内营养支持专家共识ppt课件

2017-04-27,老年患者肠外肠内营养支持专家共识,赵英培,目 录,肠内营养支持(管饲),营养风险筛查与评估,营养支持团队的作用,肠外营养支持,肠内营养支持(口服补充),研究背景,营养并发症的监测与处理,特殊疾病的营养支持,研究背景,中国五城市不同机构老年人MNA-SF评估结果,中国营养学会第十一次全国营养科学大会暨国际DRIs研讨会学术报告及论文摘要汇编（上册）-DRIs新进展：循证营养科学与实践学术,白蛋白、淋巴计数，低蛋白血症伤口愈合延迟，免疫力受损，易感染,营养不良的影响, 住院时间、并发症和死亡率,“All deaths are hateful to mortals,but the most pitiable is to starve to death” - Homer,人类痛恨死亡，但是最可悲的是被饿死,老年患者瘦体组织少、营养储备差，更易衰竭,Option 01营养不良是影响老年患者结局的主要负面因素之一；,Option 02未纠正的营养不良还是导致医疗费用上升的重要原因。,Option 03合理的肠外肠内营养支持改善营养状况降低病死率缩短平均住院日减少医疗经济耗费等。,目的：规范、合理、有效的营养治疗,1.推荐意见：以牛津分类为基础，对照国际证据分级与推荐工作组的分级系统评价标准原则，确立推荐意见的A、B、C、D级分类标准。,3.肠内营养：通过消化道途径为机体提供各种营养素。肠内营养制剂按氨源分为3类：氨基酸型、短肽型、整蛋白型。根据给予肠内营养方式的不同，分为口服和管饲。,5.肠外营养：经静脉途径为无法经消化道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者，提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质等在内的营养素，以期维护器官功能，改善患者结局。所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养。,附：共识相关定义,8.营养风险：因营养因素对患者临床结局（感染有关并发症、住院日等）发生不良影响的风险。,多学科营养支持团队老年病学专家:协助组建、管理营养支持团队的作用;营养(医)师、临床药师、物理康复师和护士：作为团队的主要成员；外科、口腔科、神经科、心理医学科等临床专科医师：管理团队提供技术保障。,营养支持团队的作用,营养风险恶化老年患者临床结局,中华医学会肠外肠内营养学分会老年营养支持学组，2012.,14城市，30家大医院，10184例，65岁住院患者,P值 0.001,证 据,NRS-2002随机、前瞻性队列研究N=5051,Sorensen J, Kondrup J,Prokopowicz J, et al. Clin Nutr. 2008; 27(3):340-349,营养风险并发症发生率增加3倍,有营养风险患者的营养干预现状,蒋朱明等. 我国东、中、西部大城市三甲医院营养不良（不足）、营养风险发生率及营养支持应用状况调查. 中国临床营养杂志，2008,16（6）：335-337.,存在营养风险患者接受营养支持的比例n=5367 (NRS 3分）,Lee等，在401例老年患者应用老年营养风险指数(GNRI)预测28 d病死率，发现由营养支持小组指导的营养支持，患者病死率降低。,Stanislawk等，对比203例老年患者在营养支持小组指导下进行1年家庭营养支持，最终减少了肺炎、呼吸衰竭、贫血、泌尿系感染的发生，并且平均每人医疗耗费从764美元下降到142美元。,Sriram等，发现有营养支持小组后肠外营养使用合理性从71增至83。,证 据,营养支持小组能够增加营养支持处方的正确执行，减少并发症发生，获得经济效应。（B）,推荐意见,老年患者的营养支持应由老年医学专家为主体的营养支持小组完成。（B）,规范营养支持工作流程，包括制定统一的营养支持指南和操作规范；,负责对全院患者的营养会诊；,质量控制营养支持工作，包括对接受营养支持患者进行严格的实验室和临床监测，并及时调整营养支持方案，处理并发症；,开设营养门诊，提供营养咨询和心理咨询；营养随访。,承担营养支持知识的教育和培训；执行家庭营养支持计划；,营养支持小组工作范畴应包括：,（D）,针对住院患者早期采用敏感、特异、易用的营养筛查及评估是开展规范化营养支持的起始依据。营养筛查工作应具备简单、易行、符合成本/效益的特点，其结果用于收集营养不良相关的危险因素，决定是否需要进一步的营养评定及营养干预。,老年患者的营养筛查与评估,营养筛查：是寻找与营养相关问题的指标，以辨别有营养不良危险或已经存在营养不良的老年患者。 -美国营养师协会,营养评估：解释和扩展在营养筛查过程中得到的资料，由营养专业人员分析、评价临床信息，综合判断医疗和营养摄入史、消化吸收能力、体格检查、人体测量和体成分分析、生化指标、临床表现等营养相关问题得出疾病相关的营养诊断。,2010年，Kaiser等分析NRS 2002更适合住院老年患者急性情况，而MNA SF更适合老年的各种状况。,2011年，Skipper认为MNA-SF更有助于老年患者的评估。,2009年，ESPEN推荐MNA-SF适用于各种患者。,2008年，中华医学会肠外肠内营养指南中推荐NRS 2002作为同样也适于老年住院患者的营养风险筛查的工具。,01MNA-SF,证 据,过去3个月内食物摄入与食欲是否减少？ 过去3个月内体重下降情况3. 活动能力4.过去3个月内是否有急性病或重大压力？精神心理问题（痴呆或抑郁）6.BMI (kg/m2)，无法测得时,可用小腿围替代,Rubenstein LZ et al., J Gerontol 2001;56:M366-M372,12-14分：正常营养状况8-11分：有营养不良风险20总能量来自蛋白质)经口营养补充剂，具有临床、营养和功能方面的益处，包括减少并发症和再住院率、提高握力和增加能量及蛋白质的摄入量。而且，几乎不影响正常摄入量。,对已存在或可能发生营养不良或具有营养不良风险的老年患者，在饮食基础上经口营养补充剂,证 据,3.蛋白质含量高的经口营养补充剂，可减少老年患者发生压疮的风险。（A）,1.老年人存在营养不良或营养风险时，在饮食基础上补充经口营养补充剂可改善营养状况，但不影响饮食摄入量。（A）,2.经口营养补充剂可减少髋部骨折和骨科手术老年患者的营养风险和手术后并发症。(A),4.经口营养补充剂改善老年痴呆症患者的营养状况优于营养教育。对早期和中期痴呆的老年患者，可考虑经口营养补充剂，以保证足够的能量和营养素供给，促进体质量增加和防止营养不良的发生和发展。（B）,推荐意见,当老年患者经口进食或肠内营养受限、处于饥饿状态3 d以上或营养摄入不足状态710 d时应及时给予肠外营养支持。严密监测下的肠外营养实施是安全、有效的。,老年患者的肠外营养支持,老年病人肠外营养指征,ESPEN(欧洲肠外肠内营养协会)老年 PN 2009指南：,年龄本质上不应该是不使用PN的原因 老年人饥饿超3天又不能进食或EN、摄入不足超过7-10天时应开始PN 老年人住院PN和家庭PN的指征与年轻人相同,Sobotka L,et al. Clinical Nutrition.2009,28;461-466,TPN可以显著地改善老年营养不良患者的抗感染有效率,有效率百分比(%),治疗后时间（周）,P0.05,P0.01,营养学报, 2003; 第25卷4期; 435-437,TPN可以显著地改善老年营养不良患者的一些营养指标,营养学报, 2003; 第25卷4期; 435-437,A组: TPN组，给一定比例的糖、蛋白质和脂肪乳，以及一些维生素类。开始给总能量60%，1W内逐步增加到80%，2W达到总能量。B组: 常规静脉输注5%-10%葡萄糖或糖盐水,结果： 两组病例治疗4W后, A组血化验指标血色素、蛋白明显高于B组(P0.01),体重、体重指数明显高于B组(P0.01), 而治疗前组没有差异。 组内比较，上述各项指标组明显高于治疗前(P0.01)。组与治疗前有所增加，其中白蛋白、总蛋白和总胆固醇和治疗前比有明显差异(P70岁接受肠外营养的患者，其能量摄入控制104.5125.4 kJ/kgd，10年病死率和发病率低于超过或少于该摄入水平的对照组，每天蛋白摄入量在0.81.2 gkgd者，10年发病率亦较0.8 g/kgd者低。对2066例社区老年人群的研究结果提示，每天蛋白摄入量与维持老年患者机体肌肉含量呈高度相关。高血氨基酸水平能有效刺激老年人肌肉蛋白合成,且这种效应在联合适当的耐力运动后更明显。建议肾功能正常的老年患者的每天蛋白质供给可提高至1215 gkg，并配合进行简单的体力活动。,证 据,-3多不饱和脂肪酸具有独特的抗炎和免疫调节作用，多数学者认为富含-3多不饱和脂肪酸的肠外营养对老年患者的临床预后和康复进程有益。对老年患者进行肠外营养之初应考虑添加必要的维生素和矿物质。,证 据,中心静脉,全合一：处方配伍禁忌或差错；易污染和产生杂质；稳定性差等；,工业化多腔袋,血流感染 医疗费用,周围静脉： 肠外营养时间不足1014d；渗透压不宜超过850mosmL。减少导管相关性感染；,证 据,2.一般建议每天非蛋白能量供给为83.6125.4kj/kg，蛋白质供给为1.01.5g/kg。（B）,1.肠内营养是营养支持治疗的首选。当肠内营养不能满足患者总热量的60%或有肠内营养禁忌和不耐受时，应选用肠外营养。（C）,3.肠外营养处方建议糖脂双能源，脂肪比例可适当增加（不超过非蛋白热卡的50%）,4.药理剂量的鱼油脂肪乳适用于外科手术后患者，可改善临床结局。（A）,推荐意见,6.老年患者肠外营养制剂同成人制剂使用相同：对危重征或有特殊代谢需求的老年患者，建议根据个体化的肠外营养处方配置全合一制剂；对病情稳定特别是实施家庭肠外营养的老年患者，可考虑用工业化多腔袋制剂，减少血流感染风险。（B）,5.危重症患者也应将鱼油脂肪乳作为肠外营养处方的一部分加以考虑。（B）注重微营养素的补充。（B）,7.不超过1周的肠外营养首选外周静脉输注；经外周中心静脉置管（PICC）是较长时间肠外营养输注途径。(C),推荐意见,并发症种类与成人相仿，但发生率相对较高。,肠外肠内营养并发症的监测与处理,PART SIX,06,肠外营养:置管并发症;输注路径并发症;营养代谢并发症等。,肠内营养:机械性;胃肠道;代谢性;感染性和精神心理等。,再喂养综合征,证 据,1.老年患者肠外营养首选外周静脉途径，但营养液渗透压不宜超850mOsm/L，短期应用可减少静脉炎发生。（B）,3.常规监测肝肾功能、血脂、血糖等代谢相关指标。（C）,5.经胃管饲肠内营养最初48h内，应每4h监测胃残余量。（B）管饲时抬高床头3045角有益于降低误吸风险。（A）,2.只有在怀疑发生导管相关血性感染时才进行导管培养。（B）预防性应用抗生素对预防导管相关感染并无益处。（A）,4.输注肠内营养之前，应确认导管位置，使用过程中如疑有移位，应行影像学检查。（B）,6.对于有再喂养综合征风险的老年患者，应常规监测患者电解质及代谢物水平，纠正水电解质紊乱和补充维生素B1。（B）,推荐意见,围术期 慢性阻塞性肺疾病（COPD） 肌肉减少症 阿尔茨海默病（AD）压疮 恶性肿瘤 终末期,特殊疾病的老年患者营养支持,PART SIX,07,1.对于中重度营养不良的老年患者，大手术前应给予710d的营养支持。(A)2.对于无营养风险的老年患者，围术期接受单纯糖电解质输液已经足够。（A）3.无特殊误吸风险和胃排空障碍的老年患者，建议仅需麻醉前2h禁水。（A）4.老年患者管饲肠内营养推荐使用输注泵，以较低的滴速（1020ml/h）开始，可能需要57d才能达到目标喂养量。（C）5.对于有营养支持指征的老年围术期患者，经由肠内途径无法满足能量需要（60%的热量需要）时，可考虑补充肠外营养。（C）6.老年接受腹部手术患者，如果术后需要营养支持，推荐关腹前放置较细的空肠造口管或鼻空肠管，术后早期给予肠内营养。,围手术期,推荐意见,1.COPD患者营养不良发生几率高，需监测其体质量及体质指数变化，应用综合营养评价工具（如微型营养评定）评估其营养状况。（B）2.COPD患者需行骨密度检查，骨量减少或骨质疏松患者，根据个体情况补充钙剂和维生素D。（B）3.稳定期COPD患者应加强营养管理，建议高单不饱和脂肪酸低碳水化合物饮食，根据个体情况给予经口营养补充剂。（C）4.缓解期COPD患者多存在营养风险，建议加强饮食指导，可给予经口营养补充剂。（B）5.接受机械通气的COPD患者，肠内营养为主必要时补充肠外营养，以保证足量的能量和氮供给。脂肪提供总热量的20%40%较为合适。（B）6.体质量下降或食欲下降的COPD患者，在补充足够热量的同时，可给予甲地孕酮。（B）,COPD,推荐意见,肌肉减少症,1.平衡蛋白质和能量的补充作为综合治疗的一部分，可能对于预防和逆转肌肉减少症有效。（A）2.肾功能正常者的老年人总蛋白推荐摄入量为1.01.5gkg-1d-1(B),蛋白质应均匀分配到每餐中。（C）3.高生物学效价的优质蛋白质至少占1/2，补充富含亮氨酸的口服氨基酸营养补充剂有助于促进肌肉蛋白质的合成。（B）4.应将补充维生素D纳入辅助治疗，以减少跌倒和骨折的发生，维生素D补充剂量应至少为7001000IU/d。（A）5.推荐进行抗阻和有氧运动，每周3次，每次2030min。（A）6.短期抗阻运动可促进力量和步速。（A） 有氧运动可有效提高质量生命年。（A）,推荐意见,阿尔茨海默病（AD）,1.AD患者存在营养不足风险，应常规进行营养状况的评估，特别是体质量的监测。（D）2.积极饮食干预与改善生活习惯、补充多种维生素、联合应用抗抑郁药及胆碱酯酶抑制剂可改善早期AD患者的认知功能。(C)3.早期AD患者若发现有营养不良风险，则应行经口补充营养。（B）4.晚期AD无法进食患者，可考虑管饲。有条件者可采用内镜下胃造口。（B）,推荐意见,压疮,1.营养不良是压疮发生的危险